醫(yī)院病歷質(zhì)量考核方案?一、考核目的為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院病歷質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全水平，規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，特制定本考核方案。

二、考核原則1.客觀公正原則：嚴(yán)格按照既定的考核標(biāo)準(zhǔn)和方法進(jìn)行考核，確?？己私Y(jié)果真實(shí)、準(zhǔn)確、客觀。2.全面系統(tǒng)原則：涵蓋病歷書寫的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括病史采集、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療計(jì)劃、病程記錄、醫(yī)囑、護(hù)理記錄、手術(shù)記錄、出院小結(jié)等，全面評(píng)估病歷質(zhì)量。3.持續(xù)改進(jìn)原則：通過考核發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，采取針對(duì)性措施進(jìn)行改進(jìn)，不斷提高病歷質(zhì)量。

三、考核范圍全院臨床科室（包括門診病歷、住院病歷）。

四、考核組織與人員1.成立病歷質(zhì)量考核小組：由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)成員、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、病案室等相關(guān)人員組成。2.考核人員要求：考核人員應(yīng)具備扎實(shí)的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，熟悉病歷書寫規(guī)范和考核標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格遵守考核紀(jì)律，確?？己斯ぷ鞴?、公平。

五、考核內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）住院病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)1.完整性（20分）一般項(xiàng)目：患者基本信息（姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、民族、籍貫、出生地、現(xiàn)住址、入院日期、記錄日期、病史陳述者等）填寫完整、準(zhǔn)確，無缺項(xiàng)、漏項(xiàng)。（5分）病史：現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、過敏史等書寫完整，內(nèi)容詳實(shí)，能反映疾病的發(fā)生、發(fā)展過程。（5分）體格檢查：各系統(tǒng)體格檢查完整，記錄準(zhǔn)確，?？茩z查重點(diǎn)突出。（3分）輔助檢查：按時(shí)間順序記錄各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，檢查申請(qǐng)單與報(bào)告單相符。（3分）診斷：初步診斷和修正診斷書寫規(guī)范，診斷依據(jù)充分，主次分明。（2分）病程記錄：首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后記錄、出院記錄等書寫及時(shí)、完整，符合規(guī)范要求。（2分）2.準(zhǔn)確性（30分）病史采集：病史真實(shí)可靠，癥狀描述準(zhǔn)確，時(shí)間順序清晰，能準(zhǔn)確反映疾病的特點(diǎn)和演變過程。（5分）體格檢查：檢查手法正確，結(jié)果記錄準(zhǔn)確，與病情相符。（5分）輔助檢查：檢查申請(qǐng)合理，結(jié)果分析準(zhǔn)確，能為診斷和治療提供有力依據(jù)。（5分）診斷：診斷準(zhǔn)確，符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，無漏診、誤診。（10分）治療計(jì)劃：治療方案合理，用藥正確，劑量、用法準(zhǔn)確，手術(shù)指征明確，手術(shù)記錄規(guī)范。（5分）3.規(guī)范性（30分）書寫格式：病歷書寫格式符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求，字體工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。（5分）術(shù)語運(yùn)用：醫(yī)學(xué)術(shù)語使用規(guī)范，通用的中文名稱、英文縮寫等準(zhǔn)確無誤。（5分）簽名蓋章：各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士簽名規(guī)范，標(biāo)注清晰，符合規(guī)定。（5分）病程記錄：病程記錄內(nèi)容完整，條理清楚，重點(diǎn)突出，記錄時(shí)間準(zhǔn)確，上級(jí)醫(yī)師查房記錄有分析、有指導(dǎo)意見。（10分）醫(yī)囑：醫(yī)囑書寫規(guī)范，內(nèi)容準(zhǔn)確，字跡清晰，執(zhí)行時(shí)間準(zhǔn)確，有醫(yī)生簽名。（5分）4.及時(shí)性（10分）首次病程記錄：患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。（3分）日常病程記錄：一般患者至少3天記錄一次，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄；急危重癥患者隨時(shí)記錄。（3分）上級(jí)醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師首次查房記錄于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，主任（副主任）醫(yī)師首次查房記錄于患者入院72小時(shí)內(nèi)完成，日常查房記錄及時(shí)。（2分）會(huì)診記錄：會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診記錄。（1分）手術(shù)相關(guān)記錄：術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄等應(yīng)及時(shí)完成，符合規(guī)定時(shí)間要求。（1分）5.內(nèi)涵質(zhì)量（10分）診斷與鑒別診斷：診斷明確，鑒別診斷思路清晰，有依據(jù)。（3分）治療措施：治療方案合理，針對(duì)性強(qiáng)，能體現(xiàn)個(gè)體化治療原則，療效評(píng)估客觀。（3分）病情觀察：對(duì)病情變化觀察細(xì)致，記錄及時(shí)，處理措施得當(dāng)。（2分）醫(yī)患溝通：病歷中體現(xiàn)醫(yī)患溝通內(nèi)容，包括病情告知、治療方案解釋、風(fēng)險(xiǎn)告知等，溝通記錄完整。（2分）

（二）門診病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)1.完整性（15分）一般項(xiàng)目：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、就診日期等填寫完整。（3分）病史：簡(jiǎn)要病史書寫完整，能反映主要癥狀、發(fā)病時(shí)間、診治經(jīng)過等。（5分）體格檢查：重點(diǎn)體格檢查記錄準(zhǔn)確。（3分）診斷：診斷明確，書寫規(guī)范。（2分）處理意見：包括藥物治療、檢查、轉(zhuǎn)診等，書寫清晰。（2分）2.準(zhǔn)確性（30分）病史采集：癥狀描述準(zhǔn)確，能引導(dǎo)正確診斷。（10分）體格檢查：檢查結(jié)果準(zhǔn)確，與診斷相符。（10分）診斷：診斷正確，無漏診、誤診。（10分）3.規(guī)范性（30分）書寫格式：符合門診病歷書寫規(guī)范，字跡工整，表述清晰。（10分）術(shù)語運(yùn)用：醫(yī)學(xué)術(shù)語規(guī)范。（10分）簽名：醫(yī)師簽名規(guī)范。（10分）4.及時(shí)性（15分）就診記錄及時(shí)，能準(zhǔn)確反映就診時(shí)病情。（10分）檢查申請(qǐng)單、處方等書寫及時(shí)。（5分）

六、考核方法1.定期抽查：病歷質(zhì)量考核小組定期對(duì)各臨床科室的住院病歷和門診病歷進(jìn)行隨機(jī)抽查，每月至少抽查[X]份住院病歷和[X]份門診病歷。2.專項(xiàng)檢查：針對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)病種或特定時(shí)間段的病歷進(jìn)行專項(xiàng)檢查，深入分析病歷質(zhì)量情況。3.網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控：利用醫(yī)院信息系統(tǒng)對(duì)病歷書寫的及時(shí)性、完整性等進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)提醒相關(guān)科室和人員。

七、考核評(píng)分1.每份病歷按照上述考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，滿分100分。2.根據(jù)每份病歷的得分情況，計(jì)算該科室被抽查病歷的平均分，作為科室病歷質(zhì)量考核得分。

八、考核結(jié)果應(yīng)用1.與科室績(jī)效掛鉤：將病歷質(zhì)量考核結(jié)果納入科室績(jī)效考核體系，按照一定比例與科室獎(jiǎng)金分配掛鉤，對(duì)病歷質(zhì)量?jī)?yōu)秀的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室進(jìn)行相應(yīng)處罰。2.個(gè)人績(jī)效關(guān)聯(lián)：醫(yī)師個(gè)人病歷質(zhì)量考核結(jié)果與個(gè)人績(jī)效、職稱晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先等掛鉤，連續(xù)多次病歷質(zhì)量不合格的醫(yī)師，限制其職稱晉升，并取消當(dāng)年評(píng)優(yōu)評(píng)先資格。3.反饋與整改：考核結(jié)果及時(shí)反饋給各科室，針對(duì)存在的問題，科室要組織分析原因，制定整改措施，限期整改。病歷質(zhì)量考核小組對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保問題得到有效解決。

九、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)1.定期培訓(xùn)：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等部門定期組織病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷質(zhì)量重要性的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化病歷書寫技能。2.案例分析：定期選取典型的病歷質(zhì)量問題案例進(jìn)行分析討論，通過正反兩方面的實(shí)例，引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員規(guī)范病歷書寫。3.建立激勵(lì)機(jī)制：對(duì)病歷質(zhì)量長(zhǎng)期保持優(yōu)秀的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，激發(fā)全體醫(yī)護(hù)人員提高病歷質(zhì)量的積極性。4.信息化建設(shè)：充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，優(yōu)化病歷書寫流程，設(shè)置必填項(xiàng)、邏輯校驗(yàn)等功能，減少人為錯(cuò)誤，提高病歷書寫的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。

十、附則1.本考核方案由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。2.本考核