2025年重癥醫(yī)學中級職稱考試題庫（附答案）一、單選題（每題1分，共30題）1.關于急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的柏林診斷標準，下列哪項錯誤？A.發(fā)病時間：已知臨床事件后≤7天，或新發(fā)/加重的呼吸系統(tǒng)癥狀≤7天B.氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）：輕度200＜PaO?/FiO?≤300；中度100＜PaO?/FiO?≤200；重度PaO?/FiO?≤100C.胸部影像：雙肺透亮度降低（滲出影），不能完全用胸腔積液、肺不張或結(jié)節(jié)解釋D.肺水腫原因：無法用心力衰竭或液體過負荷完全解釋答案：B解析：柏林標準中，輕度ARDS的氧合指數(shù)為200＜PaO?/FiO?≤300（需PEEP/CPAP≥5cmH?O）；中度為100＜PaO?/FiO?≤200（PEEP≥5cmH?O）；重度為PaO?/FiO?≤100（PEEP≥5cmH?O）。選項B未提及PEEP條件，表述不嚴謹。2.感染性休克患者早期液體復蘇的目標中，中心靜脈壓（CVP）應維持在：A.2-4mmHgB.6-8mmHgC.8-12mmHgD.12-15mmHg答案：C解析：根據(jù)《嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療國際指南（2021）》，早期液體復蘇目標包括CVP8-12mmHg（未機械通氣）或12-15mmHg（機械通氣患者），但常規(guī)推薦初始目標為8-12mmHg。3.患者男性，65歲，因“重癥肺炎”入住ICU，體溫39.5℃，血壓85/50mmHg，心率130次/分，乳酸4.2mmol/L，尿量20ml/h。此時首要的治療措施是：A.立即靜脈輸注去甲腎上腺素提升血壓B.快速輸注晶體液（30ml/kg）進行液體復蘇C.靜脈注射廣譜抗生素（如亞胺培南）D.氣管插管機械通氣改善氧合答案：B解析：感染性休克的早期管理強調(diào)“黃金1小時”，首要措施是液體復蘇（30ml/kg晶體液），同時啟動抗生素治療（1小時內(nèi)）。血壓低但未達到無脈或意識喪失時，液體復蘇優(yōu)先于血管活性藥物。4.關于機械通氣中呼氣末正壓（PEEP）的作用，錯誤的是：A.增加功能殘氣量（FRC），改善氧合B.減少肺泡周期性開閉，降低肺損傷風險C.促進肺水重新分布，減輕肺水腫D.降低胸內(nèi)壓，增加靜脈回流答案：D解析：PEEP會增加胸內(nèi)壓，減少靜脈回流，可能降低心輸出量，尤其在低血容量狀態(tài)下。其他選項均為PEEP的正確作用。5.患者因“上消化道大出血”入院，血壓70/40mmHg，心率140次/分，四肢濕冷，意識模糊。實驗室檢查：血紅蛋白50g/L，pH7.25，BE-8mmol/L。此時最關鍵的治療是：A.靜脈輸注碳酸氫鈉糾正酸中毒B.快速輸注紅細胞懸液（2U/h）C.立即內(nèi)鏡下止血D.快速輸注晶體液+紅細胞懸液維持灌注答案：D解析：失血性休克的關鍵是恢復有效循環(huán)血容量?；颊哐t蛋白＜70g/L（或＜80g/L伴活動出血）需輸注紅細胞，同時補充晶體液（如乳酸林格液）維持組織灌注。糾正酸中毒需優(yōu)先改善灌注，而非直接補堿。6.多器官功能障礙綜合征（MODS）中，肝功能障礙的早期敏感指標是：A.總膽紅素＞34.2μmol/LB.丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）＞正常值2倍C.國際標準化比值（INR）＞1.5D.白蛋白＜30g/L答案：C解析：肝功能障礙的診斷標準包括膽紅素＞34.2μmol/L或INR＞1.5（未使用抗凝藥物）。INR反映肝臟合成凝血因子的能力，是早期敏感指標，而膽紅素升高多為晚期表現(xiàn)。7.關于連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的適應癥，錯誤的是：A.嚴重高鉀血癥（血鉀＞6.5mmol/L）B.急性腎損傷（AKI）伴容量超負荷對利尿劑無反應C.膿毒癥合并AKI（KDIGO2期）D.慢性腎功能不全（血肌酐800μmol/L）無尿答案：D解析：CRRT適用于急性腎損傷或慢性腎衰急性加重，而慢性腎功能不全（非急性）無尿通常首選血液透析，而非CRRT。8.患者機械通氣時，氣道峰壓（Ppeak）35cmH?O，平臺壓（Pplat）28cmH?O，潮氣量（Vt）6ml/kg（理想體重），呼吸頻率20次/分。此時最可能的原因是：A.氣道痙攣（如哮喘）B.肺順應性下降（如ARDS）C.氣管插管打折D.患者與呼吸機對抗答案：B解析：平臺壓反映肺順應性（Pplat=Vt/Crs），峰壓與平臺壓差值（ΔP=Ppeak-Pplat）反映氣道阻力。本例ΔP=7cmH?O（正常＜10cmH?O），提示氣道阻力正常，平臺壓升高（正常＜30cmH?O）提示肺順應性下降（如ARDS）。9.關于去甲腎上腺素的臨床應用，正確的是：A.主要激動β受體，增加心肌收縮力B.感染性休克首選，目標平均動脈壓（MAP）65-70mmHgC.劑量＞1.5μg/kg/min時易出現(xiàn)心律失常D.可用于低血容量性休克的長期升壓答案：B解析：去甲腎上腺素主要激動α受體（收縮血管）和β1受體（輕度正性肌力），是感染性休克的首選升壓藥（指南推薦目標MAP65-70mmHg）。劑量＞2μg/kg/min時可能出現(xiàn)過度血管收縮，心律失常風險較低（相比多巴胺）。低血容量性休克需優(yōu)先補液，而非依賴升壓藥。10.患者診斷為“重癥胰腺炎”，出現(xiàn)腹脹、腸鳴音消失、腹腔壓力（IAP）25mmHg。此時最嚴重的并發(fā)癥是：A.腹腔間隔室綜合征（ACS）B.麻痹性腸梗阻C.腸源性感染D.低蛋白血癥答案：A解析：IAP≥20mmHg伴新的器官功能障礙（如少尿、高碳酸血癥）即可診斷ACS，需緊急處理（如腹腔減壓），否則可導致多器官衰竭。二、多選題（每題2分，共20題）1.膿毒癥的診斷標準（Sepsis-3）包括：A.明確或疑似感染B.SOFA評分≥2分（感染引起的急性變化）C.qSOFA評分≥2分（意識改變、呼吸頻率≥22次/分、收縮壓≤100mmHg）D.體溫＞38.3℃或＜36℃答案：AB解析：Sepsis-3定義為感染引起的宿主反應失調(diào)導致的危及生命的器官功能障礙（SOFA評分較基線升高≥2分）。qSOFA用于快速識別高風險患者（社區(qū)或急診），但非診斷標準。2.機械通氣患者發(fā)生呼吸機相關性肺炎（VAP）的高危因素包括：A.氣管插管超過48小時B.平臥位（床頭抬高＜30°）C.胃內(nèi)容物反流D.每日中斷鎮(zhèn)靜（喚醒試驗）答案：ABC解析：VAP的高危因素包括機械通氣＞48小時、床頭低位、胃內(nèi)容物反流（如胃潴留）、重復插管等。每日喚醒試驗可降低VAP風險（因減少鎮(zhèn)靜時間）。3.關于休克的分類，正確的有：A.低血容量性休克：中心靜脈壓（CVP）↓，心輸出量（CO）↓，外周阻力（SVR）↑B.心源性休克：CVP↑，CO↓，SVR↑（代償性）C.分布性休克（如感染性）：CVP正常/↓，CO↑/正常，SVR↓D.梗阻性休克（如肺栓塞）：CVP↑，CO↓，SVR↑答案：ABCD解析：各型休克的血流動力學特點：低血容量性（低前負荷，高代償阻力）；心源性（泵衰竭，前負荷高，阻力代償性高）；分布性（血管擴張，阻力低，CO可能高）；梗阻性（血流機械性阻塞，前負荷高，CO低）。4.急性腎損傷（AKI）的KDIGO分期依據(jù)包括：A.血肌酐（Scr）升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L）B.Scr較基線升高1.5-1.9倍（1期）C.尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時（1期）D.Scr≥4.0mg/dl（353.6μmol/L）或開始腎臟替代治療（3期）答案：ABCD解析：KDIGO分期基于Scr和尿量變化：1期（Scr×1.5-1.9或↑≥0.3mg/dl；尿量＜0.5ml/kg/h×6h）；2期（Scr×2.0-2.9；尿量＜0.5ml/kg/h×12h）；3期（Scr×3.0或≥4.0mg/dl或RRT；尿量＜0.3ml/kg/h×24h或無尿×12h）。5.關于高鉀血癥的處理，正確的措施有：A.10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射（拮抗心肌毒性）B.胰島素（10U）+50%葡萄糖（50ml）靜脈注射（促進鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）C.碳酸氫鈉（50ml）靜脈注射（僅適用于酸中毒患者）D.聚苯乙烯磺酸鈉（降鉀樹脂）口服（促進腸道排鉀）答案：ABCD解析：高鉀血癥處理原則：鈣鹽拮抗心肌毒性；胰島素+葡萄糖、β2受體激動劑或碳酸氫鈉（酸中毒時）促進鉀內(nèi)流；降鉀樹脂、利尿劑或CRRT促進排鉀。三、案例分析題（每題10分，共5題）案例1：患者男性，58歲，因“咳嗽、咳痰3天，意識模糊1小時”入院。既往有2型糖尿病史（未規(guī)律用藥）。查體：T39.2℃，P125次/分，R30次/分，BP80/50mmHg（去甲腎上腺素0.5μg/kg/min維持），SpO?88%（面罩吸氧10L/min）。雙肺可聞及濕啰音。實驗室檢查：WBC22×10?/L，中性粒細胞90%；CRP200mg/L；PCT15ng/ml；血氣分析：pH7.28，PaO?55mmHg，PaCO?32mmHg，HCO??15mmol/L，乳酸5.0mmol/L；胸部CT：雙肺多發(fā)斑片狀滲出影。問題1：該患者的初步診斷是什么？依據(jù)是什么？答案：初步診斷為嚴重膿毒癥（膿毒癥休克）合并ARDS（重度）。依據(jù)：①感染證據(jù)：發(fā)熱、咳嗽咳痰、WBC及PCT顯著升高、胸部CT滲出影（考慮重癥肺炎）；②膿毒癥休克：低血壓需血管活性藥物維持，乳酸＞2mmol/L；③ARDS：PaO?/FiO?=55/0.6≈91（FiO?=60%），符合重度ARDS（PaO?/FiO?≤100），且肺水腫無法用心力衰竭解釋（無基礎心臟病史，血壓低）。問題2：需立即完善哪些檢查？答案：①血培養(yǎng)（抗生素使用前）；②痰培養(yǎng)+藥敏；③心臟超聲（評估心功能，排除心源性休克）；④中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測（指導液體復蘇）；⑤腎功能（AKI常見于膿毒癥）；⑥血糖（糖尿病史，需排除高滲高血糖狀態(tài)）。問題3：簡述下一步治療措施。答案：①液體復蘇：30ml/kg晶體液（如乳酸林格液），目標CVP8-12mmHg；②抗生素：1小時內(nèi)啟動廣譜覆蓋（如頭孢哌酮舒巴坦+莫西沙星，或碳青霉烯類），根據(jù)培養(yǎng)調(diào)整；③機械通氣：氣管插管，小潮氣量（6ml/kg理想體重），PEEP≥10cmH?O（根據(jù)氧合調(diào)整），目標平臺壓＜30cmH?O；④控制血糖：胰島素泵維持血糖7.8-10.0mmol/L；⑤乳酸監(jiān)測：每2小時復查，評估復蘇效果；⑥血管活性藥物：去甲腎上腺素維持MAP≥65mmHg，若效果不佳可加用血管加壓素（0.03U/min）；⑦支持治療：營養(yǎng)支持（早期腸內(nèi)營養(yǎng)）、深靜脈血栓預防（低分子肝素）。案例2：患者女性，42歲，因“突發(fā)胸痛2小時”入院，診斷為“廣泛前壁心肌梗死”，急診PCI術后入住CCU。術后2小時出現(xiàn)血壓75/45mmHg，心率110次/分，尿量10ml/h，CVP18mmHg，PCWP22mmHg，CO2.0L/min。問題1：該患者的休克類型是什么？依據(jù)是什么？答案：心源性休克。依據(jù)：急性心肌梗死后出現(xiàn)低血壓（SBP＜90mmHg）、低心輸出量（CO＜2.2L/min·m2）、高充盈壓（CVP＞12mmHg，PCWP＞18mmHg），符合心源性休克的血流動力學特征。問題2：治療原則包括哪些？答案：①優(yōu)化前負荷：適當限制補液（CVP已高），必要時予利尿劑（如呋塞米）減輕肺淤血；②正性肌力藥物：多巴酚丁胺（2-20μg/kg/min）或米力農(nóng)（改善心肌收縮力）；③血管活性藥物：去甲腎上腺素維持MAP≥65mmHg（避免過度降低后負荷加重低血壓）；④機械循環(huán)支持：若藥物無效，考慮IABP（主動脈內(nèi)球囊反搏）或ECMO（體外膜肺氧合）；⑤再灌注治療：確認PCI效果（必要時重復造影）；⑥并發(fā)癥處理：監(jiān)測心律失常（如室速、房室傳導阻滯），糾正電解質(zhì)紊亂（尤其低鉀）。案例3：患者男性，70歲，“食管癌術后第3天”，出現(xiàn)高熱（T39.8℃）、呼吸急促（R35次/分）、腹脹、腹肌緊張，腹腔引流管引出膿性液體。實驗室檢查：WBC25×10?/L，中性粒細胞95%，乳酸3.2mmol/L，血培養(yǎng)（-）（已用頭孢曲松）。問題1：最可能的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？答案：最可能為術后腹腔感染（吻合口瘺？腹腔膿腫）導致的膿毒癥。需鑒別：①醫(yī)院獲得性肺炎（但有腹腔感染證據(jù)）；②導管相關血流感染（需排除中心靜脈導管感染）；③藥物熱（但有感染灶和炎癥指標升高）。問題2：簡述抗感染治療調(diào)整策略。答案：①升級抗生素：原用頭孢曲松可能覆蓋不足（腹腔感染常見革蘭陰性桿菌、厭氧菌、腸球菌），需換用碳青霉烯類（如美羅培南）+甲硝唑（抗厭氧菌），或哌拉西林他唑巴坦+萬古霉素（覆蓋腸球菌）；②重復血培養(yǎng)+腹腔引流液培養(yǎng)（需厭氧培養(yǎng)）；③若72小時后無改善，需考慮真菌（如念珠菌）感染，加用氟康唑或棘白菌素類；④感染源控制：緊急腹部CT明確膿腫位置，穿刺引流或手術探查（吻合口瘺需修補）。案例4：患者女性，30歲，“妊娠32周，子癇前期”，因“抽搐2次”入ICU，血壓180/110mmHg，尿蛋白（+++），血小板50×10?/L，ALT120U/L，AST150U/L，乳酸2.0mmol/L。問題1：該患者符合哪些妊娠相關重癥診斷？答案：子癇（子癇前期+抽搐）、HELLP綜合征（溶血、肝酶升高、血小板減少）。問題2：緊急處理措施包括哪些？答案：①控制抽搐：地西泮（10mg靜脈注射）或硫酸鎂（負荷量4-6g，維持1-2g/h）；②降壓：目標收縮壓140-160mmHg，可選拉貝洛爾（50-100mg靜脈注射）或尼卡地平（0.5-2μg/kg/min）；③終止妊娠：子癇控制后2小時內(nèi)（或抽搐無法控制時）行剖宮產(chǎn)；④支持治療：糾正凝血功能（