麻醉科常用操作技術(shù)

第一節(jié)術(shù)前訪視病人注意事項(xiàng)

1.麻醉醫(yī)師見(jiàn)手術(shù)告知單后均應(yīng)于術(shù)前一口訪視病人,接到會(huì)診單的特殊病人及時(shí)會(huì)診以

便做好術(shù)前準(zhǔn)備.

2.術(shù)前訪視內(nèi)容包括.

(1.全面理解病人健康狀況，心肺功能.X光檢查(MRI,CT)和多種試驗(yàn)室檢成果.

(2.特殊病人術(shù)前準(zhǔn)備與否充足.

(3.手術(shù)部位及麻醉措施.

(4.進(jìn)行必要日勺體格檢查.

(5)根據(jù)麻醉措施進(jìn)行特殊檢查.如椎管內(nèi)阻滯麻醉檢查脊柱，全身麻醉注意有無(wú)假牙，氣

管內(nèi)插管門齒與否完整，頸部長(zhǎng)度和活動(dòng)度.其他尚有動(dòng)靜脈穿刺的難易，腫瘤對(duì)呼吸循環(huán)的

影

響等.

3.理解病人的精神狀態(tài)和對(duì)麻醉的規(guī)定，部位麻醉必須耐心解釋，消除病人恐驚.

4.根據(jù)病人病史和檢查成果，決定麻醉措施.

5.術(shù)前準(zhǔn)備麻醉所需用品和麻醉機(jī).

6.麻醉前準(zhǔn)備不完善，應(yīng)有的檢查尚未進(jìn)行或需要復(fù)查，以及麻醉有困難或危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)于手

術(shù)前一日向病房提此共同協(xié)商處理，必要時(shí)向上級(jí)部門匯報(bào).

（任永功）

第二節(jié)麻醉記錄單記錄措施

1.麻醉記錄單包括術(shù)前檢坨術(shù)中記錄和術(shù)后隨訪三項(xiàng)內(nèi)容，均應(yīng)按規(guī)定期間完畢記錄（術(shù)

前檢查，術(shù)中記錄每5?10分鐘記錄一次，術(shù)后隨訪術(shù)畢后3天完畢）.

2.記錄應(yīng)按表中所列項(xiàng)目逐次填寫，如病人姓名，性別，年齡，床號(hào)，住院號(hào)等，力爭(zhēng)精確，

文字簡(jiǎn)要扼要，記錄客觀詳盡，字體工整潔凈.

3.術(shù)中急救病人時(shí)，急救措施，所用藥物應(yīng)詳細(xì)記錄.

4.麻醉小結(jié)應(yīng)于術(shù)畢完畢，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí).其內(nèi)容包括:麻醉分析，循環(huán)與呼吸功能

的變化，存在口勺問(wèn)題及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等.

5.麻醉記錄單一式兩份（兩聯(lián)復(fù)寫），一頁(yè)留在麻醉科存檔,一頁(yè)寄存于病人病歷保留.

6.術(shù)后隨訪內(nèi)容:有無(wú)麻醉并發(fā)癥，治療通過(guò)和療效，全麻完全清醒時(shí)間，椎管內(nèi)阻滯，神

經(jīng)從阻滯開(kāi)始出現(xiàn)疼痛時(shí)訶.術(shù)后如有異常體現(xiàn)，記錄處理措施.

7.麻醉記錄的詳細(xì)填寫措施可參照《現(xiàn)代麻醉學(xué)》有關(guān)章節(jié).

（任永功）

第三節(jié)麻醉前注意事項(xiàng)

1.手術(shù)當(dāng)日麻醉前必須檢查氯氣，笑氣（氧化亞氮），吸引器，并對(duì)的接通氣源.

2.全身麻醉前應(yīng)檢查麻醉機(jī)與否運(yùn)轉(zhuǎn)正常，麻醉用品齊備.

3.基礎(chǔ)麻醉,靜脈全身麻醉必備氣管內(nèi)插管急救器具.

4.椎管內(nèi)阻滯麻醉所用麻醉包，使用前檢查消毒口期.

5.病人進(jìn)入手術(shù)室后首先開(kāi)放靜脈，保證輸液通路（小兒小合作者可在基礎(chǔ)麻醉下行靜脈穿

刺）.

6.監(jiān)測(cè)血壓，脈搏（有條件者應(yīng)監(jiān)測(cè)心電圖，血氧飽和度）后再行麻醉操作.

第七十六章麻醉科常用操作技術(shù)1153

7.嚴(yán)格無(wú)菌操作,麻醉前施秫醉者應(yīng)洗凈雙手，防止交叉感染.

8.氣管內(nèi)插管或多種穿刺兩次以上均未成功者，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師接手操作，若仍遇困難者應(yīng)請(qǐng)

示主任協(xié)助和指導(dǎo)處理.

9.凡經(jīng)術(shù)前討論的疑難重危病人,應(yīng)按集體討論意見(jiàn)方案實(shí)行麻醉.

10.凡估計(jì)麻醉后也許出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙（心跳驟停）者，應(yīng)等重要手術(shù)醫(yī)師，手術(shù)室巡

回護(hù)士到齊后方可開(kāi)始實(shí)行麻醉，以便?旦出現(xiàn)意外能即時(shí)急救病人.

（任水功）

第四節(jié)基礎(chǔ)麻醉

基礎(chǔ)麻醉的目口勺重要是消除病人口勺精神緊張，為其他麻醉措施發(fā)明條件.基礎(chǔ)麻醉自身無(wú)鎮(zhèn)

痛功能，必須配合其他麻醉措施才能施行手術(shù).

【適應(yīng)證】

1.小兒多種短小手術(shù)，體表手術(shù)，如切開(kāi)引流，骨折復(fù)位，拆線，外傷縫合,包皮環(huán)切手術(shù)

等.

2.協(xié)助小兒實(shí)行多種診斷性檢查:如CT檢查及X線造影等.

3.小兒多種部位麻醉及全身麻醉前的輔助麻醉.

［常用基礎(chǔ)麻醉措施】

1.氯胺酮基礎(chǔ)麻醉.一般按4?6mg/kg體重肌肉注射，注射后3?5分鐘入睡，維持30分鐘左

右,這是目前臨床上應(yīng)用最多的J措施.遇已開(kāi)放靜脈者，則改用靜脈注射,氯胺酮?jiǎng)┝繛??

2mg/kg

體重，維持15分鐘左右.對(duì)于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者，可加用安定或Y-OH輔助麻醉.

2.硫噴妥鈉肌肉注射基礎(chǔ)麻醉.重要用于3個(gè)月至6歲以內(nèi)艮I小兒.一般用2.5%硫噴妥鈉

溶液按15?20mg/kg體重肌肉注射,體弱或3至12個(gè)月嬰兒，劑量宜減至10?I5mg/kg體重,

次總量不能超過(guò)0.5g.用藥后一般于5分鐘左右入睡，維持45?60分鐘.假如注藥20分鐘后

仍

不入睡，可再追加半量.此法由于效果不及氯胺酮，故目前臨床上已很少采用.

［注意事項(xiàng)】

1.術(shù)前常規(guī)禁食，禁飲6小時(shí)以上.

2.術(shù)前30分鐘肌肉注射阿托品或東葭若堿以減少呼吸道分泌物.

3.準(zhǔn)備好急救用品:包括吸引器，氧氣，面罩以及氣管插管用品等.

4.親密觀測(cè)呼吸，血壓及心率變化,有條件時(shí)用脈搏血氧飽和度儀持續(xù)監(jiān)測(cè).

5.遇顱內(nèi)壓增高，眼內(nèi)壓增高以及痛癇病人禁用氯胺酮.

6.凡術(shù)前已經(jīng)有呼吸道部分梗阻，哮喘發(fā)作史以及3個(gè)月如下嬰兒禁用硫噴妥鈉.

7.硫噴妥鈉肌肉注射的部位應(yīng)選擇臀部外上方I內(nèi)肌肉深層,禁忌注入皮下，更不能注于坐骨

神經(jīng)部位.

（李少君）

第五節(jié)靜脈全身麻醉

【分類】

將全麻藥注入靜脈，經(jīng)血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉的措施稱為靜脈全身麻

醉.根據(jù)用藥種類不一樣,可分為單一藥物麻醉，措施簡(jiǎn)易，但總用藥量有限制;復(fù)合麻醉系采用

2種以上的靜脈麻醉藥（包括催眠藥，鎮(zhèn)痛藥和肌松藥），充足發(fā)揮每?種藥物日勺長(zhǎng)處，互補(bǔ)缺陷,

用較小劑量到達(dá)鎮(zhèn)痛記憶消失和肌肉松弛的目的，亦稱“平衡麻醉“或“全憑靜脈麻醉”.如同步

輔以吸入麻醉，則稱為“靜吸復(fù)合全麻”.

第七十六章麻醉科常用操作技術(shù)1154

［基本原則】

1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，根據(jù)手術(shù)需要選擇麻醉藥及麻醉措施.

2.多種麻醉藥復(fù)合使用時(shí),注意藥物之間的互相作用，有機(jī)配伍，使正作用相加，副作用互

相減弱或抵消.

3.應(yīng)以滿足鎮(zhèn)痛，睡眠和肌松為目H勺合理選配藥物.

4.恰當(dāng)掌握用藥量,防止多次或持續(xù)用藥致積蓄中毒.

5.靜脈全麻期間應(yīng)保持呼吸道暢通，除短小手術(shù)外，應(yīng)在氣管內(nèi)插管下進(jìn)行.掌握麻醉深度,

嚴(yán)密觀測(cè)呼吸和循環(huán)狀況.

6.必須常規(guī)備好麻醉機(jī)，氧氣，負(fù)壓吸引及氣管插管器械并檢查無(wú)誤后方可實(shí)行麻醉.

7.麻醉前常規(guī)使用顛茄類藥物及鎮(zhèn)靜劑.

【硫噴妥鈉靜脈麻醉】

1.適應(yīng)證.

(1)四肢及軀干無(wú)需肌松的短小手術(shù)；

(2)全身麻醉日勺誘導(dǎo)或行小兒基礎(chǔ)麻醉；

(3)輔助麻醉劑；

(4.抗驚厥及治療局麻藥中毒.

2.禁忌證.

(1)急，慢性呼吸道梗阻;

(2)難以保持呼吸道暢通(包括潛在呼吸道梗阻原因);

(3)支氣管哮喘和對(duì)硫噴妥鈉過(guò)敏患者；

(4)嚴(yán)重低血壓休克；

(5)嚴(yán)里心功能小全或川坐功能小全；

(6.上消化道梗阻,大出血或飽胃屬相對(duì)禁忌.

3.注意事項(xiàng).

(1)用注射用水或生理鹽水將硫噴妥鈉稀釋成2.5%溶液(小兒可用1%?2%溶液)；

(2)小兒基礎(chǔ)麻醉:一般多合用于半歲?6歲小兒，稀釋2%或2.5%溶液，按15?20mg/kg

體重計(jì)算，作深部肌肉注射,注射后3?5min內(nèi)入睡，約可維持30?45min.第二次追加量為首

次量的1/3?1/2.

⑶靜注硫噴妥鈉速度不可過(guò)快(開(kāi)始5ml可稍快)，誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)注意呼吸和循環(huán)H勺變化.全麻

誘導(dǎo)一般不超過(guò)0.5g,最多不適宜超過(guò)0.75g,總量不超過(guò)1.0g.

(4.麻醉中應(yīng)保持呼吸道暢通，并警惕呼吸克制和也許發(fā)生的返流誤吸，喉痙攣.

(5)靜脈注射時(shí)不可漏出血管外,必要時(shí)立即用().5%?1.0%普魯卡因局部封閉注射,以到這

稀釋止痛，防止壞死的目的.

［氯胺酮麻醉】

1.適應(yīng)證.

(1)短小手術(shù)，體表手術(shù)，某些造影，診斷性檢查，心血管造影等;

(2)某些小兒手術(shù)；

(3)用于燒傷清創(chuàng)換藥；

(4)用作復(fù)合麻醉；

(5)單獨(dú)應(yīng)用分離麻醉，亦可作為局麻或多種阻滯麻醉的輔助用藥;

(6.配川琥珀膽堿可行誘導(dǎo)插管,合用于休克或低血壓病人.

2.禁忌證.

(1)嚴(yán)重高血壓(160/100mmHg以上)或有腦血管意外病史者；

第七十六章麻醉科常用操作技術(shù)1155

(2)心功能不全及積極脈瘤；

(3)顱內(nèi)高壓；

(4)對(duì)眼內(nèi)壓增高或內(nèi)眼手術(shù)均不適宜采用；

(5)精神分裂癥及癲癇病人；

(6.甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)及腎上腺嗜餡細(xì)胞瘤患者不適宜使用.

3.使用方法.

(1)用藥原則：

1.氯胺酮肌注為4?5mg/kg,l?5分鐘起作用濰持15?30分鐘.

2)氯胺酮1?2mg/kg靜注,15秒起作用,30秒神志消失，維持5?15分鐘，追加量為

初次量1/2?全量，可反復(fù)2?3次，總量最佳不超過(guò)6mg/kg.

3)0.1%氯胺酮靜滴可維持麻醉，時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)宜復(fù)合用藥，如安定,丫-羥基丁酸鈉

等.(2.可克制呼吸，與注藥速度亦可有關(guān)，尤以復(fù)合用藥時(shí).使用時(shí)必須有人工呼吸,吸氧和

吸引的準(zhǔn)備.

(3)氯胺酮用藥后肌張力增長(zhǎng)，下頜關(guān)節(jié)不松，咽喉反射存在,分泌物較多時(shí)可引起上呼吸

道梗阻.

(4.氯胺酮不克制內(nèi)臟牽拉反應(yīng).

(5)少數(shù)失血過(guò)多日勺患者,使用氯胺酮后不僅血壓不升，反有也許使心收縮力減少，血壓下

降.(6.對(duì)術(shù)后澹妄的病人，可給安定,氟哌咤等鎮(zhèn)靜劑對(duì)癥處理.

(7.個(gè)別嗜酒患者耐量可增大，用量過(guò)多可引起驚厥，可用毒扁豆堿類藥逆轉(zhuǎn).

(8.初次注藥后，心血管反應(yīng)較明顯;多次靜脈推注用藥后可出現(xiàn)耐藥性.

4.注意事項(xiàng):術(shù)前予以顛茄類藥物與鎮(zhèn)靜劑.

[Y-羥「酸鈉靜脈麻醉】

1.適應(yīng)證.

(1)麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持，對(duì)呼吸，循環(huán)，肝腎功能受損，全身狀況差和心動(dòng)過(guò)速者尤為可

取;(2)輔助麻醉:作為輔助藥川于靜脈普魯卡因復(fù)合全麻，神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉，氯胺酮復(fù)合

麻醉等;

(3.基礎(chǔ)麻醉:與冬眠合劑或氯胺酮復(fù)合，用作小兒基礎(chǔ)麻整和復(fù)合麻醉.

2.禁忌證.

(1)嚴(yán)里高血壓；

(2)嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯或左束支傳導(dǎo)阻滯；

(3)心動(dòng)過(guò)緩；

⑷癲癇和驚厥史；

(5.低血鉀者慎用.

3.劑量和使用方法.

⑴成人用量50?80mg/kg,小兒80?100mg/kg靜注，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者每隔17.5小時(shí)追加

初次用量的1/3?1/2.

(2.靜注速度以每分鐘1.0g為宜，注射速度過(guò)快或劑量過(guò)大，可出現(xiàn)椎體外系癥狀.

(3)用藥后下頜松馳，舌根后墜，可致上呼吸道梗阻，有時(shí)可發(fā)生呼吸克制.呼吸變慢，潮

氣增人，心跳變慢，應(yīng)注意呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè).

4.注意事項(xiàng):使用前用足策何托品，可減少唾液分泌和減輕心動(dòng)過(guò)緩等副作用.

第七十六章麻醉科常用操作技術(shù)1156

［神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻酹】

1.適應(yīng)證.

(1)腹腔內(nèi)手術(shù)需要全麻者；

(2)胸內(nèi)和心血管手術(shù);

(3)老年人手術(shù)需要全麻者；

(4)顱腦內(nèi)，五官科手術(shù)病人需術(shù)中回答問(wèn)話者；

(5)嚴(yán)重?zé)齻那鍎?chuàng)，切痂西皮手術(shù)；

(6)心臟電轉(zhuǎn)復(fù)及內(nèi)窺鏡檢查；

(7.局麻，神經(jīng)阻滯和硬膜外阻滯時(shí)輔助用藥.

2.禁忌證.

(1)嬰幼兒，新生兒對(duì)芬太尼異常敏感，不適宜采用；

(2)震顫麻痹(帕金森氏癥)患者,氟哌咤易引起錐體外系興奮使病情加重；

⑶有癲癇史者慎用；

(4.嚴(yán)重呼吸功能不全和支氣管哮喘病人.

3.注意事項(xiàng).

(1)芬太尼呼吸克制明顯，較大手術(shù)需氣管插管，行輔助或控制呼吸，術(shù)畢呼吸克制常需用

拮抗藥，術(shù)后需警惕”二次呼吸克制呻勺發(fā)生；

(2)防止發(fā)生體位性低血壓;

(3)芬太尼肌僵直發(fā)生率較高，需用肌松藥才能改善;

(4)神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛合劑配方:氟哌咤與芬太尼按50:1混合,稱輒-芬合劑(Innovar),一-單

元內(nèi)含氟哌咤5mg,芬太尼0.1mg.

L乙咪能靜脈麻醉1

乙咪酯屬?gòu)?qiáng)效催眠藥，起效快,時(shí)效短，清醒迅速,完全.

1.適應(yīng)證.

(1)全麻誘導(dǎo):對(duì)心血管影響很小，心肌耗氧減少,能保持冠狀循環(huán)穩(wěn)定，常用于心，血管

手術(shù)誘導(dǎo)，藥效比硫噴妥鈉約強(qiáng)】2倍.

(2.門診小手術(shù):如人工流產(chǎn)，扁桃體摘除，切開(kāi)引流等.

(3)特殊檢查和治療:如內(nèi)觀鏡；

(4.全麻維持:靜滴乙咪酯復(fù)合鎮(zhèn)痛劑.

2.使用方法與劑量.

(1)單次靜注0.1?0.4mg/kg(常用0.3mg/kg),速度30?60秒注完，維持8?13分鐘，可重

H用藥2?3次，幾乎無(wú)枳累作用.

(2)靜脈滴注:用0.1%乙咪酯(先用純酒精溶解，再用5%葡萄糖稀釋人起始速度l(X)Ug/

分鐘，減至10Ug/分鐘維持，酌情增減，常輔用芬太尼鎮(zhèn)痛.

3.并發(fā)癥.

(1)出現(xiàn)肌肉震顫，可用安定,氟哌噬，芬太尼或東苴若堿防止;

(2)不適宜選用手背等小靜脈注射,否則局部疼痛發(fā)生率較高；

(3.劑量大時(shí)可發(fā)生呼吸克制.

【異內(nèi)酚靜脈麻醉1

是一種迅速，短效，清醒迅速,完全歐I新型靜脈全麻藥.

1.適應(yīng)證.

(1)門診小手術(shù);

(2)麻醉誘導(dǎo)和維持，麻醉作用與硫噴妥鈉相似，效果略強(qiáng)；

第七十六章麻醉科常用操作技術(shù)1157

⑶椎管內(nèi)麻醉輔助用藥；

(4)特殊檢查和治療；

(5)ICU病人鎮(zhèn)靜；

(6.哮喘病人麻醉.

2.使用方法與劑量.

(1)單次靜注：1.5?2mg/kg緩慢靜注(30?45秒),1分鐘后眼瞼反射消失,4?5分鐘恢好,

清醒迅速，完全，無(wú)興奮作用；

(2.靜脈滴注:可按50Pg/kg/分鐘速度靜滴維持麻醉，酌情增減.

3.注意事項(xiàng).

(1)本藥無(wú)明顯鎮(zhèn)痛作用，常與笑氣,芬太尼等復(fù)合用藥；

(2)對(duì)呼吸，循環(huán)有一定日勺克制作用；

⑶可出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)；

(4.注射部位疼痛.

(黃小朋)

第六節(jié)靜脈普魯卡因復(fù)合麻醉

運(yùn)用1%普魯卡因，通過(guò)與神經(jīng)安定藥，非巴比妥類靜脈全麻藥，鎮(zhèn)痛藥和(或)肌肉松弛

藥復(fù)合，采用靜脈點(diǎn)滴方式用藥，即為靜脈普魯卡因復(fù)合麻醉.

(適應(yīng)證］

本法合用范圍廣，頭頸，脊柱，四肢等全身表淺性手術(shù)均可采用;與肌松藥復(fù)合亦合用于胸,

腹腔等需要肌肉松弛和行控制呼吸IJ勺大手術(shù).

［禁忌證］

1.普魯卡因過(guò)敏.

2.嚴(yán)重心功能不全和嚴(yán)重動(dòng)脈硬化.

3.休克.

4.惡液質(zhì).

5.嬰幼兒.

6.顱內(nèi)壓過(guò)高或腎衰需限制輸液量者.

7.重癥肌無(wú)力病人慎用.

【麻醉體征】

靜脈普魯卡因復(fù)合麻醉的分期

呼吸血壓脈搏末稍

循環(huán)

眼瞼

張力

眼壓

眼球

位置

瞳孔

人小

肌張力肢體

活動(dòng)

淺麻醉

期

淺快升高迅速疼痛時(shí)皮

膚蒼白，

濕涼

增長(zhǎng)正常

不固

定

正常痛

時(shí)散大

手指屈曲

有張力

明顯

中麻醉

期（外科

麻醉

期）

平穩(wěn)穩(wěn)定心率正

常脈強(qiáng)

有力

良好皮膚

紅潤(rùn)

稍減弱稍減少

固定不大手指稍屈

曲但無(wú)力手指

微動(dòng)

深麻醉

期

克制血壓

下降，

脈壓

縮小

細(xì)弱先

快后慢

遲滯紫結(jié)松馳中

毒時(shí)抽

搐

明顯減少

固定敢大肌松馳，

手平伸，

中毒時(shí)肌

張力亢進(jìn)

對(duì)刺

激無(wú)

反應(yīng)

第七十六章麻醉科常用操作技術(shù)1158

［劑量和使用方法】

1.術(shù)前藥:常規(guī)應(yīng)用抗膽堿藥和鎮(zhèn)靜藥.

2.誘導(dǎo):麻醉誘導(dǎo)應(yīng)常規(guī)用毓苯妥鈉或其他非巴比妥類靜脈麻醉藥，再輔以肌松藥施行氣管

插管；

3.維持:在麻醉誘導(dǎo)后可開(kāi)始靜脈滴注1%普魯卡因復(fù)合液;其復(fù)合液H勺成分可根據(jù)病人狀

況和手術(shù)狀況有不一樣復(fù)合，如:可與0.1%司可林或0.1%氯胺酮復(fù)合，也可分次靜注冬眠合齊（

氟芬合劑,氯胺酮，羥丁酸鈉，安定，度冷丁，芬太尼,異丙酚，非去極化肌松藥或與吸入麻醉

復(fù)合.靜脈滴注普魯卡因的初速為60?100滴/min,進(jìn)入外科麻醉期后需及時(shí)逐漸減慢滴速至

20?

40滴/min維持之.

［注意事項(xiàng)】

1.必須在足夠的基礎(chǔ)麻醉下靜滴普魯卡因，嚴(yán)禁在清醒狀態(tài)下用藥.

2.維持麻醉中應(yīng)常常保持病人有淺麻醉征象存在而又不阻礙手術(shù)進(jìn)行為原則，假如病人對(duì)手

術(shù)刺激已無(wú)反應(yīng)時(shí)，應(yīng)認(rèn)為麻醉過(guò)深，需深入減慢滴速；

3.維持麻醉中普魯卡因U勺滴速，一般只能逐漸減慢而不能隨意增快，更忌驟快驟慢的頻繁調(diào)

整.若遇麻醉減淺，應(yīng)予以其他靜脈麻醉藥，肌松藥或吸入麻醉藥,禁忌企圖以單純?cè)隹斓嗡賮?lái)

加深麻醉；

4.必須一直保持滿意H勺呼吸互換量及氧供，防止缺氧和二氧化碳蓄積.

5.麻藥過(guò)量時(shí)血壓下降，脈搏細(xì)弱，脈壓縮小，心動(dòng)過(guò)緩，應(yīng)立即停藥，嚴(yán)重時(shí)可用麻黃素

和阿托品加以糾正.若出現(xiàn)驚厥，應(yīng)立即吸氧并靜注硫噴妥鈉等其他抗驚厥藥或肌松藥進(jìn)行控

制，

待血壓，脈搏恢復(fù)至正常范圍后可繼續(xù)麻醉至術(shù)終,但滴速需減慢，亦可改換成其他全麻措施

完

成手術(shù).

（張中軍）

第七節(jié)吸入全身麻醉

［吸入麻醉藥】

常用吸入麻醉藥H勺理化性質(zhì)

分子量沸點(diǎn)C蒸氣壓20CKPa燃爆性

血?dú)釳AC

氟烷197.450.2241mmHg——2.30.77

安氟醛184.556.5175mmHg——1.911.68

異氟酷184.548.5240mmHg——1.41.15

笑氣44-8839000mmHg0.46105

七氟醒20058.5157mmHg——0.631.71

地氟酰16823.5670mmHg——0.427.25

1.氟烷（Fluothane,Halothane.

（1）藥理作用：

1）循環(huán)系統(tǒng):血壓隨麻醉加深而下降，其程度與吸入氟烷濃度有關(guān).氟烷有明顯擴(kuò)血管

作用，且能直接克制心肌和阻滯交感神經(jīng)節(jié).麻醉稍深，血后便下降和心動(dòng)過(guò)緩.

2）呼吸系統(tǒng):對(duì)呼吸道無(wú)刺激;筑烷對(duì)呼吸中樞的克制作用較強(qiáng)，隨麻醉加深，通氣量

逐漸減少.

3）中樞神經(jīng)系統(tǒng):擴(kuò)張腦血管，使顱內(nèi)壓升高.

4）肌松作用:氟烷無(wú)明顯的肌松作用,但可增強(qiáng)非去極化類肌松藥效果.

第七十六章麻醉科常用操作技術(shù)1159

5）肝腎功能:氟烷的代謝產(chǎn)物對(duì)肝臟有損害，對(duì)腎臟影響輕微.

（2）適應(yīng)證：

1）小兒全麻誘導(dǎo)；

2）哮喘，慢性支氣管炎及濕肺病

3）控制性降壓；

4）全麻支持.

（3）禁忌證：

1）心功能不全，休克及中毒性心肌損害病人；

2）急慢性肝臟疾病;

3）剖腹產(chǎn);

4）與腎上腺素同步使用.

（4）優(yōu)缺陷:

1）長(zhǎng)處:

①無(wú)燃爆性;

②麻醉效能強(qiáng)，誘導(dǎo)，清醒迅速；

③對(duì)氣道無(wú)刺激，術(shù)后肺剖并發(fā)癥少；

④有擴(kuò)張支氣管作用；

⑤血壓不升高；

.術(shù)后惡心，嘔吐少.

2）缺陷：

①對(duì)呼吸,循環(huán)克制強(qiáng)；

②使心肌對(duì)腎上腺素的敏感性增高；

③安全范圍??；

④鎮(zhèn)痛作用弱；

⑤肌松作用不充足；

.對(duì)橡膠，金屬有腐蝕作用.

（5）使用措施：

1）用于小兒:因有果香味和不刺激氣道合用于小兒麻醉.可用Bain回路或F回路來(lái)完

成.可并用50%?65%笑氣.

2）用氟烷蒸發(fā)器半緊閉法施行高流量或低流量麻醉，也可作全緊閉法麻醉.

2.安氟醍（Enflurane,Ethrane.

（1）藥理作用：

1）循環(huán)系統(tǒng):對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有克制作用，克制程度隨劑量增長(zhǎng)而加重;麻醉維持期，若麻

醉小深，血壓較平穩(wěn)，心率，心律亦保持平穩(wěn).

2）呼吸系統(tǒng):對(duì)呼吸道無(wú)刺激，不增長(zhǎng)氣道分泌物;對(duì)呼吸有較強(qiáng)的克制作用.

3）中樞神經(jīng)系統(tǒng):對(duì)中樞神經(jīng)下行性克制隨吸入麻藥劑量II勺增長(zhǎng)而加深，深麻醉吐可

出現(xiàn)瘢癇樣腦電波,2%病人可出現(xiàn)抽搐;長(zhǎng)時(shí)間麻醉時(shí)，因使腦脊液生成速度增長(zhǎng)而使顱內(nèi)壓

增

高.

4）肌松作用:有明顯打勺肌肉松馳作用，并可加強(qiáng)非去極化類肌松藥的作用.

5）肝腎功能:對(duì)肝臟無(wú)明顯損害，對(duì)腎功能有潛在危害.

（2）適應(yīng)證：

1）各部位，多種年齡的手術(shù)；

2）重癥肌無(wú)力；

第七十六章麻醉科常用操作技術(shù)1160

3）嗜鈉細(xì)胞瘤.

（3）禁忌證:

1）嚴(yán)重心，肝，腎疾病;

2）癲癇病人；

3）顱內(nèi)壓過(guò)高病人.

（4）使用措施：

1）低流量緊閉法；

2）半緊閉法:可并用氧化亞氮；

3）Bain回路:用于小兒.

⑸注意事項(xiàng)：

1）因安氟雁呼吸克制強(qiáng),故麻醉時(shí)應(yīng)注意作好必要日勺輔助呼吸；

2）安氟酸有強(qiáng)化非去極化肌松藥H勺作用，故兩者并用時(shí)，肌松藥應(yīng)減量；

3）血壓和呼吸的變化可作為麻醉深度的指標(biāo)，如無(wú)低血容量等其他原因，低血壓即應(yīng)視

為麻醉過(guò)深的體現(xiàn)；

4）麻醉誘導(dǎo)期,揮發(fā)器可開(kāi)到3.5%?4.5%,?般7?10分鐘即可;應(yīng)監(jiān)測(cè)麻藥濃度和

臨床指征；

5）麻醉維持期吸入濃度一般為1.5%?3%;

6）應(yīng)使用專用揮發(fā)器以控制麻藥濃度和劑量；

7）與心得安同用時(shí)血流動(dòng)力學(xué)變化不小于氟烷麻醉;

8）麻醉過(guò)程中防止迅速充氣,以免麻醉藥濃度過(guò)高致麻醉過(guò)深;

9）進(jìn)口麻醉機(jī)，揮發(fā)器在呼吸回路圈外,常需用高流量麻醉.

3.異氟酷（Isoflurane,Foranc.

（1）藥理作用：

1）循環(huán)系統(tǒng):較同類吸入麻醉藥相比，異氟酸的心血管安全范圍要寬，異敘酸對(duì)心肌有

直接的輕微克制作用;由于它使外周血管阻力下降而使血壓下降;但麻醉不深時(shí)，血壓常較穩(wěn)

定；

異筑酸使心率稍增快，但心律穩(wěn)定.

2）呼吸系統(tǒng):異氟酸克制呼吸與劑量有關(guān)，能嚴(yán)重克制通氣量和對(duì)PaCO2升高的通氣反

應(yīng).

3）中樞神經(jīng)系統(tǒng):異氟醒對(duì)中樞口勺克制作用與用量有關(guān).不產(chǎn)生象安氟健樣口勺癲癇樣腦

電波,對(duì)顱內(nèi)壓影響較輕.

4）肌松作用:異氟醛可產(chǎn)生足夠的肌松作用，可增強(qiáng)非去極化肌松藥的作用，與安氟雄

不一樣的是,還可增強(qiáng)琥珀膽堿的作用.

5）肝腎功能:對(duì)肝，腎無(wú)損害.

（2）適應(yīng)證:與安氟屣相似，咀優(yōu)于安氟醒；

1）老年人及冠心病病人;

2）癲癇病人;

3）顱內(nèi)壓增高病人；

4）肝腎有疾患的I病人；

5）重癥肌尢力.

（3）禁忌證：

1）因增長(zhǎng)子宮出血，不適于產(chǎn)科手術(shù).

2）有惡性高熱家族史病人不應(yīng)使用.

（4）使用措施：

第七十六章麻醉科常用操作技術(shù)1161

1）麻醉誘導(dǎo):單純異氟悔誘導(dǎo)時(shí)，可用3.5%H勺異氟犍5?10分鐘;合用70%笑氣時(shí)則

可用2.2%異氟醛5?1。分鐘.

2）麻醉維持期:異氟酸濃度對(duì)應(yīng)減少，一般保持在1.3MACU勺條件下來(lái)調(diào)整異氟醛U勺吸

入濃度，常用濃度為0.5%?1.5%.

4.氧化亞氮（Niirou.oxidc,N2O.

（1）藥理作用：

1）循環(huán)系統(tǒng):對(duì)心肌無(wú)直接克制作用，對(duì)心率，心排血量，血壓，靜脈壓，周圍血管阻

力和全身血量均無(wú)影響;

2）呼吸系統(tǒng):對(duì)呼吸道無(wú)刺激，也不引起呼吸克制，但可增膽硫噴妥鈉誘導(dǎo)時(shí)導(dǎo)致的呼

吸克制；

3）中樞神經(jīng)系統(tǒng):麻醉作用弱，吸入30%?50%有鎮(zhèn)痛作用,80%以上才有麻醉作用;

4）肌松作用:尢肌松作用；

5）肝腎功能:對(duì)肝腎無(wú)明顯副作用.

（2）適應(yīng)證：

1）重要應(yīng)用于復(fù)合麻醉；

2）低濃度（30%）吸入可用于鎮(zhèn)痛（如短小手術(shù)）或某些疾?。ㄈ绻谛牟荷字委煈?yīng)用.

（3）禁忌證：

1）急慢性缺氧,腸梗阻，空氣栓塞與氣胸的病人；

2）麻醉裝置”勺N2O.O2流量計(jì)不精確時(shí)禁用；

3）危重病人若與嗎啡合用，易發(fā)生循環(huán)克制；

4）貧血患者使用時(shí)間不適宜過(guò)久.

（4）優(yōu)缺陷：

1）長(zhǎng)處：

①只要不缺氧,N2O并無(wú)毒性；

②麻醉誘導(dǎo)及清醒均迅速;

③鎮(zhèn)痛效果強(qiáng);

④對(duì)氣道粘膜無(wú)刺激；

?無(wú)燃爆性.

2）缺陷：

①麻醉作用弱,使用高濃度時(shí)易產(chǎn)生缺氧；

②體內(nèi)有大的閉合腔時(shí)，引起其容積增大；

.長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸入N20,對(duì)紅細(xì)胞生成系統(tǒng)有一定損害.

（5）使用措施：

1）麻醉誘導(dǎo)前先用麻醉機(jī)面罩使病人吸純氧5min.然后把貯氣囊內(nèi)貯氣排盡,以達(dá)盡

也許地排除體內(nèi)氮?dú)?

2）如用半開(kāi)放法則可將氧氣和氧化亞氮兩者的流量按所需比例配合使用（50%?

70%N2O）.

3）若病人?般狀況良好，麻醉誘導(dǎo)期可采用N2O與02為80%與20%的比例吸入，但時(shí)

間不應(yīng)超過(guò)10?15min,麻醉維持期N2O的濃度介于50%?65%之間（氧濃度不適宜低于

40%）.在

麻醉結(jié)束前應(yīng)吸入純氧15min,以防”彌散性缺氧”發(fā)生.

4）產(chǎn)科鎮(zhèn)痛，可用35%?50%的N2O與對(duì)應(yīng)50%?65%日勺02比例吸入.

5)N2O的密閉式吸入法，應(yīng)根據(jù)病人口勺體重查出每分鐘的基礎(chǔ)氧耗量，并根據(jù)麻醉期間

所需的每分鐘流量而算出不一樣日勺N2O與02濃度的比例配合使用;采用本法應(yīng)親密觀測(cè)病

人末梢循

第七十六章麻醉科常用操作技術(shù)1162

環(huán)的顏色及術(shù)野滲血的氧合狀況，監(jiān)測(cè)吸入N2O與02濃度，一旦懷疑缺氧應(yīng)立即停止吸入

N2O,

同步檢查N2O與02流晟表與否精確.

6)較長(zhǎng)時(shí)間的N2O麻醉，術(shù)后應(yīng)吸氧1?2h,以防清醒期缺氧.

5.七氟酸(Sevoflurane)

(1)藥理作用：

I)循環(huán)系統(tǒng):七氟:醛可減少心肌灌流量和冠狀竇Illi流，加深麻醉后，冠狀竇ifn流有所恢

復(fù)，心肌耗氧量和乳酸攝取量均呈劑量方式卜降;七氟酸對(duì)心肌收縮功能有一定程度克制.深

麻

醉下，心肌攝氧和左室每搏功能減少.七氟酷在1.5MAC以上濃度時(shí)冠狀血管擴(kuò)張明顯有也

許

發(fā)生竊血現(xiàn)象.七氟酸對(duì)心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)無(wú)影響，也不增長(zhǎng)心肌對(duì)外源性兒茶酚胺日勺敏感性.七

M

醒可使外周血管阻力減少.總之，七氟酸對(duì)循環(huán)系統(tǒng)呈劑最依賴性克制作用，血管擴(kuò)張作用略

強(qiáng)

于心肌克制.

2)呼吸系統(tǒng):對(duì)呼吸道無(wú)刺激，隨麻醉加深致呼吸克制加重.

3)中樞神經(jīng)系統(tǒng):中樞克制隨麻醉加深而加里，麻醉過(guò)深可導(dǎo)致全身痊攣，但弱于安氟

酸;七氟酸可增長(zhǎng)顱內(nèi)壓，減少腦灌注壓.

4)肌松作用:增強(qiáng)非去極化肌松藥的作用并延長(zhǎng)作用時(shí)間.尤其對(duì)維庫(kù)澳錢作用最強(qiáng).

5)肝腎功能:未發(fā)既有肝腎損害.

(2.適應(yīng)證:凡需全身麻醉病人皆可應(yīng)用.

(3)禁忌證：

1)1個(gè)月內(nèi)施用吸入全麻，有肝損害病人；

2)本人或家眷對(duì)鹵化麻醉藥有過(guò)敏或有惡性高熱原因者；

3.腎功差慎用.

(4)使用措施:可用靜脈誘導(dǎo)插管或用七氟酸-氧，七賦酸-氧-笑氣面罩誘導(dǎo)插管后用高

流量10?20分鐘后改用低流量吸入麻醉維持.因其有誘導(dǎo)，清醒迅速的特點(diǎn)，可用于小兒或成

人

的門診小手術(shù)或檢查時(shí)手術(shù)，此時(shí)可用面罩吸入法.七氟醍與鈉石灰作用后產(chǎn)生有毒分解產(chǎn)物,

故不適宜使用鈉石灰的全緊閉麻醉，必要時(shí)可用鋼石灰.

6.地氟醍(Desflurane)

(1)藥理作用：

1)循環(huán)系統(tǒng):與異氟酸相似，可減少血管阻力及平均動(dòng)脈壓，升高靜脈壓，此作用與劑

量有關(guān);但與異氟健小一樣的是，淺麻醉下(0.83MAC)心率小變化，深麻醉時(shí)(1.24及1.66MAC)

與劑量有關(guān)H勺心率增長(zhǎng).一定MAC下并用笑氣能減輕地氟醛的循環(huán)克制及心率加緊作用.

2)呼吸系統(tǒng):地氟酸克制呼吸，減少每分通氣量，增長(zhǎng)PaC02,并減少機(jī)體對(duì)PaC02

增高的通氣反應(yīng)，克制作用與劑量有關(guān).

3)中樞神經(jīng)系統(tǒng):等效劑量的地氟酸和異氟酷引起腦電圖(EEG)時(shí)變化相似,笑氣可

減輕地氟健對(duì)EEG日勺克制程度，地氟酸可克制皮質(zhì)電活動(dòng)和腦氧代謝率，高濃度吸入時(shí)可引

起腦

血管擴(kuò)張,并減弱腦血管的自身調(diào)整功能.

4)肌松作用:可明顯增強(qiáng)非去極化肌松藥H勺作用.

5)肝腎功能:對(duì)肝腎無(wú)明顯影響.

(2)適應(yīng)證:

1)多種全麻日勺誘導(dǎo)和麻醉維持；

2)控制性降壓；

3)心臟手術(shù)麻醉;

4)小兒麻醉;

5)老年病人口勺麻醉；

第七十六章麻醉科常用操作技術(shù)1163

6)門診病人口勺麻醉.

(3)禁忌證:無(wú)專用揮發(fā)器時(shí)禁用.

(4)使用措施:地氟醛可單獨(dú)加氯氣用于麻醉誘導(dǎo),或加用60%笑氣以及和靜脈麻醉藥同

用.用12%?15%地氟酸可引起下頜松馳，完畢氣管插管.地氟酸麻醉誘導(dǎo)比異氟酸更有效地

抑

制喉鏡引起的心動(dòng)過(guò)速和血壓增高.麻醉維持用2.3%?30%地氟酸加60%笑氣,氧氣.

［吸入麻醉措施】

I.開(kāi)放式吸入麻醉

(1)開(kāi)放點(diǎn)滴法:常用安全范圍廣的乙雁.用帶邊槽的金屬絲網(wǎng)面罩，覆以4?8層紗布，

持續(xù)向面罩滴乙酸，為防缺氧，在面罩下輸入氧氣.本法的長(zhǎng)處是設(shè)備及操作簡(jiǎn)樸，機(jī)械無(wú)效腔

及呼吸阻力小，適于小兒;但室內(nèi)污染重，乙醛易燃爆，不能輔助呼吸和充足給氧，目前棄之不

用.(2)沖氣法:是將氧和麻醉蒸氣的混合氣體吹送入口腔，咽部或氣管內(nèi)的麻醉措施.本法H勺

長(zhǎng)處和開(kāi)放滴醒法同樣，設(shè)備簡(jiǎn)樸，機(jī)械無(wú)效腔及呼吸阻力小.缺陷是吹入流量大，易使氣道干

燥，污染手術(shù)室內(nèi)空氣，不易輔助呼吸，目前幾乎不用.

(3)無(wú)反復(fù)吸入法:是運(yùn)用無(wú)反復(fù)吸入活瓣,吸入新鮮氣體，而呼出氣所有排至大氣中.本

法的長(zhǎng)處是無(wú)效腔及呼吸阻力小，故合用于嬰幼兒;可提供一定H勺麻醉濃度氣體;能進(jìn)行輔助

和

控制呼吸，可用于麻醉前去氮和麻醉結(jié)束時(shí)加速麻醉氣體排出.缺陷在于長(zhǎng)時(shí)間使用時(shí)可使氣

道

干燥及喪失熱量,并且由于呼氣中口勺濕氣，分泌物等可使活瓣失靈,而致呼吸阻力增長(zhǎng).

2半開(kāi)放式吸入麻醉:常用Bain或JacksonRees回路，半開(kāi)放裝置中不用二氧化碳吸取器，

氧氣和笑氣或揮發(fā)性麻醉氣體經(jīng)吸入全麻裝置或蒸發(fā)器混合氣流輸入回路，大部分二氧化碳

依托

高流量氣流而排入大氣中，反復(fù)吸入口勺二氧化碳不不小于1%.木法H勺二氧化碳吸入濃度與新

鮮氣流量

大小親密有關(guān)，氣流量越小，重吸二氧化碳越多;本法重要月于小兒麻醉.

3.緊閉式吸入麻醉:應(yīng)用循環(huán)式麻醉機(jī)，一定程度地開(kāi)放逸氣活瓣，加大氧流量(3?4L/分

鐘)，呼氣時(shí),一部分呼出氣體經(jīng)活瓣排出，?部分呼氣經(jīng)二氧化碳吸取器吸取二氧化碳后，再與

新鮮氣體混合被反發(fā)吸入，故不產(chǎn)生二氧化碳蓄積.本法的長(zhǎng)處是麻醉易加深;而缺陷是揮霍

藥

及污染室內(nèi)空氣,在低流量時(shí)或吸入氧濃度不夠高時(shí)可引起缺氧.

4.低流最吸入麻醉:新鮮氣流量不不小于2L/分鐘為低流量吸入麻醉.

(1)將具有二氧化碳吸取裝置H勺反復(fù)吸入系統(tǒng)作為低流量半緊閉系統(tǒng)使用時(shí)，新鮮氣流量

應(yīng)不不小于每分通氣量，而不小于病人的總吸取量，在此范圍內(nèi)任選.

(2)用緊閉式反復(fù)吸入系統(tǒng)進(jìn)行麻醉時(shí)，新鮮氣流量可減小到病人的吸取量加上少許漏氣

量即足.

(3)低流量麻醉措施:低流量麻醉時(shí)，新鮮氣流量多是1L/分鐘，新鮮氣體構(gòu)成是50%氧

氣,50%笑氣，有部分地反復(fù)吸入，因新鮮氣流量不小于攝取量自然有剩余氣體排出，在麻醉過(guò)

程

中麻醉氣體構(gòu)成成分是有變化11勺.較常用的方案是:2L/分鐘氯氣,4L/分鐘笑氣5分鐘后新鮮氣

流量降至1L/分鐘(O.5L7分鐘氧氣Q.5L/分鐘笑氣)，在1?2小時(shí)后改為0.6L/分鐘氧氣,0.4L/

分鐘笑氣.

(4)最低流量麻醉措施:新鮮氣流量為0.5L/分鐘，新鮮氣體構(gòu)成是60%氧氣,40%笑氣，

剩余氣體很少，麻醉氣體構(gòu)成成分在麻醉中有變化.最低流量法是氣管插管后用1.5L/分鐘氧

氣，

3.5L/分鐘笑氣10?20分鐘誘導(dǎo)同步去氮后新鮮氣流量降至0.5L/分鐘(0.3L/分鐘氧氣Q.2L/

分鐘

笑氣).本法H勺長(zhǎng)處在于最大程度地運(yùn)用了反復(fù)吸入FI勺長(zhǎng)處，用高流量誘導(dǎo)同步也起到了去氮

作用.

5.注意事項(xiàng):

(1)注意監(jiān)測(cè)BP,HR,防止麻醉過(guò)深.

(2)氟烷不能與腎上腺素同用.

第七十六章麻醉科常用操作技術(shù)1164

(3)笑氣麻醉時(shí)保持吸入氧濃度小小于30%,術(shù)畢要提高吸入氧氣濃度以防止彌散性缺氧.

(4)有條件時(shí)監(jiān)測(cè)呼出氣體麻藥濃度.

(郭長(zhǎng)春)

第八節(jié)氣管，支氣管內(nèi)插管術(shù)

【適應(yīng)證】

1.全麻下頭顱，胸腔及上腹部手術(shù).

2.需要特殊體位(如俯臥位,坐位用勺全麻手術(shù).

3.需要肌松藥的全麻手術(shù).

4.低溫及控制性降壓.

5.防止和處理誤吸和呼吸道梗阻.(如腹內(nèi)壓增高頻發(fā)嘔吐，頸部腫瘤壓迫氣管，極度肥胖

等).

6.呼吸功能不全，呼吸衰竭.

7.心跳呼吸停止,需行急救人工呼吸.

［禁忌證］

呼吸道急性感染,喉水腫，急性喉炎等（升枳極脈瘤相對(duì)禁忌證）.

［插管前準(zhǔn)備和注意事項(xiàng)】

1.檢查麻醉機(jī)及吸引裝置,呼吸回路與否完好.

2.檢查氣管插管用品與否齊全完好，并選擇合適的氣管導(dǎo)管型號(hào).

3.血壓，心電,SP02持續(xù)監(jiān)測(cè).

4.選擇合適的麻醉誘導(dǎo)藥物和措施.

5.準(zhǔn)備復(fù)蘇器械和藥物.

6.誘導(dǎo)前注意病人有無(wú)氣管插管困難征象，如卜.頜骨發(fā)育欠佳,頸短胖，頸椎活動(dòng)度，張II

度等,并做對(duì)應(yīng)準(zhǔn)備措施.

7.插管前聽(tīng)診雙肺呼吸音,以便與插管后對(duì)比.

8.氣管插管時(shí)，停止呼吸時(shí)旬不適宜過(guò)長(zhǎng)，無(wú)呼吸者，一般規(guī)定在30?60s以內(nèi)完畢,最長(zhǎng)不

可超過(guò)60?120s.如插管有困難時(shí)，可重新用純氧面罩通氣2?3分鐘后再行操作，二次插管未

入

即當(dāng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助.

［明視經(jīng)口氣管內(nèi)插管】

1.病人頭部置原則或修正位.

2.麻醉誘導(dǎo):一般在面罩通氣下予以全身麻醉藥和肌松藥，用純氧過(guò)度通氣后插管.

3.用右手拇指和食指將口張開(kāi)，左手持彎型喉鏡，自右口角插入,將舌推向左側(cè)，暴露懸壅

垂后即轉(zhuǎn)向正中線，到會(huì)厭后，以鏡片伸至?xí)捝?，將喉鏡上提暴露聲門.

4.右手以握筆式持氣管導(dǎo)管(為便于插管可用管芯)，將導(dǎo)管輕輕插入聲門后拔去管芯，操

作務(wù)必輕柔，切勿使用暴力.

5.導(dǎo)管插入氣管后,立即塞入牙墊，將喉鏡取出，以銜接管連接麻醉機(jī)施行人工呼吸.檢查

導(dǎo)管與否誤入食道或插入過(guò)深，過(guò)淺，聽(tīng)診兩肺呼吸音與否相似.同步給氣管導(dǎo)管氣囊充氣，并

用膠布沿口齒上線將導(dǎo)管與牙墊一起妥善固定.

【清醒經(jīng)口明視插管】

1.適應(yīng)證.

(1)插管也許困難，有誤吸危險(xiǎn)者；

(2)對(duì)全麻誘導(dǎo)后插管和通氣無(wú)把握(如頜面外傷或手術(shù)后)；

(3)插管和安頓體位后需評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)功能者(如頸椎脊髓不穩(wěn)定者).

第七十六章麻醉科常用操作技術(shù)1165

(4)病員狀況差,不能耐受深麻醉者.

2.對(duì)?病人做好解釋工作，求得病人配合.

3.靜脈用鎮(zhèn)靜藥應(yīng)當(dāng)I?分謹(jǐn)慎，不應(yīng)引起反射遲鈍或氣道梗阻，使病人維持自主呼吸.

充足表麻:用1%丁卡因或2%利多卡因噴霧舌根，軟腭，咽，喉,會(huì)厭逐次進(jìn)行，顯露聲門

并表麻之;經(jīng)聲門注藥或經(jīng)環(huán)甲膜穿刺注藥表麻氣管粘膜.

4.作口腔明視插管（措施見(jiàn)前）.

【明視經(jīng)界氣管內(nèi)插管】

1.適應(yīng)證:口腔，頜面手術(shù)規(guī)定，張口尢困難者可經(jīng)全麻誘導(dǎo)下明視插管，也可清醒明視播

管.

2.麻醉前鼻腔噴涂麻黃素使血管收縮（清醒插管者，還需表麻鼻粘膜），滴入或涂潤(rùn)滑劑于

鼻腔內(nèi).

3.建立全麻或局部麻醉狀態(tài).

4.導(dǎo)管外壁涂潤(rùn)滑劑，將導(dǎo)管與面部垂直的方向插入鼻孔,通過(guò)后鼻孔至咽部.

5.左手持喉鏡暴露聲門，右手繼續(xù)推進(jìn)導(dǎo)管入聲門，如有困難,可用插管鉗夾持導(dǎo)管尖端送

入聲門.

［盲探經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管】

1.合用于開(kāi)口困難，無(wú)法置入喉鏡日勺病人.基本措施與明視經(jīng)鼻插管相似.

2.較淺全麻卜或采用清醒插管,必須保留自主呼吸.

3.導(dǎo)管從鼻孔插入,經(jīng)鼻后孔抵達(dá)咽喉部.一邊用耳傾聽(tīng)呼吸音,一邊將導(dǎo)管漸漸推進(jìn)，越

近聲門，則管性呼吸音越響，如導(dǎo)管插入氣管內(nèi)即可見(jiàn)屏氣或咳嗽，且導(dǎo)管內(nèi)有氣體呼出.

4.若氣管導(dǎo)管通過(guò)后鼻孔困難時(shí),可帶管芯適度彎曲即可通過(guò).一般成人導(dǎo)管用ID7?7.5mm,

深度26?27cm.

【纖維喉鏡引導(dǎo)插管】

1.借助纖維喉鏡可經(jīng)鼻或II腔插入氣管導(dǎo)管.常用于頸椎，頜面部，上呼吸道創(chuàng)傷或畸形所

致的氣管插管困難病人.

2.導(dǎo)管經(jīng)口或鼻孔插入，達(dá)咽喉部，纖維喉鏡的可彎口勺尖端插入導(dǎo)管內(nèi),繼續(xù)向前推進(jìn)，尋

找會(huì)厭和聲門，將喉鏡尖端先插入聲門抵達(dá)氣管中段，沿喉鏡將導(dǎo)管推入氣管,然后退出纖維

喉

鏡.

3.纖維喉鏡引導(dǎo)插管應(yīng)在自主呼吸存在下進(jìn)行(清醒或淺麻醉下).喉鏡尖端進(jìn)入氣管后，

可見(jiàn)到光彩鮮艷H勺氣管環(huán).在頸部可見(jiàn)到光亮點(diǎn).

【雙腔支氣管內(nèi)插管】

1.適應(yīng)證.

(1)合用于肺膿瘍，支氣管擴(kuò)張，痰量較多時(shí)(24h量15ml以上)，肺結(jié)核痰陽(yáng)性及支氣管

胸膜髏病人；

(2)應(yīng)用胸腔鏡行胸腔手術(shù)者；

(3)相對(duì)合用于食道手術(shù)及肺癌根治等手術(shù).

2.檢查雙腔導(dǎo)管縱隔，氣囊完好無(wú)損，接頭，吸痰管匹配合適，備用管芯，鉗夾.Carlens管

用于左側(cè)支氣管插管,While管用于右側(cè)支氣管插管.均為紅橡膠制成，有F35,37,39,41四

種型號(hào).導(dǎo)管H勺小鉤使導(dǎo)管位置易于固定，但插入難度增長(zhǎng).Robershow塑料管沒(méi)有小鉤，插入

較輕易，但位置不易固定，有左右兩種導(dǎo)管，分別用于左側(cè)或右側(cè)支氣管內(nèi)插管.

3.喉鏡暴露聲門后，導(dǎo)管尖端向上沿著會(huì)厭下血滑入聲門,然后將導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)使小鉤向上，進(jìn)

入聲門，再將導(dǎo)管遠(yuǎn)端彎度向上繼續(xù)推進(jìn)到有阻力感,使導(dǎo)管叉位于隆突上，接上雙腔導(dǎo)管接

頭，

與麻醉機(jī)相連進(jìn)行控制呼吸，左右氣囊分別充氣.

第七十六章麻醉科常用操作技術(shù)1166

4.確定導(dǎo)管位置:開(kāi)放時(shí)，應(yīng)當(dāng)兩側(cè)呼吸音相似,且關(guān)閉?側(cè)管腔后，同側(cè)呼吸音消失.如

關(guān)閉一側(cè)管腔后,兩肺呼吸音無(wú)變化闡明導(dǎo)管太淺;如關(guān)閉一側(cè)管腔后兩側(cè)均不能聞及呼吸音,

闡明太深;如關(guān)閉一側(cè)管腔后，對(duì)側(cè)呼吸音消失，闡明導(dǎo)管有扭轉(zhuǎn);均須將雙腔導(dǎo)管放置對(duì)內(nèi)，

方能進(jìn)行手術(shù).如雙腔導(dǎo)管位置難于調(diào)整，一側(cè)呼吸音欠佳,則應(yīng)放棄雙腔插管改用單腔插管.

5.吸除導(dǎo)管內(nèi)分泌物時(shí),必須關(guān)閉吸引側(cè)氣流，保持對(duì)側(cè)肺膨脹.吸引管要事先測(cè)量好深度，

以免損傷支氣管.

6.單側(cè)通氣時(shí)，要加強(qiáng)氧合和通氣監(jiān)測(cè)，常規(guī)用脈率.血氧飽合度及呼氣末C02監(jiān)測(cè)，必要

時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治?，吸入氧濃度?0%,單側(cè)通氣時(shí)間不適宜超過(guò)lh.注意氣道內(nèi)壓力變化.隨時(shí)

進(jìn)

行調(diào)整.

【氣管內(nèi)導(dǎo)管拔管指征及注意事項(xiàng)】

1.手術(shù)結(jié)束停止麻醉后，肌松殘存作用消失.

2.呼吸恢復(fù)良好，咳嗽和吞咽反射存在.

3.呼吸頻率:成人14?20次/分;通氣量恢復(fù)到術(shù)前水平;雙肺呼吸音正常;脫離麻醉機(jī)無(wú)

缺毓現(xiàn)象.

4.必要時(shí)測(cè)定VT,VE,SpO2,PetCO2及血?dú)?規(guī)定到達(dá):SpO.>95%(吸空氣時(shí)),PetCO2

>5.3kPa(40mmHg),PaO2>g.3kPa(70mmHg)(吸空氣時(shí))及PaCO24.6?6kPa(35?45mmHg).

5.呼喚病人有反應(yīng):睜眼，皺眉，張口，舉手等.

6.飽食，肥胖，小兒，頭頸，口腔頜面外科.胸科手術(shù)，危重病人以及呼吸道分泌物較多者，

須完全清醒才能拔管.

7.拔管前必須吸凈口腔，鼻咽腔內(nèi)分泌物，更換吸痰管，吸冷氣管導(dǎo)管內(nèi)及氣管內(nèi)分泌物，

在氣管內(nèi)操作每次不超過(guò)10秒.

8.拔管時(shí)應(yīng)將吸引管放入氣管導(dǎo)管內(nèi)，井超過(guò)導(dǎo)管遠(yuǎn)端，邊吸邊拔，一同拔出.

9.拔管后立即面罩給氧，觀；則呼吸，循環(huán)穩(wěn)定后才能送回病房.

(王定一)

第九節(jié)硬膜外阻滯麻醉,微管阻滯麻醉

持續(xù)硬膜外腔阻滯麻醉

硬膜外腔阻滯系指將局麻藥注入硬膜外腔使部分脊神經(jīng)阻滯的麻醉措施.麻醉范圍呈節(jié)段性,

安全性大，肌松良好.采用硬膜外置管持續(xù)麻醉，可根據(jù)需要隨意調(diào)整麻醉時(shí)間.

［適應(yīng)證］

重要合用于腹部如下的手術(shù),也合用于除開(kāi)胸以外的胸廓，頸，上肢手術(shù).近年來(lái),硬膜外

阻滯也用于與氣管內(nèi)插管全麻聯(lián)合麻醉和與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合麻醉;硬膜外腔注藥應(yīng)用于

疼痛

治療..禁忌..

基本上與脊麻相似.

［操作措施】

I.穿刺間隙選擇（見(jiàn)下表.

手術(shù)名稱穿刺間隙

頸部及

第七十六章麻醉科常用操作技術(shù)1167

上肢手術(shù)C7?T1t

胸部手術(shù)（乳房手術(shù)等）T2~3t,T3~4t,T4~5t

胃，膽道，肝，脾，胰等上腹部手術(shù)T9~10t

腎，輸尿管及腸手術(shù)T10?11t

闌尾手術(shù)TU~12t,T12-L1t

盆腔手術(shù)(包括膀胱，直腸，子宮)L2~3I或L2?3f

陰道，下肢，肛門會(huì)陰手術(shù)L2~3l,L3~4I

2體位:同脊麻.

3.定位.

(1)平酷崎最高點(diǎn)為腰4棘突或腰4~5間隙.

(2)平兩肩胛角為胸7棘突或胸7~8間隙.

(3)頸7棘突較長(zhǎng)，可作為骨性標(biāo)志.

4.消毒:術(shù)野消毒按外科常規(guī)消毒進(jìn)行，范圍以穿刺點(diǎn)為中心上，下4椎體,側(cè)達(dá)雙側(cè)腋中

線，鋪手術(shù)巾.

5.穿刺前檢查硬膜外導(dǎo)管與否完整，暢通，刻度與否精確，并將導(dǎo)管內(nèi)外用生理鹽水沖洗.

6穿刺措施.

(1)直入法:取一6.5號(hào)針穿刺中點(diǎn)作皮丘及浸潤(rùn)麻醉，換9號(hào)針開(kāi)皮并探明方向，左手拇

指固定皮膚,右手持18G穿刺針，經(jīng)皮膚及皮下組織后改雙手持針，左手持針身，右手持針柄,

緩慢前行，經(jīng)棘上韌帶后進(jìn)黃韌帶，有堅(jiān)韌感，取出針芯，接2ml針筒(內(nèi)有生理鹽水1ml及小

氣泡)試探，阻力大,氣泡壓縮變形，證明針尖位于黃韌帶,按需要將穿刺針斜面轉(zhuǎn)向頭部或尾

部,然后邊試阻力邊進(jìn)針，每次進(jìn)針2mm左右，至針尖阻力消失，或有明顯突破感，注入鹽水無(wú)

阻力，證明針尖已達(dá)硬膜外腔.

(2)側(cè)入法:穿刺點(diǎn)離中線0.5cm,穿刺針傾斜15度，向中線方向刺入,經(jīng)皮膚，皮下組織，

微棘肌達(dá)黃韌帶,其他操作見(jiàn)直入法.

(3)穿刺針進(jìn)入硬膜外腔后，用導(dǎo)管測(cè)量進(jìn)針深度并插入導(dǎo)管，然后右手頂住導(dǎo)管，左手退

針，硬膜外腔留置導(dǎo)管3cm,妥善固定導(dǎo)管后用手掌按住背部導(dǎo)管囑病人翻身仰臥.導(dǎo)管插入

困

難者，先在導(dǎo)管內(nèi)注入少許生理鹽水,如再不能插入，應(yīng)將導(dǎo)管和針一起退出，不能單獨(dú)退管，

以免導(dǎo)管切斷！

7.注藥措施:先開(kāi)放靜脈,在血壓，心電監(jiān)測(cè)下予以試驗(yàn)劑量5m1(小兒老年及全身狀況

較差者減量)，親密觀測(cè)病人,排除誤入血管或蛛網(wǎng)膜下腔的也許,5?lOmin后測(cè)試平面，如出

現(xiàn)明顯的呈節(jié)段性感覺(jué)減退或消失區(qū)域，可證明導(dǎo)管位于硬膜外腔，根據(jù)試驗(yàn)量后出現(xiàn)平面,

病

人狀況及手術(shù)需要予以追加劑量,直至到達(dá)手術(shù)規(guī)定.

［劑量與濃度】

1.高位硬膜外阻滯:用于頸部，上肢，胸壁手術(shù),穿刺部位位于T6以上，操作者應(yīng)具有一定

經(jīng)驗(yàn)，常規(guī)應(yīng)用動(dòng)脈血氧飽合度監(jiān)測(cè).2%利多卡因20ml1％地卡因4ml,生理鹽水16ml加0.1

%腎上腺素3?4滴，即為1%利多卡因和0.1%地卡因混合液,（一般利多卡因濃度超過(guò)1.5%）

先給試驗(yàn)量4?5ml,后來(lái)按需追加，維持時(shí)間為1?L5h,或給0.25%布毗卡因，給藥措施同上,

維持時(shí)間為1.5?2h.

2.中位硬膜外阻滯:用于上，中腹部手術(shù)，穿刺部位位于胸6?12之間,2%利多卡因20ml,

1%地卡因4ml,加0.1%腎上腺素3?4滴，即為1.6%利多卡因及0.16%地卡因混合液，先給試

驗(yàn)劑量4?5ml,后來(lái)按需追加，維持時(shí)間為1?L5h,或給0.5%布毗卡因,給藥措施同上，維持

時(shí)間約為1?L5h.

3.低位硬膜外阻滯:用于下腹，會(huì)陰，下肢手術(shù)，穿刺部位位于胸12如卜,劑量與濃度及

第七十六章麻醉科常用操作技術(shù)1168

給藥措施同中位硬膜外阻滯.

（并發(fā)癥］

1.全脊麻:麻醉藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔，即刻發(fā)生呼吸克制，血壓驟降，往往發(fā)生呼吸心跳停止.

⑴防止:嚴(yán)格執(zhí)行操作常規(guī)，注藥前回抽無(wú)液體，試驗(yàn)量不超過(guò)4?5m1,（?次脊麻最大

量），穿刺前準(zhǔn)備急救用品.

（2）處理:立即面罩供氧，行氣管插管，人工呼吸，并維持循環(huán)，詳見(jiàn)心肺復(fù)蘇.

2.局麻藥誤入血管:出現(xiàn)不一樣程度的局麻藥毒性反應(yīng)，應(yīng)注意病人的主訴及注藥后反應(yīng).預(yù)

防及處理措施見(jiàn)局麻藥毒性反應(yīng).

3.低血壓，呼吸影響和惡心嘔吐:同脊麻并發(fā)癥.年老，體弱或有脫水病人，注藥前先行頸

內(nèi)靜脈穿刺插管測(cè)定CVP,如CVP低于正常，應(yīng)補(bǔ)充容量，然后注藥，可防止或減少低血壓日勺發(fā)

生率.

4.硬膜外腔血腫:穿刺損傷引起，臨床體現(xiàn)為術(shù)后截癱，預(yù)后決定于初期手術(shù)減壓，穿刺或

連硬外導(dǎo)管插入后出現(xiàn)全血，應(yīng)謹(jǐn)慎施行或放棄硬膜外腔阻滯.

5.神經(jīng)損傷「穿刺不妥引起病人當(dāng)即訴放射性疼痛.術(shù)后有對(duì)應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)域麻木或運(yùn)動(dòng)

障礙，需經(jīng)數(shù)周或數(shù)月方能恢復(fù).以防止為主，一旦發(fā)生，需加強(qiáng)隨訪.應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物,針

炙和理療等綜合療法.

舐管阻滯麻醉

【適應(yīng)證】

肛門會(huì)陰手術(shù)，膀胱鏡檢查.

［禁忌證］

穿刺部位感染，舐骨畸形.

【操作措施】

1.體位:患者俯臥,魏下墊一枕以抬高臀部，兩腿略分開(kāi)，腳跟外旋，也可取側(cè)臥位.

2.定位:兩舐角之間，尾椎尖上約4cm處口勺凹陷為舐裂孔，上有舐尾韌帶覆蓋.

3.穿刺措施:沿艇骨中線向下按摸觸及跋裂孔，取7號(hào)針，能裂孔中點(diǎn)作皮丘，左手拇指固

定皮膚，右手持針,方向與皮膚呈45度,經(jīng)皮膚，皮下組織，穿破舐尾韌帶后有明顯突破感，即

進(jìn)入舐管，將針壓平，方向改為15度，繼續(xù)前行1?2cm,注入鹽水無(wú)阻力，回抽無(wú)血及腦脊液

即可注入試驗(yàn)劑量（不超過(guò)5ml）,5分鐘后無(wú)脊麻現(xiàn)象,舐骨尾部皮膚感覺(jué)明顯減退，示針尖位

置恰當(dāng)，將剩余麻醉藥一次注入.

【劑量濃度】

2%利多卡因20ml1％地卡因4ml,0.1%腎上腺素3滴混合，即為1.6%利多卡因,0.16%

地卡因混合液共24ml,除試驗(yàn)量5ml外，其他劑量5?10分鐘后一次緩慢注入.

［注意事項(xiàng)】

1.穿刺針不超過(guò)舐2水平（平能后上棘），以免穿破硬脊膜.

2.注藥時(shí)左手掌按舐部，右手注藥,注意有無(wú)皮膚隆起.

（并發(fā)癥］

同低位硬膜外麻醉.

（陶明哲）

第十節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉

【定義】

局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔,產(chǎn)生對(duì)應(yīng)神經(jīng)根阻滯，并有良好肌肉松弛，乂稱脊椎麻醉,簡(jiǎn)稱腰

第七十六章麻醉科常用操作技術(shù)1169

麻.?…

1.高位腰麻:麻醉平面在T6以上,呼吸循環(huán)克制明顯.超過(guò)T2有呼吸心跳驟停也許，現(xiàn)已不

用.

2.中位腰麻:麻醉￥血在T6?T10之間,對(duì)呼吸循環(huán)有影響，很少用.

3.低位腰麻:麻醉平面在T：0如下，對(duì)呼吸循環(huán)影響相對(duì)較少，合用于下腹和下肢手術(shù).

4.鞍麻:麻醉范圍在肛門會(huì)陰區(qū).

【操作措施】

1.體位:側(cè)臥位（下肢手術(shù)患側(cè)向下），脊部近手術(shù)臺(tái)邊緣，并與地面垂直,頭前屈并墊高

枕，背屈，抱膝.

2.定位:骼后上棘最高點(diǎn)連線與脊柱相交為第4腰椎棘突或4~5腰椎間隙，穿刺點(diǎn)可選擇腰

3~4或腰2~3間隙.小朋友選擇腰3~4或腰4~5椎間.

［穿刺措施】

1.直入法:穿刺間隙中點(diǎn)作皮丘及局部浸潤(rùn)麻醉后，左手拇指固定皮膚，右手持9號(hào)蛛網(wǎng)膜

卜穿刺針刺入，經(jīng)皮膚，皮下組織，棘上，棘間韌帶后換雙手進(jìn)針，繼續(xù)前行遇黃韌帶感阻力增

加，一旦阻力消失表達(dá)進(jìn)入硬膜外腔，穿過(guò)硬脊膜及蛛網(wǎng)膜有第二次減壓，抽出針芯有腦脊液

流

出即可證明進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下控.

2.側(cè)入法:穿刺點(diǎn)離中線0.5cm.穿刺針傾斜15度向中線方向刺入,其他操作同直入法.

［局麻藥劑量與濃度】

1.取普魯卡因(結(jié)晶)150mg溶于5%葡萄糖或腦脊液2.7ml中再加0.1%腎上腺素0.3ml.

即為5%普魯卡因.

2.以1%普魯卡因1ml加1。％葡萄糖及3%麻黃堿各1ml配成所謂1-1-1溶液.

3.目前最常用藥物為布毗卡因:劑量872mg撮大量v20mg,一般可0.5%~0.75%布毗卡因

加10%前萄糖2?3ml.

［調(diào)整平面】

注射后囑病人輕緩翻身仰外，單側(cè)下肢手術(shù)可讓病人向患側(cè)臥3?5分鐘后翻身仰臥,用到針

從下肢向胸,腹輕刺，檢查感覺(jué)變化與消失區(qū)，并根據(jù)狀況合適調(diào)整體位，在5?10分鐘內(nèi)按手

術(shù)規(guī)定調(diào)整平面，鞍麻者可取坐位穿刺注藥，或穿刺注藥后讓病人慢慢坐起，使麻醉平面局部

限

于會(huì)陰部.

【適應(yīng)證和禁忌證】

1.適應(yīng)證:臍如下手術(shù)，尤其是下腹部及下肢手術(shù).

2.禁忌證.

(1)絕對(duì)禁忌證:休克,顱高壓，嚴(yán)重水電解質(zhì)及酸堿紊亂，惡液質(zhì),腦膜炎，穿刺部位感

染及脊柱畸形.

⑵相對(duì)禁忌證老年，孕婦，小朋友,心臟病，高血壓.

［并發(fā)癥及處理】

1.低血壓.

(1)原因：

1)交感神經(jīng)阻滯，血管擴(kuò)張及血溶量相對(duì)局限性.

2)牽拉內(nèi)臟引起迷走神經(jīng)反射，致使心率減慢，血壓下降.

(2)處理：

1)吸氧，加速補(bǔ)液.

2)麻黃素10mg靜脈注射或20?30mg肌肉注射.

第七十六章麻醉科常用操作技術(shù)1170

3)內(nèi)臟牽拉反應(yīng)者給阿托品0.5?1mg靜脈或肌肉注射，及應(yīng)用其他鎮(zhèn)靜藥等.

2.呼吸克制.

(1)原因:麻醉平面超過(guò)胸4則引起肋間麻痹,超過(guò)頸4則引起膈肌麻痹,全省麻M肋間肌

與膈肌同步麻痹，呼吸停止.

(2)處理:鼻氧吸入，必要時(shí)面罩供氧，全脊麻應(yīng)立即氣管內(nèi)插管，人工呼吸，同步維持循

環(huán).

3.惡心嘔吐.

(1)原因:低血壓，內(nèi)臟牽拉.

⑵處理:給氧氣，糾正低血壓，內(nèi)臟牽拉者給鎮(zhèn)靜劑及阿托品0.5?Img靜脈或肌肉注射.

4.腰麻后頭痛:手術(shù)后I至3日發(fā)生，此前額，頂，枕部為甚，昂首，坐，直立位時(shí)加劇.

(1)原因:腦脊液從硬膜穿刺孔漏出致顱壓減少，腦組織下沉，腦膜及血管受牽拉所致.

(2)防止:用25?26G細(xì)針及穿刺時(shí)盡量減少硬膜損傷，手術(shù)后去枕平臥6h以上,手術(shù)前

后糾正水電解質(zhì)紊亂.

(3)處理:繼續(xù)平臥休息，補(bǔ)液，飲水，給鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛藥，靜脈滴注維生素C,必要時(shí)硬膜

外腔注射生理鹽水20?30ml,中藥或針灸治療等.

(陳貽鈴)

第十一節(jié)頸叢,臂叢阻滯麻醉

頸叢神經(jīng)阻滯

［解剖］

頸叢由C1-4脊神經(jīng)前支構(gòu)成,C1重要為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，其他均為感覺(jué)神經(jīng)，分深叢和淺叢，從

椎間孔穿出后，經(jīng)頸椎橫突分叉處，淺叢于胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)穿出筋膜,分為耳大神經(jīng)，枕小

神經(jīng)，頸前神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)(內(nèi)側(cè)支，中間支和外側(cè)支)，支配區(qū)域?yàn)檎?頸及胸肩上部，呈披

肩狀..適應(yīng)..

頸部手術(shù)，如甲狀腺次全切除術(shù)等.但病變侵及氣管，頸部巨大腫瘤,不合作者或穿刺部位

感染者不適宜采用.

（操作措施】

1.體位:仰臥，頭偏對(duì)側(cè).

2.定位:病人昂首，顯露胸鎖乳突肌，穿刺點(diǎn)位于胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)，與頸外靜脈交叉處

（相稱C4水平,平甲狀軟骨上緣）；

3.穿刺措施:取6.5號(hào)針，穿刺點(diǎn)處作皮丘，與皮膚垂直進(jìn)針,在頸前筋膜前方尋找橫突，

此時(shí)病人有酸脹感,回抽無(wú)血也無(wú)腦脊液后緩慢注入局麻藥.

［局麻藥濃度及劑最】

1.2%利多卡因20ml及1%地k因4ml,加生理鹽水16mL即為1%利多卡因和0.1%地卡因

混合液，每側(cè)8?12ml.在40ml混合液中加入1:1000腎上腺素2滴（7號(hào)針），如遇甲亢，高血

壓，心動(dòng)過(guò)速，心臟病患者則不加腎上腺素；

2.1%利多卡因和0.25%布比卡因混合液或單純用0.25%布比卡因,不加腎上腺素，劑量同上.

【并發(fā)癥】

1.藥液誤入硬膜外腔可引起高位硬膜外阻滯，如誤入蛛網(wǎng)膜下腔即刻呼吸心跳停止,意識(shí)消

失，處理見(jiàn)全脊麻；

2.局麻藥毒性反應(yīng):由于頸部血管豐富吸取過(guò)快或誤入血管引起，癥狀及處理見(jiàn)局麻藥毒性

反應(yīng);

第七十六章麻醉科常用操作技術(shù)1171

3.膈神經(jīng)阻滯:雙側(cè)膈神經(jīng)殂滯可致呼吸困難，應(yīng)予以面罩供氧.

4.喉返神經(jīng)阻滯:可致聲嘶或輕度呼吸困難，短時(shí)間內(nèi)可恢復(fù).

5.Horhefs綜合征:星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，出現(xiàn)同側(cè)瞳孔縮小，眼瞼下垂，面部血管擴(kuò)張,鼻塞，

皮膚干燥，短期內(nèi)無(wú)需處理；

6.椎動(dòng)脈損傷引起出血.

7.心動(dòng)過(guò)速和血壓升高.

(1)鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥:根據(jù)病情用安定,氟哌咤或哌替咤等；

(2)吸氧，對(duì)高血壓患者局麻藥中毒防止加腎上腺素，；

(3)必要時(shí)專心律平，慢心律，美托洛爾或西地蘭等.

臂叢神經(jīng)阻滯

［斜角肌間溝法】

1.解剖.

臂叢神經(jīng)由C5~T1脊神經(jīng)前支構(gòu)成，是支配上肢運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)打勺混合神經(jīng).從椎間孔穿出后,

在前，中斜角肌之間合并成上，中,下三干，其中上干由C5?6構(gòu)成,中干由C7構(gòu)成,下下由

C8-T1構(gòu)成，至鎖骨平面上每干又提成前后兩股共6股,至腋窩頂部上，中干前股構(gòu)成外側(cè)束,

下干前股延伸為內(nèi)側(cè)束，三個(gè)后股構(gòu)成后束，在腋窩中部分出正中，槎,尺神經(jīng).臂從神經(jīng)在肌

間溝內(nèi)較集中且部位淺表.易于穿刺,阻滯較完全.

2.適應(yīng)證:肩部，上臂，前臂槎側(cè)手術(shù)和骨，關(guān)節(jié)復(fù)位,槎側(cè)阻滯較完全.

3.操作措施.

(1)體位:仰臥，肩墊薄枕，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，顯露患側(cè)頸部；

(2)定位:病人昂首,穿刺點(diǎn)位于前中斜角肌間隙(簡(jiǎn)肌間溝)內(nèi)鎖骨上三橫指處(相稱于

C6水平)；

⑶穿刺措施:取6.5號(hào)針.穿刺點(diǎn)處作皮丘,刺入肌間溝，方向向內(nèi)，后，卜.向飄尾部或

是尋找異感,找到異感后固定針頭，回抽無(wú)血及腦脊液即級(jí)慢注藥.

4.局麻藥濃度及劑量.

⑴成人:2%利多卡因20ml,1%地卡因4ml,生理鹽水6mL0.1%腎上腺素3?4滴，即

為1.3%利多卡因及0.13%地卡因混合液共30ml,或用0.25%?0.375%布毗卡因與1%利多卡

因混

合液24ml一次緩慢注入；

(2)小兒08%?1%利多卡因8?10mg/kg.地卡因濃度較利多卡因小10倍.

5.并發(fā)癥.

(l)Horhe也綜合征:星狀神經(jīng)節(jié)阻滯,癥狀詳見(jiàn)頸叢阻滯并發(fā)癥;

(2)膈神經(jīng)阻滯:患者訴胸悶，氣急，聽(tīng)診同側(cè)呼吸音減低.處理:鼻氧吸入.

(3)局麻藥誤入椎動(dòng)脈:可引起驚厥，意識(shí)喪失，處理:詳見(jiàn)局麻藥毒性反應(yīng)；

(4)氣胸:胸悶，氣急.同側(cè)呼吸音減弱或消失,處理:立即面罩吸氧和攝胸片明確診斷，

并請(qǐng)胸外科協(xié)助診治；

(5)誤入硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔，即刻出現(xiàn)高位脊麻現(xiàn)象,呼吸心跳停止.處理:立即心肺

復(fù)蘇,參見(jiàn)全脊麻醉處理.

【腋路穿刺法】

1.解剖:臂叢神經(jīng)各分支在股鞘內(nèi)與腋動(dòng)靜脈同行，其中正中神經(jīng)位于腋動(dòng)脈前方,梯神經(jīng)

位于腋動(dòng)脈外側(cè)，腋神經(jīng)位于腋動(dòng)脈后方，因此，可把動(dòng)脈搏動(dòng)作為標(biāo)識(shí).肌皮神經(jīng)在進(jìn)入股窩

前已經(jīng)分出.

2.適應(yīng)證:上臂中1/3如下，時(shí)，前臂手部手術(shù)及骨關(guān)節(jié)復(fù)位.

第七十六章麻醉科常用操作技術(shù)1172

3.操作措施.

⑴體位:仰臥，患臂外展90,前臂屈曲外旋并舉至枕部，暴露腋窩；

⑵定位:沿胸大肌下緣觸摸腋動(dòng)脈搏動(dòng)，穿刺點(diǎn)盡最近腋窩頂部；

⑶穿刺措施:取6.5號(hào)針，穿刺點(diǎn)處作皮丘，自動(dòng)脈側(cè)方刺入，刺入腋鞘有明顯突破感，

持針手離開(kāi)針頭可見(jiàn)針柄明顯擺動(dòng).固定針頭，回抽無(wú)血可緩慢注入局麻藥.

4.局麻藥濃度及劑