銅綠假單胞菌感染護(hù)理查房記錄一、疾病介紹銅綠假單胞菌是一種常見(jiàn)的革蘭陰性桿菌，廣泛存在于自然界中，如土壤、水、空氣以及人體的皮膚、呼吸道、腸道等部位。該菌具有較強(qiáng)的耐藥性，當(dāng)機(jī)體免疫力低下時(shí)，容易引發(fā)感染，可累及呼吸道、泌尿道、皮膚軟組織等多個(gè)系統(tǒng)，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致敗血癥等危及生命的情況。其感染后的臨床表現(xiàn)因感染部位不同而有所差異，呼吸道感染常表現(xiàn)為咳嗽、咳痰（痰液多為綠色或黃綠色膿性痰）、呼吸困難等；皮膚軟組織感染可出現(xiàn)局部紅腫、疼痛、膿性分泌物等。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男性，65歲，因“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱5天”入院?；颊?天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，起初為陣發(fā)性干咳，后逐漸出現(xiàn)咳痰，痰液為綠色膿性，量較多，約50-80ml/日，同時(shí)伴有發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5℃，呈不規(guī)則熱型，伴有乏力、食欲減退?；颊哂新宰枞苑渭膊〔∈?0年，長(zhǎng)期吸煙史40年，每日吸煙20支左右。入院前曾在社區(qū)診所就診，給予“頭孢呋辛”靜脈滴注治療3天，癥狀未見(jiàn)明顯緩解，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院。入院查體：T38.8℃，P98次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，口唇輕度發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，可聞及大量濕性啰音。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88.5%；痰培養(yǎng)結(jié)果顯示銅綠假單胞菌生長(zhǎng)，對(duì)頭孢他啶、左氧氟沙星敏感，對(duì)頭孢唑林耐藥；胸部CT示雙肺紋理增多、紊亂，雙肺下葉可見(jiàn)斑片狀高密度影，考慮肺部感染。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估呼吸系統(tǒng)：患者仍有咳嗽、咳痰，痰液為綠色膿性，量約40-60ml/日，咳嗽時(shí)伴有胸部疼痛。呼吸頻率22次/分，口唇輕度發(fā)紺，雙肺可聞及濕性啰音較入院時(shí)略有減少。血氧飽和度在未吸氧狀態(tài)下為90%，吸氧2L/min時(shí)為95%。體溫：入院后給予物理降溫及藥物降溫處理，目前體溫波動(dòng)在37.5-38.2℃之間。皮膚黏膜：全身皮膚完整，無(wú)破損，但因長(zhǎng)期發(fā)熱，皮膚較為干燥。口唇黏膜輕度干裂，口腔內(nèi)無(wú)潰瘍及出血點(diǎn)。飲食與營(yíng)養(yǎng)：患者食欲仍較差，每日進(jìn)食量約為正常時(shí)的1/2，以流質(zhì)及半流質(zhì)飲食為主。體重較入院前下降1.5kg，血清白蛋白30g/L，低于正常水平。睡眠：因咳嗽、咳痰及身體不適，患者睡眠質(zhì)量差，夜間睡眠時(shí)間約4-5小時(shí)，易醒。排泄：大小便基本正常，每日尿量約1500ml，尿液顏色淡黃，無(wú)尿頻、尿急、尿痛等癥狀。（二）心理社會(huì)評(píng)估患者因病情反復(fù)、治療周期較長(zhǎng)，出現(xiàn)焦慮情緒，擔(dān)心疾病預(yù)后。對(duì)治療方案及護(hù)理措施存在一定的疑問(wèn)，渴望得到更多的健康指導(dǎo)。家屬對(duì)患者的病情較為關(guān)心，能夠積極配合治療及護(hù)理工作。四、護(hù)理問(wèn)題清理呼吸道無(wú)效：與呼吸道分泌物增多、痰液黏稠有關(guān)。體溫過(guò)高：與銅綠假單胞菌感染有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲減退、攝入不足有關(guān)。焦慮：與病情反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏銅綠假單胞菌感染的相關(guān)知識(shí)及康復(fù)護(hù)理知識(shí)。潛在并發(fā)癥：如感染性休克、呼吸衰竭等。五、護(hù)理措施（一）清理呼吸道無(wú)效的護(hù)理協(xié)助患者取舒適體位，如半坐臥位或側(cè)臥位，有利于痰液排出。指導(dǎo)患者有效咳嗽，定時(shí)協(xié)助翻身、拍背，拍背時(shí)由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，每次拍背時(shí)間為5-10分鐘，每日3-4次。遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，使用生理鹽水20ml加氨溴索30mg，每日2次，以稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。密切觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量及氣味，準(zhǔn)確記錄。必要時(shí)給予吸痰，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，避免交叉感染。（二）體溫過(guò)高的護(hù)理密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，及時(shí)給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷額頭等。遵醫(yī)囑給予退熱藥物，如布洛芬混懸液10ml口服，用藥后觀察體溫下降情況及藥物不良反應(yīng)。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補(bǔ)充水分，促進(jìn)散熱。保持室內(nèi)空氣流通，室溫維持在22-24℃，濕度50%-60%。及時(shí)更換患者汗?jié)竦囊挛锖痛矄?，保持皮膚清潔干燥。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理與營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生共同制定個(gè)性化的飲食方案，給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食，如雞蛋羹、魚肉粥、蔬菜泥等。指導(dǎo)患者少量多餐，每日進(jìn)食5-6次，以增加進(jìn)食量。遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，補(bǔ)充白蛋白、氨基酸等，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。定期監(jiān)測(cè)患者的體重、血清白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)改善情況。（四）焦慮的護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)其訴說(shuō)，了解其焦慮的原因，并給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及預(yù)后情況，減輕其對(duì)疾病的恐懼和擔(dān)憂。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，減少外界不良刺激，幫助患者放松心情。（五）知識(shí)缺乏的護(hù)理向患者及家屬講解銅綠假單胞菌感染的傳播途徑、預(yù)防措施、治療過(guò)程中的注意事項(xiàng)等知識(shí)，如注意個(gè)人衛(wèi)生、勤洗手、避免交叉感染等。指導(dǎo)患者正確進(jìn)行有效咳嗽、咳痰的方法，以及霧化吸入的正確操作流程。告知患者遵醫(yī)囑用藥的重要性，講解所用藥物的作用、用法、劑量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，避免自行停藥或增減藥量。（六）潛在并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理密切觀察患者的生命體征變化，如體溫、脈搏、呼吸、血壓等，每小時(shí)測(cè)量一次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、皮膚黏膜顏色及溫度，警惕感染性休克的發(fā)生。保持呼吸道通暢，避免痰液堵塞氣道引起呼吸衰竭。定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觯私饣颊叩暮粑δ軤顩r。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，加強(qiáng)病房管理，定期對(duì)病房進(jìn)行消毒，減少交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因銅綠假單胞菌引發(fā)肺部感染入院，入院時(shí)存在咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀，經(jīng)積極的抗感染治療及全面的護(hù)理措施后，目前患者體溫較前下降，咳嗽、咳痰癥狀有所緩解，痰液量減少，雙肺濕性啰音減少，血氧飽和度較前改善，但患者仍存在營(yíng)養(yǎng)狀況不佳、焦慮等問(wèn)題，需要繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理。（二）醫(yī)囑繼續(xù)給予頭孢他啶2g靜脈滴注，每8小時(shí)一次；左氧氟沙星0.5g靜脈滴注，每日一次，抗感染治療，根據(jù)病情及痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素使用。給予氨溴索30mg霧化吸入，每日2次，促進(jìn)痰液排出。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，繼續(xù)給予高蛋白、高熱量飲食