性早熟正常青春發(fā)育青春期平均持續(xù)6-7年，分三期?青春前期（起始期）

男12周歲；女10周歲?青春中期（快速增長期）

男14-16歲；女11-13歲?青春后期（減慢生長期）男18-20歲；女16-18歲正常青春發(fā)育青春期從少年到成人的過渡時(shí)期從第二性征出現(xiàn)至性成熟及體格發(fā)育完善的一段時(shí)期正常青春發(fā)育特點(diǎn)●體格和體態(tài)的發(fā)育●生殖器官和性征的發(fā)育、成熟●行為和心理的改變正常青春發(fā)育1、生長突增

男性28cm

女性25cm

最終身高男性較女性高10-13厘米左右2、身體各部位長度生長突增的時(shí)間差

肢體先于軀干下肢先于上肢肢體遠(yuǎn)端先于近端

足-小腿-下肢-手長-上肢-坐高

正常青春發(fā)育

3、體態(tài)發(fā)育雄激素

正氮平衡肩胛帶軟骨細(xì)胞增殖反應(yīng)男性身材較高肩部較寬肌肉發(fā)達(dá)

正常青春發(fā)育

3、體態(tài)發(fā)育雌激素脂肪合成骨盆帶軟骨細(xì)胞增殖反應(yīng)高濃度促進(jìn)骨骺融合女性身材較矮臀部較寬體脂豐滿三、青春發(fā)育的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控正常青春發(fā)育

4、內(nèi)分泌調(diào)控GnRH促性腺激素釋放激素FSH卵泡刺激素LH黃體生成素T睪酮E2

雌二醇P黃體酮Gn促性腺激素性腺激素正常青春發(fā)育5、性征發(fā)育

男睪丸增大——最早征象（12周歲）胡須、喉結(jié)及變聲——青春后期首次遺精大約15周歲左右，是性成熟的標(biāo)志女乳房發(fā)育——最早征象（10周歲）月經(jīng)初潮——青春后期月經(jīng)初潮大約13周歲左右，是性成熟的標(biāo)志，初潮后身高平均增加5-7cm性早熟定義是指男童在9周歲前，女童在8周歲前呈現(xiàn)第二性征10周歲前出現(xiàn)月經(jīng)初潮性早熟●近年來本病的發(fā)病率顯著增高，最常見的小兒內(nèi)分泌疾病之一生長發(fā)育加速趨勢(shì)（營養(yǎng)改善、疾病減少）環(huán)境中類激素污染物增多攝入含激素食物（蜂王漿、花粉、牛初乳等）社會(huì)心理因素●臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示，目前上海地區(qū)兒童性早熟的發(fā)病率為1000/10萬●女：男＝4～5：1性早熟性早熟分類中樞性性早熟外周性性早熟部分性性早熟中樞性性早熟（真性性早熟）下丘腦—垂體—性腺軸提前激活，導(dǎo)致性腺發(fā)育及功能成熟與正常青春發(fā)育成熟完全一致，具有生殖能力內(nèi)涵繼發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)各種器質(zhì)性病變

特發(fā)性性早熟外周性性早熟(部分性或假性性早熟)下丘腦－垂體－性腺軸未啟動(dòng)性激素水平升高，性征提前發(fā)育，無生育能力部分性性早熟單純型乳房早發(fā)育單純型陰毛早發(fā)育單純型早初潮

性早熟的常見病因

真性性早熟假性性早熟部分性性早熟

1.特發(fā)性1.性腺腫瘤1.單純型乳房早發(fā)育

2.CNS病變卵巢囊腫

2.單純型陰毛早現(xiàn)

下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤

顆粒細(xì)胞－卵泡膜細(xì)胞瘤3.單純型早初潮蛛網(wǎng)膜囊腫睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤

顱內(nèi)腫瘤

2.腎上腺疾患

病腦、結(jié)腦

先天/后天性腎上腺皮質(zhì)增生癥

腦外傷

腎上腺皮質(zhì)腫瘤

3.原發(fā)性甲減3.異位產(chǎn)生Gn的腫瘤

畸胎瘤、肝母細(xì)胞瘤4.攝入外源性激素

5.McCune-Albrightsyn.6.家族性高睪酮血癥McCure-Albright綜合征性早熟診斷流程和輔助檢查詢問病史體格檢查（身高、體重、性征發(fā)育、乳腺組織測(cè)量）基礎(chǔ)性激素、促性腺激素測(cè)定，

GnRH激發(fā)試驗(yàn)子宮卵巢B超骨骼發(fā)育指標(biāo)（骨齡、骨密度、骨鈣素）頭顱核磁生理結(jié)構(gòu)生理結(jié)構(gòu)生理結(jié)構(gòu)拍片要求拍片要求注意事項(xiàng)讀片順序：橈骨遠(yuǎn)端-尺骨遠(yuǎn)端-腕骨（頭狀骨-鉤骨-三角骨-月骨-大多角骨-小多角骨)-掌骨-指骨某一張攝片上，可能有發(fā)育程度的差異，應(yīng)以大多數(shù)骨骼發(fā)育水平來評(píng)判嬰幼兒時(shí)期，重點(diǎn)關(guān)注腕骨和其它各骨的骨化中心出現(xiàn)與否；青春期和以后，主要對(duì)比干骺端融合情況，再參照其它各骨發(fā)育情況；介于以上兩者的小兒，重點(diǎn)觀察各骨的形態(tài)和成熟特征足月新生兒6歲女童14歲女童性早熟中樞性性早熟治療治療目標(biāo)改善因骨齡提前而減損的成年身高抑制過早或過快的性發(fā)育防止或緩釋患兒或家長因性早熟所致的相關(guān)的社會(huì)或心理問題但并非所有的ICPP都需要治療性早熟GnRH類似物（GnRHa）當(dāng)前主要的治療選擇常用制劑曲普瑞林(達(dá)菲林)

亮丙瑞林(抑那通)不需治療的指征性成熟進(jìn)程緩慢BA提前，但身高生長速度快HA>BA，預(yù)測(cè)AH不受損慎用的指征開始治療時(shí)骨齡女童>11.5歲，男童>12.5歲遺傳靶身高低于正常參考值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差者應(yīng)考慮其他導(dǎo)致矮身材原因不宜應(yīng)用的指征骨齡女童>12.5歲，男童>13.5歲女童初潮后或男童遺精后1年GnRHa劑量首劑80-100μg/kg，最大量3.75mg其后每4周注射1次，(不超過5周，60-80μg/kg)；體重≥30kg者，曲普瑞林每4周肌注3-3.75mg有初潮者首劑后2周宜強(qiáng)化維持劑量應(yīng)當(dāng)個(gè)體化維持劑量應(yīng)根據(jù)性腺軸功能抑制情況而定(包括性征、性激素水平和骨齡進(jìn)展)，男孩劑量可偏大治療監(jiān)測(cè)和停藥決定每個(gè)月測(cè)量身高以及性征發(fā)育狀況（陰毛進(jìn)展不代表性腺受抑狀況）首劑3-6個(gè)月末復(fù)查GnRH激發(fā)試驗(yàn)，LH峰值在青春前期水平提示劑量合適女孩需定期復(fù)查E2和子宮、卵巢B超男孩需復(fù)查T為改善成年身高的目的療程至少2年，具體療程個(gè)體化GnRHa治療中部分患者生長減速明顯小樣本資料顯示聯(lián)合應(yīng)用重組人生長激素可改善生長速率或成年身高不推薦常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用尤其女孩骨齡＞12歲，男孩骨齡＞14歲減少GnRHa治療劑量并不能使生長改善，反會(huì)有加速骨齡增長的風(fēng)險(xiǎn)GnRHa+GH聯(lián)合治療(干預(yù)減速)指征GV<4cm/年尤其BA女≤12歲，男≤13.5歲GH劑量0.15~0.2IU/kg/d應(yīng)用過程中需密切監(jiān)測(cè)副作用5、維生素D和鈣劑的補(bǔ)充

凡骨礦含量及骨密度低于同年齡兒童的性早熟患兒，應(yīng)同時(shí)給予鈣劑及維生素D治療

器質(zhì)性中樞性早熟處理原則中樞器質(zhì)性病變的CPP患者應(yīng)當(dāng)按照病變性質(zhì)行相應(yīng)病因治療錯(cuò)構(gòu)瘤是發(fā)育異常，如無顱壓增高或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)者，不需手術(shù)，仍按ICPP藥物治療方案治療外周性性早熟處理原則按不同病因分別處理各類腫瘤的手術(shù)治療先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥予以皮質(zhì)醇替代治療單純性乳房早發(fā)育處理原則多呈自限病程，一般不需藥物治療但需強(qiáng)調(diào)定期隨訪，小部分患兒可能轉(zhuǎn)化為中樞性性早熟，尤其在4歲以后起病者護(hù)理控制飲食，避免營養(yǎng)過剩，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)充足睡眠[病因病機(jī)]病因：疾病、過食滋補(bǔ)品、含生長激素合成飼料喂養(yǎng)的禽畜類食物、誤服藥物病位：主要在腎、肝主要病機(jī)：陰陽平衡失調(diào)，陰虛火旺，相火妄動(dòng)，肝郁化火，導(dǎo)致“天癸”早至陰虛火旺腎藏精，主生長發(fā)育與生殖，具有促進(jìn)機(jī)體生長發(fā)育和生殖的生理效應(yīng)。小兒腎常虛，在致病因素作用下，易出現(xiàn)腎之陰陽失衡，常為腎陰不足，不能制陽，相火偏亢則天癸早至，引起生長加速，第二性征甚至月經(jīng)提前出現(xiàn)?；鹦匝咨希释瑫r(shí)表現(xiàn)出煩躁易怒，面紅潮熱，多汗等癥。肝郁化火肝藏血，主疏泄，為調(diào)節(jié)氣機(jī)之主司。若因疾病或精神因素導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，郁而化火，火熱內(nèi)迫，疏泄失調(diào)，導(dǎo)致“天癸”早至，出現(xiàn)性早熟。同時(shí)，因氣機(jī)升降失司，阻遏于胸，則為痛為聚，出現(xiàn)乳房脹痛，胸悶不適；肝經(jīng)郁阻，濕熱熏蒸于上，則臉部出現(xiàn)痤瘡；濕熱下注，則帶下增多、色黃。病因病機(jī)示意圖

腎陰虧虛，陰虛火旺肝氣郁結(jié)，郁而化火陰陽平衡失調(diào)—

天癸早至—性早熟[辨證論治]

1.辨證要點(diǎn)：

辨虛實(shí)

虛

——陰虛火旺：潮熱盜汗，五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

實(shí)

——肝郁化火：心煩易怒，胸悶嘆息，舌紅苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。

治療原則：滋陰降火，疏肝泄火。治療要點(diǎn)

性早熟治療以滋陰降火，疏肝泄火為主要原則，所謂“壯水之主以制陽光”。而肝郁氣滯易化濕化火，應(yīng)配合疏肝解郁，清利濕熱之品，使陰陽平衡，沖任有節(jié)，氣血調(diào)和，疾病可愈。

龍膽草主要用于肝郁化火證，用量因人而異，個(gè)體差異很大，運(yùn)用時(shí)應(yīng)從小劑量開始，否則量過多有克伐胃氣之弊。臨床發(fā)現(xiàn)有些患兒用龍膽草僅3g，性早熟癥狀就見好轉(zhuǎn)，而有的患兒龍膽草加用至12g，才見癥狀緩解。提示龍膽草可能是治療特發(fā)性性早熟的有效藥物之一。6.中藥●按中醫(yī)辨證，患兒均存在不同程度的陰虛火旺證象，且大多十分顯著

怕熱、口渴、面紅升火、煩躁易怒、五心煩熱、盜汗、便秘，舌質(zhì)紅絳或舌邊尖紅所謂“腎陰虛相火旺”，實(shí)質(zhì)上就是指這些調(diào)節(jié)軸提前發(fā)動(dòng)、功能亢進(jìn)

根據(jù)性早熟患兒腎陰虛相火旺的病機(jī)，首先制定了滋腎陰瀉相火的治療原則，并擬訂了相應(yīng)的方藥

鑒于性早熟的患兒需從發(fā)病時(shí)起一直持續(xù)治療到正常青春期的年齡時(shí)為止，故療程長達(dá)數(shù)月甚至數(shù)年，而當(dāng)其到達(dá)正常青春期年齡時(shí)又應(yīng)促使其更好地青春發(fā)育

根據(jù)這一臨床需要，在工作中逐漸形成了一套調(diào)整性早熟患兒青春發(fā)育進(jìn)程的治療方案在起病時(shí)采用滋腎陰瀉相火中藥誘導(dǎo)其緩解，緩解后鞏固并維持療效，到達(dá)正常青春期年齡時(shí)則改用益腎填精中藥，以促使其更好地發(fā)育起病時(shí)采用滋腎陰瀉相火的中藥治療，誘導(dǎo)其緩解。緩解后鞏固并維持療效生地、炙龜板、黃柏、知母等當(dāng)患兒到達(dá)正常青春發(fā)育的年齡時(shí)，則改用益腎填精中藥，以促使其更好地青春發(fā)育熟地、龜板膠、仙靈脾、鹿角膠等還可采用調(diào)整月經(jīng)的中藥，促使下丘腦－垂體－卵巢軸正反饋機(jī)制的成熟，較快地建立起規(guī)則的月經(jīng)周期中藥序貫治療的方案中藥序貫治療方案調(diào)整患兒青春發(fā)育進(jìn)程及改善骨骼發(fā)育的作用

研究結(jié)果顯示，滋陰瀉火中藥能使患兒下丘腦－垂體－卵巢軸功能亢進(jìn)的程度顯著好轉(zhuǎn)，子宮卵巢明顯回縮，第二性怔顯著消退同時(shí)可明顯抑制其成骨細(xì)胞過度亢進(jìn)的功能活動(dòng)，減慢骨骼生長，延緩骨骼成熟，從而可防止骨骺過早融合并改善最終身高

療程

緩慢變化型真性性早熟患兒，女孩一般應(yīng)維持治療到10周歲左右，停藥過早往往容易出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)

快速進(jìn)展型真性性早熟，尤其是月經(jīng)初潮已來的患兒，一般應(yīng)維持治療到12周歲左右過早停藥往往很快病情加劇，而且由于骨骼生長加速得不到較好的控制，更加喪失了長高的機(jī)會(huì)男性患兒一般治療到12周歲停藥3、藥物治療的療程

單純?nèi)榉吭绨l(fā)育者，一般在中藥治療病情緩解后，鞏固半年左右，可酌情停藥如果未到青春發(fā)育年齡，再度出現(xiàn)乳房增大，可再給予治療證治分類陰虛火旺

證候

女孩乳房發(fā)育及月經(jīng)提前來潮；男孩生殖器增大，有陰莖勃起。伴顴紅潮熱，盜汗，頭暈，五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

辨證

本證是臨床最為常見的證候，系小兒腎陰腎陽失衡，腎陰不足，相火亢盛所致，屬腎對(duì)生殖機(jī)能調(diào)節(jié)障礙的一種表現(xiàn)。臨床以第二性征提前出現(xiàn)，兼陰虛火旺證為辨證依據(jù)。

女孩乳房發(fā)育及月經(jīng)提前來潮；男孩生殖器增大，有陰莖勃起——腎藏精，主生長發(fā)育與生殖，腎陰不足，陰不制陽，相火偏亢顴紅潮熱，盜汗，頭暈，五心煩熱——腎陰不足，虛火炎上，灼傷陰精舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)——陰虛火旺之象

治法

滋補(bǔ)腎陰，清瀉相火。

主方

知柏地黃丸加減。

常用藥知母、生地、玄參、龜版、山藥滋腎陰，降相火；黃柏、龍膽草、牡丹皮清熱瀉火；澤瀉、茯苓健脾以滋腎。方中龍膽草應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量，以免過量引起克伐胃氣之弊。

加減

陰道分泌物多者加椿根白皮、芡實(shí)；陰道出血者加旱蓮草、仙鶴草；五心煩熱者加竹葉、蓮子心；潮熱盜汗者加地骨皮、白薇、五味子。肝郁化火

證候

女孩乳房及外生殖器發(fā)育，月經(jīng)來潮，男孩陰莖及睪丸增大，聲音變低沉，面部座瘡，有陰莖勃起和射精。伴胸悶不舒或乳房脹痛，心煩易怒，噯氣嘆息，舌紅苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。

辨證

證屬肝經(jīng)郁滯，日久化火，致天癸早至，第二性征提前出現(xiàn)。足厥陰肝經(jīng)循陰部，抵少腹，布脅肋。胸悶不舒，噯氣嘆息，急躁易怒，是肝經(jīng)郁滯之征。女孩乳房及外生殖器發(fā)育，月經(jīng)來潮，男孩陰莖及睪丸增大，聲音變低沉——乳房、陰部皆為足厥陰肝經(jīng)所絡(luò)，肝經(jīng)濕熱蘊(yùn)結(jié)，郁而化火，第二性征提前出現(xiàn)女孩陰道分泌物增多，色黃白，味穢，男孩有陰莖勃起和射精——濕熱蘊(yùn)結(jié)，下注于陰部面部座瘡——濕熱內(nèi)蘊(yùn)，熏蒸于面胸悶不舒或乳房脹痛，心煩易怒，噯氣嘆息——肝郁氣滯，情志郁結(jié)，為痛為聚舌紅苔黃，脈弦細(xì)數(shù)——肝郁化火之象

治法

疏肝解郁，清心瀉火。

主方

丹梔逍遙散加減。

常用藥

柴胡、枳殼疏肝解郁；牡丹皮、梔子清血中之伏火；龍膽草、夏枯草瀉肝經(jīng)之實(shí)火，并可清下焦?jié)駸幔簧?、?dāng)歸、白芍養(yǎng)陰和血，以制肝火，祛邪而不傷正；甘草調(diào)和諸藥。

加減

乳房脹痛者加香附、郁金、瓜蔞皮；