池州市中醫(yī)院重癥疑難病例討論考核一、單選題（每題2分，共20題）1.患者女，62歲，因“發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難3天”入院，胸部CT提示雙肺彌漫性磨玻璃影，血常規(guī)示W(wǎng)BC15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞占比89%。最可能的診斷是？A.病毒性肺炎B.細(xì)菌性肺炎C.真菌性肺炎D.病毒感染合并細(xì)菌感染2.患者男，45歲，因“突發(fā)意識(shí)喪失、抽搐1次”入院，既往有高血壓病史。查體：BP180/100mmHg，雙眼上翻，口吐白沫。首選的治療措施是？A.地西泮靜脈注射B.甘露醇靜脈注射C.肌肉松弛劑D.尼卡地平靜脈注射3.患者女，78歲，因“意識(shí)模糊、尿潴留2天”入院，查體：BP150/90mmHg，心率110次/分，雙下肢水腫。最可能的診斷是？A.腦血管意外B.心力衰竭C.尿路感染D.腎功能衰竭4.患者男，52歲，因“嘔血、黑便2天”入院，既往有乙肝病史。查體：BP90/60mmHg，面色蒼白，心率120次/分。首選的檢查是？A.腹部超聲B.食管胃底靜脈曲張彩色多普勒超聲C.胃鏡檢查D.腹部CT5.患者女，68歲，因“咳嗽、咳痰、發(fā)熱5天”入院，血?dú)夥治鎏崾綪aO?50mmHg，PaCO?70mmHg。最可能的診斷是？A.支氣管哮喘急性發(fā)作B.慢性阻塞性肺疾病急性加重C.急性肺栓塞D.肺炎合并呼吸衰竭6.患者男，30歲，因“突發(fā)胸痛、呼吸困難1小時(shí)”入院，心電圖提示ST段抬高。最可能的診斷是？A.心絞痛B.急性心肌梗死C.心包炎D.肺栓塞7.患者女，55歲，因“反復(fù)低熱、盜汗3個(gè)月”入院，查體：肝肋下1cm，脾肋下3cm。血常規(guī)示Hb90g/L，WBC4.2×10?/L，分類示淋巴細(xì)胞增多。最可能的診斷是？A.結(jié)核病B.淋巴瘤C.白血病D.感染性心內(nèi)膜炎8.患者男，40歲，因“車禍后意識(shí)喪失1小時(shí)”入院，GCS評(píng)分6分，BP70/40mmHg。首選的急救措施是？A.快速輸液B.靜脈注射腎上腺素C.緊急氣管插管D.腰椎穿刺9.患者女，28歲，因“停經(jīng)50天、腹痛伴陰道流血1天”入院，超聲提示宮內(nèi)孕囊。最可能的診斷是？A.異位妊娠B.宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)C.葡萄胎D.子宮肌瘤10.患者男，65歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力、言語(yǔ)不清1天”入院，NIHSS評(píng)分8分。最可能的診斷是？A.腦出血B.腦梗死C.蛛網(wǎng)膜下腔出血D.癲癇發(fā)作二、多選題（每題3分，共10題）11.患者女，70歲，因“發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難5天”入院，血培養(yǎng)提示大腸桿菌感染。可能的治療藥物包括？A.青霉素GB.頭孢呋辛C.哌拉西林/他唑巴坦D.亞胺培南12.患者男，50歲，因“突發(fā)胸痛、呼吸困難伴咯血1小時(shí)”入院，心電圖提示室性心動(dòng)過(guò)速?？赡艿闹委煷胧┌?？A.靜脈注射利多卡因B.電復(fù)律C.胺碘酮靜脈注射D.射頻消融13.患者女，60歲，因“意識(shí)模糊、行為異常3天”入院，查體：BP160/95mmHg，雙腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性?？赡艿脑虬?？A.高血壓腦病B.尿毒癥腦病C.腦血管意外D.糖尿病酮癥酸中毒14.患者男，35歲，因“反復(fù)牙齦出血、皮膚瘀斑2個(gè)月”入院，血常規(guī)示PLT20×10?/L?？赡艿脑\斷包括？A.特發(fā)性血小板減少性紫癜B.白血病C.彌散性血管內(nèi)凝血D.肝硬化15.患者女，45歲，因“咳嗽、咳鐵銹色痰3天”入院，胸部X光片提示右下肺浸潤(rùn)影?？赡艿牟≡w包括？A.金黃色葡萄球菌B.銅綠假單胞菌C.肺炎鏈球菌D.嗜肺軍團(tuán)菌16.患者男，28歲，因“突發(fā)意識(shí)喪失、抽搐1次”入院，查體：BP140/80mmHg，雙瞳等大等圓，對(duì)光反射靈敏。可能的診斷包括？A.癲癇發(fā)作B.低血糖C.心臟性猝死D.腦血管意外17.患者女，55歲，因“惡心、嘔吐、腹痛1天”入院，查體：BP110/70mmHg，腹部壓痛陽(yáng)性，反跳痛陰性?？赡艿脑\斷包括？A.胃潰瘍急性穿孔B.膽囊炎C.腸梗阻D.急性胰腺炎18.患者男，60歲，因“呼吸困難、發(fā)紺3天”入院，血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y，二氧化碳潴留?？赡艿牟∫虬?？A.慢性阻塞性肺疾病B.嚴(yán)重肺炎C.肺纖維化D.心力衰竭19.患者女，30歲，因“停經(jīng)40天、陰道流血伴腹痛1天”入院，超聲提示宮外孕。可能的并發(fā)癥包括？A.輸卵管破裂B.失血性休克C.感染D.腹腔妊娠20.患者男，70歲，因“意識(shí)模糊、尿失禁2天”入院，查體：BP150/85mmHg，心率75次/分，雙下肢水腫?？赡艿脑\斷包括？A.腦血管病后遺癥B.心力衰竭C.尿路感染D.腦淀粉樣血管病三、案例分析題（每題10分，共5題）21.患者女，65歲，因“咳嗽、咳痰、發(fā)熱5天”入院，既往有慢性阻塞性肺疾病病史。查體：BP150/80mmHg，心率110次/分，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音。血?dú)夥治鎏崾綪aO?50mmHg，PaCO?70mmHg。請(qǐng)制定初步診療方案。22.患者男，45歲，因“突發(fā)胸痛、呼吸困難1小時(shí)”入院，心電圖提示ST段抬高。查體：BP100/60mmHg，心率120次/分，雙肺呼吸音清晰。實(shí)驗(yàn)室檢查：肌鈣蛋白陰性。請(qǐng)制定初步診療方案。23.患者女，70歲，因“意識(shí)模糊、行為異常3天”入院，查體：BP160/95mmHg，雙腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，實(shí)驗(yàn)室檢查：肌酐450μmol/L。請(qǐng)制定初步診療方案。24.患者男，30歲，因“反復(fù)牙齦出血、皮膚瘀斑2個(gè)月”入院，查體：BP120/70mmHg，肝脾輕度腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查：PLT20×10?/L，Hb90g/L。請(qǐng)制定初步診療方案。25.患者女，28歲，因“停經(jīng)50天、腹痛伴陰道流血1天”入院，超聲提示宮內(nèi)孕囊。查體：BP90/60mmHg，面色蒼白，心率120次/分。請(qǐng)制定初步診療方案。答案與解析一、單選題答案與解析1.B解析：患者老年女性，發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難，胸部CT提示雙肺彌漫性磨玻璃影，血常規(guī)示W(wǎng)BC升高，中性粒細(xì)胞占比高，符合細(xì)菌性肺炎的典型表現(xiàn)。病毒性肺炎通常以間質(zhì)性改變?yōu)橹?，且中性粒?xì)胞一般不升高。真菌性肺炎多見(jiàn)于免疫功能低下者，影像學(xué)表現(xiàn)多樣。2.A解析：患者中年男性，有高血壓病史，突發(fā)意識(shí)喪失、抽搐，查體雙眼上翻、口吐白沫，符合癲癇持續(xù)狀態(tài)的表現(xiàn)。首選地西泮靜脈注射控制抽搐，甘露醇主要用于腦水腫，肌肉松弛劑用于肌緊張性抽搐，尼卡地平用于控制高血壓。3.B解析：患者老年女性，意識(shí)模糊、尿潴留，查體血壓升高、心率快、雙下肢水腫，符合心力衰竭的表現(xiàn)。腦血管意外通常有局灶性神經(jīng)體征，尿路感染以尿頻、尿急、尿痛為主，腎功能衰竭多伴氮質(zhì)血癥。4.B解析：患者中年男性，有乙肝病史，嘔血、黑便，查體血壓低、心率快、面色蒼白，高度懷疑食管胃底靜脈曲張破裂。首選食管胃底靜脈曲張彩色多普勒超聲評(píng)估病情，胃鏡檢查可明確出血部位及止血，腹部CT主要用于鑒別診斷。5.B解析：患者老年女性，咳嗽、咳痰、發(fā)熱，血?dú)夥治鎏崾綢I型呼吸衰竭（低氧血癥伴二氧化碳潴留），符合慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）的表現(xiàn)。支氣管哮喘通常表現(xiàn)為可逆性氣流受限，急性肺栓塞常伴肺動(dòng)脈壓升高，肺炎合并呼吸衰竭多表現(xiàn)為Ⅰ型呼吸衰竭。6.B解析：患者中年男性，突發(fā)胸痛、呼吸困難，心電圖提示ST段抬高，符合急性心肌梗死的診斷。心絞痛通常表現(xiàn)為勞力性胸痛，心包炎常伴心包摩擦音，肺栓塞多表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難伴胸痛。7.A解析：患者中年女性，反復(fù)低熱、盜汗，查體肝脾腫大，血常規(guī)示淋巴細(xì)胞增多，符合結(jié)核病的表現(xiàn)。淋巴瘤常表現(xiàn)為無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大，白血病常伴貧血、出血，感染性心內(nèi)膜炎多伴心臟雜音。8.A解析：患者中年男性，車禍后意識(shí)喪失、GCS評(píng)分低、血壓低，首選快速輸液補(bǔ)充血容量，糾正休克。靜脈注射腎上腺素主要用于心臟驟停，緊急氣管插管適用于氣道梗阻，腰椎穿刺有誘發(fā)腦疝風(fēng)險(xiǎn)。9.A解析：患者年輕女性，停經(jīng)、腹痛伴陰道流血，超聲提示宮內(nèi)孕囊，符合異位妊娠的表現(xiàn)。宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)通常伴腹痛但無(wú)停經(jīng)史，葡萄胎常表現(xiàn)為子宮大于孕周，子宮肌瘤多表現(xiàn)為月經(jīng)改變。10.B解析：患者老年男性，突發(fā)肢體無(wú)力、言語(yǔ)不清，NIHSS評(píng)分提示腦梗死可能性大。腦出血常伴高血壓病史，蛛網(wǎng)膜下腔出血多伴劇烈頭痛，癲癇發(fā)作通常有前驅(qū)癥狀。二、多選題答案與解析11.BCD解析：大腸桿菌感染需使用第三代頭孢菌素、碳青霉烯類或含酶抑制劑的青霉素類。青霉素G對(duì)大腸桿菌效果差。12.ABC解析：室性心動(dòng)過(guò)速可靜脈注射利多卡因或胺碘酮，必要時(shí)電復(fù)律。射頻消融為根治手段，但需在病情穩(wěn)定后進(jìn)行。13.ABD解析：高血壓腦病、尿毒癥腦病、糖尿病酮癥酸中毒均可導(dǎo)致意識(shí)模糊。腦血管意外需排除，但患者無(wú)局灶性神經(jīng)體征。14.ABCD解析：反復(fù)出血、血小板減少，需考慮ITP、白血病、DIC、肝硬化等。肝硬化可致脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致血小板減少。15.CD解析：鐵銹色痰提示肺炎鏈球菌感染，嗜肺軍團(tuán)菌也可引起類似癥狀，金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌通?？饶撎?。16.AB解析：癲癇發(fā)作和低血糖均可導(dǎo)致意識(shí)喪失、抽搐。心臟性猝死通常表現(xiàn)為呼吸停止，腦血管意外常伴局灶性神經(jīng)體征。17.ABD解析：腹部壓痛陽(yáng)性提示空腔臟器病變，可能為胃潰瘍穿孔、膽囊炎或急性胰腺炎。腸梗阻常伴嘔吐、腹脹。18.ABCD解析：低氧血癥伴二氧化碳潴留可見(jiàn)于AECOPD、肺炎、肺纖維化、心力衰竭等。19.ABCD解析：宮外孕破裂可致腹腔內(nèi)出血、失血性休克、感染，腹腔妊娠罕見(jiàn)但可能。20.ABCD解析：意識(shí)模糊、尿失禁需考慮腦血管病后遺癥、心力衰竭、尿路感染、腦淀粉樣血管病等。三、案例分析題答案與解析21.診療方案-診斷：AECOPD急性加重合并II型呼吸衰竭。-治療：1.氧療：鼻導(dǎo)管吸氧，維持SpO?>90%。2.抗感染：根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選用β-內(nèi)酰胺類或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。3.解痙平喘：霧化吸入β?受體激動(dòng)劑+糖皮質(zhì)激素。4.糾正呼吸衰竭：必要時(shí)無(wú)創(chuàng)通氣或機(jī)械通氣。5.監(jiān)測(cè)生命體征及血?dú)夥治?，調(diào)整治療方案。22.診療方案-診斷：急性前壁心肌梗死（ST段抬高型）。-治療：1.心電監(jiān)護(hù)，吸氧，建立靜脈通路。2.靜脈注射阿司匹林、氯吡格雷。3.硝酸甘油靜脈滴注緩解胸痛。4.根據(jù)病情考慮急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）。5.若無(wú)法PCI，可靜脈溶栓。23.診療方案-診斷：高血壓腦病合并腎功能衰竭。-治療：1.控制血壓：首選靜脈注射拉貝洛爾或硝普鈉。2.限制液體入量，利尿脫水（如呋塞米）。3.透析治療：若肌酐>442μmol/L，需緊急血液透析。4.控制感染：根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果選用抗生素。24.診療方案-診斷：特發(fā)性血小板減少