處理下呼吸道感染的一些知識(shí)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院呼吸科張珍祥處理下呼吸道感染內(nèi)涵

下呼吸道感染包括急性支氣管炎!慢性支氣管炎急性發(fā)作(AECB)!社區(qū)獲得性肺炎(CAP)醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)等疾病。ForeignMedicalSciencesSectionofPharmacy

2006Apr;33(2)處理下呼吸道感染診斷1,新近出現(xiàn)的咳嗽!咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰伴或不伴胸痛 2,發(fā)熱3,肺實(shí)變體征和(或)濕性音4,WBC>10×109/L或<4×109L,伴或不伴核左移5,胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液以上1~4項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等,可建立ChinJTubercRespirDis,April1999,Vol22,No.4廠處理下呼吸道感染治療

感染性疾病的預(yù)后取決于抗菌藥物病原菌與宿主免疫系統(tǒng)三者相互作用的結(jié)果

在選擇抗菌藥物時(shí),

需要考慮的三個(gè)主要因素為:患者病原菌

抗菌藥物處理下呼吸道感染患者在選擇抗菌藥物時(shí)必須考慮一些患者因素年齡慢性疾病(糖尿病、COPD等)肝腎功能在某些有特定遺傳缺陷的患者,如G-6PD缺乏患者孕婦應(yīng)盡可能避免應(yīng)用抗菌藥物藥物之前需仔細(xì)詢問(wèn)有否抗菌藥物過(guò)敏史嚴(yán)重的感染:如腦膜炎和膿毒性休克,應(yīng)根據(jù)最可能的病原菌立即給予作用最好的抗菌藥物,以免延誤治療導(dǎo)致病情加重或死亡處理下呼吸道感染病原AECB常見(jiàn)病原學(xué)國(guó)際CAP微生物學(xué)研究中國(guó)CAP微生物學(xué)流調(diào)及厭氧菌研究2005-2006年下呼吸道病原菌耐藥性2004~2005年早發(fā)HAP流調(diào)研究病原譜處理下呼吸道感染AECB常見(jiàn)病原菌Obaji&Sethi.DrugsandAging2006;18:1-1114.2%31.2%14.0%6.4%34.2%肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌金黃色葡萄球菌其他流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌是AECB最常見(jiàn)的病原菌處理下呼吸道感染AECB常見(jiàn)病原學(xué)國(guó)際CAP微生物學(xué)研究中國(guó)CAP微生物學(xué)流調(diào)及厭氧菌研究2005-2006年下呼吸道病原菌耐藥性2004~2005年早發(fā)HAP流調(diào)研究病原譜氟喹諾酮藥物應(yīng)用與耐藥發(fā)展的關(guān)系病原處理下呼吸道感染國(guó)際CAP病原體研究(%)

美國(guó)1

日本2

阿根廷3

西班牙4臺(tái)灣6 泰國(guó)7

病例數(shù) 2776 200 343 395 168 147

肺炎鏈球菌 12.6 21 10.2 16.5 24 22

肺炎支原體

12.5 9.5 5.5 3 14 7

肺炎衣原體 8.9 7.5 3.5 4 7 16

流感嗜血桿菌

6.6 11 5 3 5 3

金黃色葡萄球菌 3.4 5.0 2 2 2 3

軍團(tuán)菌

3.0 1.0 1 4.3 1 5

革蘭氏陰性桿菌 4.5 4.5 4 3.3 6.5 12

病毒 12.7 3 7 9.9 10 -

混合感染 - 4 6 10 12.5 6 1Marstonetal,ArchIntMed,1997;2Miyashitaetal,Chest,2001;3LunaetalChest,2000;4Ruiz,AmJRespirCritCare,1999;5Thorax,19966LauderdaleTL,etal.RespirMed,2005.7WattanathumA,etal.Chest,2003.處理下呼吸道感染歐洲CAP病原學(xué)研究結(jié)果病原體社區(qū)醫(yī)院ICU研究數(shù),n92313肺炎鏈球菌19.325.921.7流感嗜血桿菌3.34.05.1軍團(tuán)桿菌1.94.97.9金黃色葡萄球菌0.21.47.6革蘭氏陰性菌0.42.77.5肺炎支原體11.17.52肺炎衣原體870病毒11.710.95.1未確定病原體49.843.841.5WoodheadM.EurRespJ2002;20:Suppl.36,20-27處理下呼吸道感染老年CAP的病原學(xué)<80歲組(1169例)及>80歲組(305例)（嚴(yán)重免疫低下者除外）最常見(jiàn)病原菌：肺鏈（兩組均為23%）吸入性肺炎：5%

vs.

10%嗜肺軍團(tuán)菌：8%

vs.1%非典型病原菌：7%vs.1%Medicine,2003,82處理下呼吸道感染病原AECB常見(jiàn)病原學(xué)CAP微生物學(xué)研究狀況中國(guó)CAP微生物學(xué)流調(diào)及厭氧菌研究2005-2006年下呼吸道病原菌耐藥性2004~2005年早發(fā)HAP流調(diào)研究病原譜處理下呼吸道感染HeLixian,HuBijie,etal.2005.Unpublisheddata中國(guó)CAP流調(diào)（何禮賢教授）時(shí)間：2003年11月–2005年3月,595例,22個(gè)城市中的33家醫(yī)院處理下呼吸道感染4.劉又寧，陳民鈞等中華結(jié)核和呼吸雜志2006;(29)1:3-8我國(guó)CAP流調(diào)——?jiǎng)⒂謱?，陳民鈞等（一）劉又寧，陳民鈞等中華結(jié)核和呼吸雜志2006年1月第29卷第I期，3-8處理下呼吸道感染CAP常見(jiàn)致病原構(gòu)成（610例*）（*共入組665例病人，其中完成非典型致病原檢測(cè)的為610例，故CAP致病原譜分析在610例樣本中計(jì)算）劉又寧，陳民鈞等中華結(jié)核和呼吸雜志2006年1月第29卷第I期，3-8處理下呼吸道感染病原AECB常見(jiàn)病原學(xué)CAP微生物學(xué)研究狀況中國(guó)CAP微生物學(xué)流調(diào)及厭氧菌研究2005-2006年下呼吸道病原菌耐藥性2004~2005年早發(fā)HAP流調(diào)研究病原譜處理下呼吸道感染全球肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥率分布5、PROTEKTstudyHMR3647A/v001-2000/2001.6、songAAC2004美國(guó)

33.3%墨西哥

16.3%德國(guó)

2.5%西班牙

30.1%加拿大

8.6%中國(guó)

23.4%*Penicillinresistant(MIC2mg/L).法國(guó)38.7%肺炎鏈球菌耐藥性增加已成為全球性的趨勢(shì)法國(guó)38.7%德國(guó)2.5%日本30.5%西班牙30.1%墨西哥16.3%美國(guó)33.3%加拿大8.6%處理下呼吸道感染2005.9-2006.8我國(guó)9家醫(yī)院417株肺鏈對(duì)

青霉素的耐藥性％(PRSP=50%)處理下呼吸道感染β-內(nèi)酰胺類的交叉耐藥抗菌素

PSSP（N=213）

PISP（N=96）PRSP(N=102)

R% R%

R% 青霉素 0 0

100 阿莫西林/克拉維酸 0 0

6.9*

頭孢克羅 14.6 81.4

88.2

頭孢丙烯 1.4 77.3

88

頭孢曲松 0 5.2

23.5

阿奇霉素 86.3 91.8

99

左氧氟沙星 0 2.1

0 莫西沙星 0 0

0

PSSP:青霉素敏感肺炎鏈球菌;PISP:青霉素中介肺炎鏈球菌;PRSP：青霉素耐藥肺炎鏈球菌處理下呼吸道感染美國(guó)

37.9%墨西哥

27.5%德國(guó)

16.2%西班牙35.3%加拿大

14.0%法國(guó)53.9%日本77.2%中國(guó)

73.9%全球肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯耐藥率分布Erythromycinresistant(MIC1mg/L).日本77.2%德國(guó)

16.2德國(guó)

16.2%%法國(guó)53.9%加拿大

14.0%美國(guó)

37.9%墨西哥

27.5%西班牙35.3%Erythromycinresistant(MIC1mg/L).5、PROTEKTstudyHMR3647A/v001-2000/2001.6、songAAC2004

5、PROTEKTstudyHMR3647A/v001-2000/2001.6、songAAC2004處理下呼吸道感染

我國(guó)肺鏈對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥現(xiàn)狀肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素呈高水平耐藥2003年中國(guó)CHINET：超過(guò)70%2005年升至83.7%肺炎鏈球菌對(duì)阿奇霉素的不敏感率也很高2003～2004年：75%因此，在懷疑肺炎鏈球菌所致的CAP時(shí)，不宜單獨(dú)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類。14.王輝,等.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志.2006;29(10):873-877.4.劉又寧，陳民鈞等中華結(jié)核和呼吸雜志2006;(29)1:3-8.17..處理下呼吸道感染病原AECB常見(jiàn)病原學(xué)CAP微生物學(xué)研究狀況中國(guó)CAP微生物學(xué)流調(diào)及厭氧菌研究2005-2006年下呼吸道病原菌耐藥性2004~2005年早發(fā)HAP流調(diào)研究病原譜處理下呼吸道感染參加單位：14家醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院北京醫(yī)院天津總院西安交大一院廣州中山三院廣州呼研所上海華山醫(yī)院上海中山醫(yī)院上海瑞金醫(yī)院杭州浙一醫(yī)院杭州浙二醫(yī)院南京鼓樓醫(yī)院華西醫(yī)大附院湖南湘雅一院2004~2005年HAP流調(diào)中病原菌敏感性監(jiān)測(cè)的參加單位。處理下呼吸道感染早發(fā)HAP病原菌分布（304例,311株菌）(28%)(16%)(10%)(7%)(6%)處理下呼吸道感染發(fā)病時(shí)間和病原菌的關(guān)系早發(fā)(<5d)晚發(fā)(5-30d)處理下呼吸道感染輕度重度病情嚴(yán)重度和病原菌的關(guān)系處理下呼吸道感染武漢地區(qū)耐藥監(jiān)測(cè)菌種分布(HAP)24%13%12%9%8%7%6%5%2%大腸埃希菌克雷伯菌屬綠膿桿菌金葡SCN腸球菌屬不動(dòng)桿屬菌腸桿菌屬其他假單胞菌屬變形桿菌屬分離株總數(shù)：19037株

GPC：7727株－36.0%；

GNR：11310株－59.4%處理下呼吸道感染武漢病原菌構(gòu)成變遷

G+（%）G-（%）total1996（28.0）1998671(33.7)1319(66.3)199019992957(35.5)4191(50.3)832420003685(40.7)5367(59.3)905220014206(41.9)5844(58.1)1005020024395(41.4)6232(58.6)1062720034492(42.9)5097(56.9)1047320046484(41.8)8864(57.2)1550020057826(41.3)10601(56.0)1893920066851(36.0)11310(59.4)19037處理下呼吸道感染武漢病原菌構(gòu)成變遷處理下呼吸道感染革蘭陰性桿菌所占比例為：59.40％其中檢出率高者依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、腸桿菌屬等等革蘭陽(yáng)性菌所占比例為：36.00％其中檢出率高者依次為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌屬等等武漢細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)菌種分布處理下呼吸道感染恰當(dāng)應(yīng)用抗菌藥物

藥代學(xué)藥動(dòng)學(xué)抗菌譜抗菌活性藥效學(xué)AUC/MICCmax/MICT>MIC免疫健全患者要求AUC/MIC至少>25~30,一般需達(dá)40以上,100以上則細(xì)菌極少發(fā)生耐藥,免疫抑制患者要求>100;Cmax/MIC需達(dá)到8~10T>MIC在24h內(nèi)至少需有\(zhòng)40%~50%時(shí)間超過(guò)MIC,有60%的時(shí)間超過(guò)MIC就比較滿意了處理下呼吸道感染恰當(dāng)應(yīng)用抗菌藥物

世界衛(wèi)生組織將抗菌藥物的恰當(dāng)應(yīng)用定義為“抗菌藥物的成本－效益應(yīng)用,以最大限度地發(fā)揮臨床治療作用,并將藥物相關(guān)不良反應(yīng)和耐藥性的發(fā)生降低到最低限度”

最近在美國(guó)衛(wèi)生保健流行病學(xué)會(huì)(SocietyofHealthCareandEpi-demiologyofAmerican,SHEA)和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(InfectiouDiseaseSocietyofAmerican,IDSA)聯(lián)合頒布的預(yù)防細(xì)菌耐藥性指南中對(duì)抗菌藥物恰當(dāng)使用的組分進(jìn)行了定義“抗菌藥物的恰當(dāng)應(yīng)用包括最佳選擇,劑量和療程,而且尚須控制抗菌藥物的使用,以預(yù)防或延緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生”

臨床實(shí)踐指南指導(dǎo)選用抗菌藥物,因?yàn)檫@些指南根據(jù)已有的體外!體內(nèi)及臨床資料,將抗菌藥物的選擇范圍縮小至相對(duì)較少的數(shù)種恰當(dāng)?shù)目咕幬?內(nèi)科急危重癥雜志2003年第9卷第1期處理下呼吸道感染推薦

“疾病控制和預(yù)防中心

(CentersforDiseaseControlandPrevention,CDC)推薦醫(yī)務(wù)工作者恰當(dāng)應(yīng)用抗菌藥物時(shí)需考慮以下幾個(gè)方面:

僅于抗菌藥物治療對(duì)患者很可能有益時(shí)使用-----抗菌藥物是否必須?

應(yīng)用對(duì)最可能病原菌具針對(duì)性的抗菌藥物----抗菌藥物的選擇應(yīng)用恰當(dāng)?shù)膭┝?療程-----方案的選擇內(nèi)科急危重癥雜志2003年第9卷第1期處理下呼吸道感染恰當(dāng)應(yīng)用抗菌藥物CDC預(yù)防細(xì)菌耐藥的12項(xiàng)措施涉及4個(gè)方面,其中6

項(xiàng)為有關(guān)抗菌藥物的聰明使用"1,預(yù)防感染:（1）接種疫苗,(2)及時(shí)拔出導(dǎo)管;2,有效的診斷治療感染(3):確立病原學(xué)診斷,針對(duì)性治療(4),感染專家會(huì)診;3,聰明地使用抗生素（5）:制定當(dāng)?shù)氐目股厍‘?dāng)使用規(guī)范,（6）應(yīng)用當(dāng)?shù)氐馁Y料,(7)治療感染,而非污染,(8)治療感染,而非寄殖（9）掌握萬(wàn)古霉素的應(yīng)用指征,（10）及時(shí)停用抗菌藥物;4,預(yù)防轉(zhuǎn)播:(11)隔離患者,(12)切斷傳播途徑"內(nèi)科急危重癥雜志2003年第9卷第1期處理下呼吸道感染耐藥：細(xì)菌性感染治療面臨的難題縱觀細(xì)菌耐藥現(xiàn)象，應(yīng)該看到無(wú)論社區(qū)還是院內(nèi)感染，既沒(méi)有不耐藥的細(xì)菌，也沒(méi)有對(duì)細(xì)菌仍然保持完全抗菌活性的藥物：耐青霉素類肺炎鏈球菌、耐大環(huán)內(nèi)酯類化膿性鏈球菌、耐氨芐西林流感嗜血桿菌、社區(qū)獲得性MRSA、多重耐藥志賀菌、多重耐藥結(jié)核等已經(jīng)成為社區(qū)感染治療的主要難題產(chǎn)ESBLs腸桿菌、MRSA、VRE(耐萬(wàn)古霉素腸球菌)、多重耐藥以及泛耐藥非發(fā)酵菌正成為威脅住院患者生命安全的超級(jí)殺手處理下呼吸道感染耐藥：細(xì)菌性感染治療面臨的難題抗菌藥物的廣泛應(yīng)用使一度嚴(yán)重威脅人類健康的細(xì)菌性感染得到很好控制大量抗菌藥物應(yīng)用，特別是毫無(wú)節(jié)制的不合理應(yīng)用所造成的細(xì)菌耐藥使人類進(jìn)入21世紀(jì)后，不得不再次重新審視我們自身行為研究細(xì)菌耐藥并尋找克服細(xì)菌耐藥的方法已經(jīng)成為刻不容緩的艱巨任務(wù)處理下呼吸道感染耐藥突變預(yù)防濃度理論的提出1990年Baquero1最早提出抗菌藥物存在一個(gè)最易出現(xiàn)耐藥突變菌株的危險(xiǎn)濃度區(qū)域1999年Dong等2,3在對(duì)結(jié)核分支桿菌和金黃色葡萄球菌的研究中確認(rèn)存在這個(gè)濃度范圍美國(guó)學(xué)者Zhao等4,5首先提出了細(xì)菌耐藥突變預(yù)防濃度(mutantpreventionconcentration，MPC)和突變選擇窗(mutantselectionwindow，MSW)理論1.ForeignMedicalSciencesSectionofPharmacy2006Apr;33(2)處理下呼吸道感染“防突變濃度（MPC）”和“突變選擇窗（MSW）”ForeignMedicalSciencesSectionofPharmacy2006Apr;33(2)處理下呼吸道感染MPC概念MPC是指：防止第一步耐藥突變菌株選擇性增殖所需的最低抗菌藥物濃度，在此濃度下，病原菌必須同時(shí)發(fā)生兩步以上突變才能生長(zhǎng)；或指：在一個(gè)菌群中，對(duì)第一步耐藥變異菌株的最小抑菌濃度（MIC）ForeignMedicalSciencesSectionofPharmacy2006Apr;33(2)處理下呼吸道感染MSW概念介于MIC和MPC之間的抗生素血藥濃度實(shí)質(zhì)上是藥物的“危險(xiǎn)地帶”可以加速耐藥亞群的選擇處理下呼吸道感染MSW敏感菌株被抑制第一步突變菌株不被抑制耐藥亞群選擇性增殖用藥后時(shí)間血清或組織藥物濃度MPCMICMSW概念處理下呼吸道感染MPC的臨床意義在經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)藥敏試驗(yàn)證實(shí)為敏感的菌株中，發(fā)現(xiàn)第一步耐藥突變菌株闡明了耐藥菌株的選擇和增殖機(jī)制提出了有助于預(yù)防耐藥亞群選擇性增殖的抗生素應(yīng)用策略最重要的是，提供了一種降低耐藥性的方法處理下呼吸道感染MSW臨床意義易感菌株和出現(xiàn)第一步突變的菌株均不被抑制，沒(méi)有耐藥菌株的選擇增殖抗生素濃度<MIC易感菌株和出現(xiàn)第一步突變的菌株均被抑制，沒(méi)有耐藥菌株的選擇增殖抗生素濃度>MPC耐藥菌群被選擇富集抗生素濃度在MSW內(nèi)藥物濃度在MSW之上時(shí)間越長(zhǎng)，越有利于清除病原菌處理下呼吸道感染氟喹諾酮類MPC與MSWMPCMICABCABCTimeCon.TimeCFU圖：不同藥代動(dòng)力學(xué)情況下細(xì)菌生長(zhǎng)曲線與MPC關(guān)系藥代動(dòng)力學(xué)藥時(shí)曲線細(xì)菌生長(zhǎng)曲線藥物濃度細(xì)菌菌落數(shù)處理下呼吸道感染各抗菌藥物對(duì)細(xì)菌耐藥的誘導(dǎo)不同深入的研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌耐藥的發(fā)生與抗菌藥物應(yīng)用具有必然聯(lián)系但不同類別藥物以及同一類別藥物中不同產(chǎn)品，對(duì)細(xì)菌耐藥的誘導(dǎo)是不同的處理下呼吸道感染氟喹諾酮類藥物的作用靶位傳統(tǒng)觀點(diǎn)： 革蘭氏陰性菌：DAN旋轉(zhuǎn)酶是主要作用靶位 革蘭氏陽(yáng)性菌：拓樸異構(gòu)酶IV是主要作用靶位傳統(tǒng)觀點(diǎn)并不完善處理下呼吸道感染新型氟喹諾酮類藥物具有雙重功效－作用于兩個(gè)靶位環(huán)丙沙星左氧氟沙星諾氟沙星曲氟沙星培氟沙星作用于拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ加替沙星莫西沙星吉米沙星同時(shí)作用于拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ和DNA旋轉(zhuǎn)酶MasayaTakei，etal.AntimicrobAgentsChemother.2001December;45(12):3544–3547.GarrisonMW，etal.DiagnMicrobiolInfectDis.2003Dec;47(4):587-93.處理下呼吸道感染左氧氟沙星對(duì)肺炎鏈球菌抗菌活性

－根據(jù)MPC值判斷012345616121824左氧氟沙星－－血藥濃度>MSW的時(shí)間：0小時(shí)小時(shí)抗生素血藥濃度MPC90＝8ug/mlMIC90＝1ug/ml78處理下呼吸道感染加替沙星對(duì)肺炎鏈球菌抗菌活性－根據(jù)MPC值判斷MPC90＝2ug/mlMIC90＝0.5ug/ml加替沙星－－血藥濃度>MSW的時(shí)間：6小時(shí)小時(shí)抗生素血藥濃度處理下呼吸道感染莫西沙星對(duì)肺炎鏈球菌抗菌活性

－根據(jù)MPC值判斷莫西沙星－－血藥濃度>MSW的時(shí)間：>24小時(shí)小時(shí)抗生素血藥濃度MPC90＝1ug/mlMIC90＝0.125ug/ml處理下呼吸道感染吉米沙星對(duì)肺炎鏈球菌抗菌活性－根據(jù)MPC值判斷吉米沙星－－血藥濃度>MSW的時(shí)間：9小時(shí)小時(shí)抗生素血藥濃度MPC90＝0.5ug/mlMIC90＝0.063ug/ml處理下呼吸道感染氟喹諾酮類MPC與MSW不同氟喹諾酮類藥物MPC與MSW差異主要源于其本身的抗菌作用特征細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶、拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ為喹諾酮類作用靶位，由于各種藥物結(jié)構(gòu)差異，特別是7、8為側(cè)鏈的修飾，導(dǎo)致了它們?cè)谧饔冒形坏膬A向性不同如對(duì)肺炎鏈球菌，左氧沙星、司巴沙星、環(huán)丙沙星的主要作用靶位為DNA旋轉(zhuǎn)酶，而8位側(cè)鏈含甲氧基的莫西沙星與加替沙星為DNA旋轉(zhuǎn)酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶雙作用位點(diǎn)藥物處理下呼吸道感染氟喹諾酮類MPC與MSW由此導(dǎo)致兩類藥物在耐藥發(fā)生上產(chǎn)生巨大差異：?jiǎn)挝稽c(diǎn)藥物:當(dāng)細(xì)菌靶位變異便會(huì)出現(xiàn)顯著耐藥菌株雙位點(diǎn)藥物

:單一靶位變異不會(huì)改變藥物的殺菌效果，也即：即或第一步變異產(chǎn)生，低濃度藥物也可以消除變異菌株，避免進(jìn)一步的變異累加而產(chǎn)生高水平耐藥細(xì)菌因此臨床中可以看到不同種類氟喹諾酮類既存在交叉耐藥，也存在耐藥分離現(xiàn)象處理下呼吸道感染MPC臨床應(yīng)用－如何避免細(xì)菌耐藥細(xì)菌之所以出現(xiàn)耐藥是因?yàn)榭咕幬锎嬖贛IC和MPC之間的MSW如果要避免細(xì)菌耐藥就必須是MSW關(guān)閉，MSW愈小，抗菌藥物處在該窗口的時(shí)間愈短，細(xì)菌耐藥可能性就愈小處理下呼吸道感染提高給藥劑量－難以推廣應(yīng)用提高給藥劑量，使抗菌藥物濃度始終保持在MPC之上這樣既可以殺滅所有細(xì)菌，也可以克服耐藥菌的出現(xiàn)但實(shí)際上，由于藥物安全性問(wèn)題，臨床用藥無(wú)法保證無(wú)限制的提高用藥劑量因此該方法實(shí)際難以在臨床加以推廣應(yīng)用處理下呼吸道感染盡量選擇耐藥MSW窄的抗菌藥物氟喹諾酮類藥物由于其結(jié)構(gòu)差異，不同藥物MPC和MSW差別明顯結(jié)合現(xiàn)有推薦藥物給藥劑量與藥代動(dòng)力學(xué)特征，左氧氟沙星（500mg，qd）、加替沙星（400mg，qd）、吉米沙星（320mg，qd）、莫西沙星（400mg，qd）Cmax分別為5.7、4.2、1.5、4.5mg/L，對(duì)肺炎鏈球菌MPC分別為8、2、0.5、1mg/L由此推測(cè)用藥后藥物濃度處于MSW的時(shí)間依次左氧氟沙星>加替沙星>吉米沙星>莫西沙星因此莫西沙星對(duì)細(xì)菌耐藥選擇顯著低于環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等，對(duì)于呼吸道感染應(yīng)優(yōu)先選擇這些藥物SmithHJ,etal.AntimicrobialAgents&Chemotherapy,2004,48:3954-3958處理下呼吸道感染加拿大對(duì)肺鏈耐喹諾酮的監(jiān)測(cè)加拿大連續(xù)近20年肺炎鏈球菌耐喹諾酮類監(jiān)測(cè)證明，長(zhǎng)期應(yīng)用左旋氧氟沙星，是細(xì)菌對(duì)喹諾酮類耐藥原因：加拿大自1986年開(kāi)始應(yīng)用環(huán)丙沙星，1998年開(kāi)始應(yīng)用左氧氟沙星