醫(yī)保處罰管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)保處罰行為，保障醫(yī)保基金安全，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)及相關(guān)政策規(guī)定，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員、參保人員等違反醫(yī)保法律法規(guī)及政策規(guī)定行為的處罰管理。（三）基本原則醫(yī)保處罰應(yīng)當(dāng)遵循合法、公正、公開、及時的原則，以事實為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩，堅持處罰與教育相結(jié)合，做到有法必依、執(zhí)法必嚴(yán)、違法必究。二、處罰對象及行為界定（一）定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解住院、掛床住院。通過虛構(gòu)病情、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)等手段，將門診病人掛床住院或分解為多次住院結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用。違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)。例如，對病情輕微患者進(jìn)行多項不必要的檢查，或開具遠(yuǎn)超實際病情所需的藥品。串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施。如將醫(yī)保目錄外的藥品、耗材等串換成目錄內(nèi)的進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。例如，為非參保人員提供虛假就醫(yī)憑證，協(xié)助其騙取醫(yī)保待遇。偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料。拒絕、阻撓醫(yī)保行政部門依法開展監(jiān)督檢查。2.定點零售藥店盜刷醫(yī)保個人賬戶資金。通過虛構(gòu)交易、虛開發(fā)票等方式，套取參保人員個人賬戶資金。為參保人員套取現(xiàn)金或銷售假藥、劣藥、過期藥品等不符合醫(yī)保規(guī)定的藥品。留存、盜刷、冒用參保人員社會保障卡。未按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議提供服務(wù)，如藥師不在崗銷售處方藥等。（二）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員1.未依法履行職責(zé)，導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失。如審核把關(guān)不嚴(yán)，致使不符合醫(yī)保報銷規(guī)定的費(fèi)用得以報銷。2.與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)勾結(jié)，騙取醫(yī)?；?。3.違規(guī)辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)，如擅自擴(kuò)大醫(yī)保報銷范圍、提高報銷比例等。4.泄露參保人員個人信息，造成不良后果。（三）參保人員1.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料，騙取醫(yī)保待遇。2.冒用他人身份就醫(yī)、購藥，騙取醫(yī)?；?。3.重復(fù)享受醫(yī)保待遇。三、處罰措施（一）警告對初次違規(guī)且情節(jié)較輕的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員、參保人員，給予警告，責(zé)令其限期改正。（二）罰款1.對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)一般違規(guī)行為，根據(jù)違規(guī)金額的一定比例處以罰款。如違規(guī)金額在1萬元以下的，處違規(guī)金額13倍的罰款；違規(guī)金額在1萬元以上（含1萬元）5萬元以下的，處違規(guī)金額35倍的罰款；違規(guī)金額在5萬元以上（含5萬元）的，處違規(guī)金額510倍的罰款。對存在分解住院、掛床住院等嚴(yán)重違規(guī)行為的，除按上述標(biāo)準(zhǔn)罰款外，還可暫停其醫(yī)保服務(wù)協(xié)議36個月。2.對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員違規(guī)辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)導(dǎo)致基金損失的，根據(jù)損失金額處以相應(yīng)罰款，損失金額在1萬元以下的，處損失金額13倍的罰款；損失金額在1萬元以上（含1萬元）5萬元以下的，處損失金額35倍的罰款；損失金額在5萬元以上（含5萬元）的，處損失金額510倍的罰款。同時，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。3.對參保人員騙取醫(yī)保待遇的，責(zé)令退回騙取的醫(yī)?；?，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。構(gòu)成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（三）暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議1.定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在嚴(yán)重違規(guī)行為，如多次違規(guī)、違規(guī)金額較大、造成惡劣社會影響等，暫停其醫(yī)保服務(wù)協(xié)議6個月至1年。2.在暫停服務(wù)協(xié)議期間，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得開展醫(yī)保服務(wù)，已發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算。（四）解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議1.定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)經(jīng)整改仍不符合醫(yī)保服務(wù)協(xié)議要求，或存在重大違規(guī)行為，如騙取醫(yī)?；鸬龋獬溽t(yī)保服務(wù)協(xié)議。2.被解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，3年內(nèi)不得重新申請定點。（五）其他處罰1.對違規(guī)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員，除罰款外，還可依法給予通報批評、誡勉談話、組織處理等。2.對違規(guī)的參保人員，除責(zé)令退回騙取的醫(yī)?；鸷土P款外，還可將其違規(guī)行為納入個人信用記錄。四、處罰程序（一）立案1.醫(yī)保行政部門通過日常監(jiān)督檢查、舉報投訴、大數(shù)據(jù)監(jiān)測等途徑發(fā)現(xiàn)醫(yī)保違規(guī)行為線索后，經(jīng)初步核實，認(rèn)為需要立案查處的，予以立案。2.立案應(yīng)當(dāng)填寫立案審批表，報醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。立案后，應(yīng)當(dāng)指定兩名以上具有行政執(zhí)法資格的人員為案件承辦人。（二）調(diào)查取證1.案件承辦人應(yīng)當(dāng)全面、客觀、公正地調(diào)查收集與案件有關(guān)的證據(jù)，包括書證、物證、視聽資料、電子數(shù)據(jù)、證人證言、當(dāng)事人陳述、鑒定意見、勘驗筆錄、現(xiàn)場筆錄等。2.調(diào)查取證時，案件承辦人不得少于兩人，并應(yīng)當(dāng)向當(dāng)事人或者有關(guān)人員出示行政執(zhí)法證件。3.案件承辦人可以依法進(jìn)行詢問、檢查、抽樣、鑒定等活動，有關(guān)單位和個人應(yīng)當(dāng)予以配合，不得拒絕、阻撓或者隱瞞。4.案件承辦人應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成調(diào)查取證工作，并制作調(diào)查筆錄。調(diào)查筆錄應(yīng)當(dāng)由被調(diào)查人逐頁簽名或者蓋章。（三）告知與陳述申辯1.案件調(diào)查終結(jié)后，醫(yī)保行政部門應(yīng)當(dāng)向當(dāng)事人送達(dá)行政處罰事先告知書，告知當(dāng)事人擬作出行政處罰的事實、理由、依據(jù)以及當(dāng)事人依法享有的陳述、申辯權(quán)利。2.當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在收到行政處罰事先告知書之日起規(guī)定時間內(nèi)，向醫(yī)保行政部門提出陳述、申辯意見。當(dāng)事人提出的事實、理由或者證據(jù)成立的，醫(yī)保行政部門應(yīng)當(dāng)予以采納。3.當(dāng)事人放棄陳述、申辯權(quán)利或者未在規(guī)定時間內(nèi)提出陳述、申辯意見的，視為放棄權(quán)利。（四）聽證1.對擬作出較大數(shù)額罰款、暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等行政處罰決定的，當(dāng)事人有權(quán)要求舉行聽證。2.當(dāng)事人要求聽證的，應(yīng)當(dāng)在收到行政處罰事先告知書之日起規(guī)定時間內(nèi)，向醫(yī)保行政部門提出聽證申請。醫(yī)保行政部門應(yīng)當(dāng)在收到聽證申請之日起規(guī)定時間內(nèi)組織聽證。3.聽證應(yīng)當(dāng)按照法定程序進(jìn)行，保障當(dāng)事人的合法權(quán)益。聽證結(jié)束后，醫(yī)保行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)聽證筆錄，作出行政處罰決定。（五）處罰決定1.醫(yī)保行政部門根據(jù)調(diào)查取證、當(dāng)事人陳述申辯及聽證情況，依法作出行政處罰決定。行政處罰決定書應(yīng)當(dāng)載明當(dāng)事人的基本情況、違法事實、處罰依據(jù)、處罰種類和幅度、處罰決定的履行方式和期限、申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的途徑和期限等內(nèi)容。2.行政處罰決定書應(yīng)當(dāng)加蓋醫(yī)保行政部門印章，并在宣告后當(dāng)場交付當(dāng)事人；當(dāng)事人不在場的，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)送達(dá)當(dāng)事人。（六）執(zhí)行1.當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)自收到行政處罰決定書之日起規(guī)定時間內(nèi)，履行處罰決定。當(dāng)事人對行政處罰決定不服申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的，行政處罰不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。2.定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員、參保人員應(yīng)當(dāng)按照處罰決定，及時退回騙取的醫(yī)?；?、繳納罰款等。3.醫(yī)保行政部門可以依法采取加處罰款、申請人民法院強(qiáng)制執(zhí)行等措施，確保處罰決定的執(zhí)行。五、監(jiān)督管理（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)保行政部門應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度，加強(qiáng)對醫(yī)保處罰工作的監(jiān)督檢查。對在醫(yī)保處罰工作中存在違法違紀(jì)行為的工作人員，依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。2.上級醫(yī)保行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對下級醫(yī)保行政部門醫(yī)保處罰工作的指導(dǎo)和監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。（二）社會監(jiān)督1.鼓勵社會各界對醫(yī)保違規(guī)行為進(jìn)行舉報投訴，醫(yī)保行政部門應(yīng)當(dāng)暢通舉報投訴渠道，設(shè)立舉報投訴電話、郵箱等，并向社會公布。2.對舉報投訴經(jīng)查實的，按照規(guī)定給予舉報人獎勵。同時，應(yīng)當(dāng)保護(hù)舉報人、投訴人的合法權(quán)益，對舉報人、投訴人進(jìn)行打擊報復(fù)的，依法予以處理。（三）信息公開1.醫(yī)保行政部門應(yīng)當(dāng)定期向社會公開醫(yī)保處罰信息，包括被處罰對象、違規(guī)行為、處罰措施等，接