河南醫(yī)保管理辦法一、總則（一）目的與依據(jù)為加強河南省醫(yī)療保險管理，保障參保人員基本醫(yī)療需求，規(guī)范醫(yī)療保險基金使用，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準，結(jié)合本省實際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于河南省行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險等各類醫(yī)療保險的管理活動，包括參保登記、繳費、待遇享受、基金管理、醫(yī)療服務監(jiān)管等環(huán)節(jié)。（三）基本原則1.保障基本：確保醫(yī)療保險制度覆蓋全體參保人員，保障其基本醫(yī)療需求，實現(xiàn)公平與可及。2.統(tǒng)籌共濟：通過基金統(tǒng)籌，發(fā)揮互助共濟作用，分散醫(yī)療風險，提高基金使用效率。3.權(quán)責清晰：明確各方在醫(yī)療保險管理中的權(quán)利和責任，規(guī)范管理行為。4.收支平衡：合理確定醫(yī)療保險基金的收支規(guī)模，確?；鹗罩胶?，可持續(xù)發(fā)展。二、參保登記與繳費（一）參保范圍1.職工基本醫(yī)療保險：本省行政區(qū)域內(nèi)的各類企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體工商戶及其職工，應當參加職工基本醫(yī)療保險。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險：本省行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校學生等，均可參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。（二）參保登記1.新參保登記：符合參保條件的單位或個人，應在規(guī)定時間內(nèi)到當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記手續(xù)，提交相關(guān)資料，如營業(yè)執(zhí)照、身份證等。2.變更登記：參保單位或個人的基本信息發(fā)生變更時，應及時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更登記，確保信息準確。3.注銷登記：參保單位或個人終止參保關(guān)系時，應按規(guī)定辦理注銷登記手續(xù)，并結(jié)清相關(guān)費用。（三）繳費規(guī)定1.職工基本醫(yī)療保險：用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。用人單位繳費率一般為職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險：個人繳費標準根據(jù)國家和本省規(guī)定執(zhí)行，財政給予適當補助。具體繳費標準每年由省醫(yī)保部門會同相關(guān)部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和基金收支情況確定并公布。（四）繳費方式1.用人單位：可通過銀行代扣、網(wǎng)上申報繳費等方式按時足額繳納職工基本醫(yī)療保險費。2.個人：城鄉(xiāng)居民可通過銀行代扣、網(wǎng)上繳費、現(xiàn)金繳納等方式繳納基本醫(yī)療保險費。三、醫(yī)療保險待遇（一）門診待遇1.普通門診：參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。具體支付比例和額度根據(jù)不同險種和政策規(guī)定執(zhí)行。2.門診慢性?。簩加幸?guī)定慢性病的參保人員，在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)時，其醫(yī)療費用可按規(guī)定報銷。慢性病病種范圍、認定標準、報銷比例等由省醫(yī)保部門統(tǒng)一確定。（二）住院待遇1.起付標準：參保人員住院時，需先支付一定數(shù)額的起付標準費用。起付標準根據(jù)不同級別醫(yī)療機構(gòu)確定，一般為幾百元不等。2.報銷比例：在起付標準以上、最高支付限額以下的住院醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險基金按規(guī)定比例報銷。報銷比例根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)級別、參保人員身份等因素有所不同。3.最高支付限額：醫(yī)療保險基金對參保人員住院醫(yī)療費用的最高支付限額根據(jù)不同險種設定，以保障參保人員的大額醫(yī)療費用需求。（三）大病保險待遇參保人員在基本醫(yī)療保險報銷后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付線的部分，由大病保險按規(guī)定進行報銷。大病保險起付線、報銷比例等由省醫(yī)保部門根據(jù)實際情況確定。（四）醫(yī)療救助待遇對符合醫(yī)療救助條件的參保人員，在基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后，剩余的合規(guī)醫(yī)療費用可通過醫(yī)療救助按規(guī)定給予救助。醫(yī)療救助對象、救助標準等按照國家和本省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。四、基金管理（一）基金籌集醫(yī)療保險基金通過單位和個人繳費、財政補助等方式籌集。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應及時足額征收醫(yī)療保險費，確?；鹗杖敕€(wěn)定。（二）基金支出基金支出應嚴格按照規(guī)定的范圍和標準執(zhí)行，用于支付參保人員的醫(yī)療費用、經(jīng)辦機構(gòu)的管理費用等。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應建立健全基金支出管理制度，加強審核和監(jiān)督。（三）基金預算醫(yī)療保險基金實行預算管理，各級醫(yī)保部門應會同財政部門根據(jù)上年度基金收支情況和本年度基金收支預測，編制年度基金預算草案，報同級人民政府批準后執(zhí)行。（四）基金監(jiān)督1.內(nèi)部監(jiān)督：醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度，加強對基金收支、管理等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，確?；鸢踩?。2.外部監(jiān)督：財政、審計、監(jiān)察等部門應按照各自職責，對醫(yī)療保險基金的籌集、使用、管理等情況進行監(jiān)督檢查，防止基金流失。五、醫(yī)療服務管理（一）定點醫(yī)藥機構(gòu)管理1.定點資格申請：醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店可根據(jù)規(guī)定向當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出定點資格申請，提交相關(guān)資料，經(jīng)審核評估合格后，確定為定點醫(yī)藥機構(gòu)。2.協(xié)議管理：醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務，規(guī)范醫(yī)療服務行為。3.考核評價：醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)定期對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行考核評價，根據(jù)考核結(jié)果調(diào)整支付政策、續(xù)簽或解除服務協(xié)議。（二）醫(yī)療服務行為規(guī)范1.診療規(guī)范：定點醫(yī)療機構(gòu)應嚴格執(zhí)行國家和本省的診療規(guī)范、臨床路徑等，合理檢查、合理治療、合理用藥，控制醫(yī)療費用不合理增長。2.費用結(jié)算：定點醫(yī)藥機構(gòu)應按照服務協(xié)議規(guī)定的結(jié)算方式和時間，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行費用結(jié)算。（三）醫(yī)療費用審核1.初審：定點醫(yī)藥機構(gòu)在結(jié)算醫(yī)療費用時，應先進行初審，確保費用符合規(guī)定。2.復審：醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)藥機構(gòu)申報的醫(yī)療費用進行復審，對不符合規(guī)定的費用不予支付。六、經(jīng)辦管理服務（一）經(jīng)辦機構(gòu)職責各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責醫(yī)療保險的具體經(jīng)辦工作，包括參保登記、繳費核定、待遇審核支付、基金管理、醫(yī)療服務監(jiān)管等。（二）服務流程優(yōu)化1.簡化辦事程序：減少不必要的證明材料和辦事環(huán)節(jié)，提高辦事效率，方便參保人員辦理業(yè)務。2.信息化建設：加強醫(yī)療保險信息化建設，推廣網(wǎng)上辦事、移動支付等服務方式，實現(xiàn)參保登記、繳費、待遇查詢等業(yè)務的便捷辦理。（三）信息管理1.參保信息管理：建立健全參保人員信息數(shù)據(jù)庫，及時準確記錄參保人員的基本信息、繳費信息、待遇享受信息等。2.醫(yī)療費用信息管理：加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療費用信息的采集、傳輸和管理，確保信息的真實性、準確性和完整性。七、法律責任（一）參保單位和個人的法律責任1.參保單位：未按規(guī)定參加醫(yī)療保險或未按時足額繳納醫(yī)療保險費的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)責令限期改正；逾期不改正的，依法予以處罰。2.參保個人：以欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫(yī)療保險待遇的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)責令退回騙取的醫(yī)?；?，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。（二）定點醫(yī)藥機構(gòu)的法律責任1.違反服務協(xié)議：定點醫(yī)藥機構(gòu)違反服務協(xié)議規(guī)定的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)協(xié)議約定扣減質(zhì)量保證金、暫?；蚪獬諈f(xié)議等。2.違規(guī)行為處罰：定點醫(yī)藥機構(gòu)有下列違規(guī)行為之一的，由醫(yī)療保險行政部門責令改正，并處以罰款；情節(jié)嚴重的，暫?；蛉∠c資格：分解住院、掛床住院的；違反診療規(guī)范過度醫(yī)療的；偽造、篡改醫(yī)療文書或票據(jù)的；虛記、多記藥品、診療項目、醫(yī)用耗材等費用的。（三）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員的法律責任醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由有關(guān)部門責令改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事