南通市人民醫(yī)院藥學(xué)病例討論考核一、單選題（每題2分，共20題）1.患者女性，65歲，診斷為2型糖尿病合并高血壓，長期服用氨氯地平5mgqd和二甲雙胍500mgbid。近1個(gè)月出現(xiàn)輕度腎功能不全（eGFR45mL/min/1.73m2），藥師建議調(diào)整用藥方案，以下藥物中需優(yōu)先調(diào)整的是？A.氨氯地平B.二甲雙胍C.呋塞米D.阿司匹林2.患者男性，78歲，因社區(qū)獲得性肺炎住院，診斷為銅綠假單胞菌感染，初始治療方案為美羅培南3gq8h，用藥3天后出現(xiàn)腹瀉、腹痛，大便培養(yǎng)提示艱難梭菌感染。藥師應(yīng)建議停用美羅培南并選用以下哪種藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療？A.萬古霉素B.克林霉素C.多粘菌素BD.碳青霉烯類聯(lián)合氨基糖苷類3.患者女性，45歲，乳腺癌術(shù)后輔助化療，方案為AC-T（多柔比星+環(huán)磷酰胺+紫杉醇），化療后出現(xiàn)骨髓抑制（白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.5×10?/L），藥師應(yīng)建議補(bǔ)充以下哪種升白針？A.非格司亭B.地塞米松C.知柏地黃丸D.重組人粒細(xì)胞集落刺激因子4.患者男性，62歲，因急性心梗行PCI術(shù)后，處方阿托伐他汀20mgqd，患者自述“血脂正常，為何還需長期服藥？”藥師應(yīng)如何解釋該藥物的遠(yuǎn)期獲益？A.僅降低膽固醇水平B.防止斑塊進(jìn)展和心血管事件C.改善PCI術(shù)后血管再狹窄D.預(yù)防腎功能衰竭5.患者女性，28歲，妊娠32周，診斷為妊娠期高血壓，處方拉貝洛爾100mgbid，患者詢問藥物是否安全，藥師應(yīng)告知以下哪種信息？A.可能導(dǎo)致胎兒心動過緩B.可能增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)C.可能影響胎兒生長發(fā)育D.需定期監(jiān)測胎兒超聲心動圖6.患者男性，50歲，因慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）住院，處方左氧氟沙星0.5gqd，藥師發(fā)現(xiàn)患者有腎功能不全（eGFR60mL/min/1.73m2），應(yīng)建議調(diào)整為以下哪種劑量？A.左氧氟沙星0.25gqdB.左氧氟沙星0.5gq12hC.左氧氟沙星0.75gqdD.增加給藥頻率至bid7.患者女性，70歲，診斷為阿爾茨海默病，處方多奈哌齊5mgqd，用藥1個(gè)月后出現(xiàn)夜間尿頻，藥師應(yīng)建議如何調(diào)整？A.增加劑量至10mgqdB.減少劑量至2.5mgqdC.改為美金剛聯(lián)合用藥D.增加給藥頻率至bid8.患者男性，55歲，因骨轉(zhuǎn)移性肺癌疼痛，處方鹽酸羥考酮緩釋片10mgq12h，患者自述“止痛效果不佳”，藥師應(yīng)建議以下哪種措施？A.增加劑量至20mgq12hB.改為嗎啡緩釋片C.加用非甾體抗炎藥D.增加給藥頻率至q8h9.患者女性，38歲，因系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并狼瘡性腎炎，處方甲氨蝶呤10mgqw，患者自述“關(guān)節(jié)疼痛未緩解”，藥師應(yīng)建議如何處理？A.增加甲氨蝶呤劑量至20mgqwB.加用環(huán)磷酰胺C.檢查血常規(guī)和肝功能D.改為柳氮磺吡啶10.患者男性，68歲，因前列腺癌行內(nèi)分泌治療，處方戈舍瑞林3.6mgimq4w，患者詢問“為什么需要長期注射？”藥師應(yīng)解釋以下哪種機(jī)制？A.直接殺傷癌細(xì)胞B.抑制促性腺激素分泌C.阻斷雄激素受體D.降低前列腺特異性抗原（PSA）水平二、多選題（每題3分，共10題）1.患者女性，65歲，因心力衰竭處方呋塞米40mgqd，用藥后出現(xiàn)低鉀血癥，藥師應(yīng)建議以下哪些措施？A.補(bǔ)充氯化鉀B.減少呋塞米劑量C.聯(lián)合使用螺內(nèi)酯D.增加飲水頻率2.患者男性，72歲，因骨質(zhì)疏松癥處方阿侖膦酸鈉片70mgqw，患者忘記服藥，藥師應(yīng)建議以下哪些處理方法？A.立即補(bǔ)服一片B.下次服藥時(shí)加倍劑量C.延遲一周繼續(xù)按原方案服藥D.咨詢醫(yī)生是否需調(diào)整方案3.患者女性，40歲，因甲狀腺功能亢進(jìn)處方甲巰咪唑10mgbid，患者自述“心悸減輕但仍出汗”，藥師應(yīng)建議以下哪些檢查？A.甲狀腺激素水平（T3、T4）B.甲狀腺自身抗體（TPOAb、TgAb）C.心電圖D.肝功能4.患者男性，58歲，因2型糖尿病合并腎病，處方胰島素泵+二甲雙胍，近期HbA1c控制不佳，藥師應(yīng)建議以下哪些原因分析？A.餐后高血糖B.胰島素劑量不足C.腎功能下降導(dǎo)致藥物清除減慢D.運(yùn)動量不足5.患者女性，50歲，因抑郁癥處方艾司西酞普蘭10mgqd，用藥2周后出現(xiàn)焦慮加重，藥師應(yīng)建議以下哪些處理？A.減少劑量至5mgqdB.聯(lián)合使用苯二氮?類藥物C.延長給藥間隔D.檢查藥物相互作用（如合并飲酒）6.患者男性，65歲，因慢性腎衰竭（CKD4期）處方左旋多巴治療帕金森病，患者自述“療效下降”，藥師應(yīng)建議以下哪些原因分析？A.藥物吸收不良B.腎功能下降導(dǎo)致藥物清除減慢C.出現(xiàn)運(yùn)動并發(fā)癥D.需要調(diào)整劑量7.患者女性，45歲，因急性胰腺炎處方生長抑素類似物奧曲肽，藥師應(yīng)提醒以下哪些注意事項(xiàng)？A.可能導(dǎo)致膽汁淤積B.可能引起血糖波動C.需要監(jiān)測肝功能D.應(yīng)避免與阿片類藥物合用8.患者男性，70歲，因腦卒中后遺癥服用多種藥物，包括阿司匹林、氯吡格雷、華法林，藥師發(fā)現(xiàn)INR波動較大，應(yīng)建議以下哪些原因分析？A.飲食影響（如高維生素K攝入）B.藥物相互作用（如抗酸藥）C.肝功能下降D.患者依從性差9.患者女性，60歲，因類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎處方甲氨蝶呤，用藥后出現(xiàn)口腔潰瘍，藥師應(yīng)建議以下哪些處理？A.減少甲氨蝶呤劑量B.聯(lián)合使用葉酸C.局部使用潰瘍貼D.延長給藥間隔10.患者男性，55歲，因慢性阻塞性肺疾病處方茶堿類藥物，藥師應(yīng)提醒以下哪些安全注意事項(xiàng)？A.監(jiān)測血藥濃度B.避免與西咪替丁合用C.注意消化道反應(yīng)D.避免吸煙三、簡答題（每題5分，共5題）1.患者男性，68歲，因心力衰竭處方螺內(nèi)酯25mgqd，藥師發(fā)現(xiàn)患者同時(shí)服用阿司匹林和依那普利，應(yīng)如何評估藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)并建議處理措施？2.患者女性，40歲，因妊娠期糖尿病處方胰島素治療，藥師應(yīng)如何指導(dǎo)患者進(jìn)行血糖監(jiān)測和胰島素調(diào)整？3.患者男性，75歲，因多重耐藥菌感染處方替加環(huán)素，藥師應(yīng)如何評估患者的腎功能并建議劑量調(diào)整？4.患者女性，50歲，因骨質(zhì)疏松癥處方雙膦酸鹽類藥物，藥師應(yīng)如何告知患者用藥期間的注意事項(xiàng)（如食管刺激風(fēng)險(xiǎn)）？5.患者男性，60歲，因慢性腎病合并貧血處方促紅細(xì)胞生成素（EPO），藥師應(yīng)如何監(jiān)測療效和安全性？四、案例分析題（每題15分，共2題）1.病例：患者女性，65歲，因高血壓合并2型糖尿病長期服用以下藥物：-氨氯地平5mgqd-二甲雙胍500mgbid-阿司匹林100mgqd近1個(gè)月出現(xiàn)咳嗽、乏力，檢查發(fā)現(xiàn)血常規(guī)示中性粒細(xì)胞減少（1.8×10?/L），肝功能示ALT升高（85U/L）。藥師初步分析可能原因并建議如何調(diào)整用藥方案？2.病例：患者男性，70歲，因阿爾茨海默病處方多奈哌齊5mgqd，用藥1個(gè)月后出現(xiàn)夜間尿頻、體重下降，藥師應(yīng)如何評估并建議處理方案？答案與解析一、單選題答案與解析1.B解析：患者存在腎功能不全，二甲雙胍需根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，而氨氯地平在高劑量時(shí)可能增加腎功能損害風(fēng)險(xiǎn)。2.A解析：美羅培南可能誘導(dǎo)艱難梭菌過度生長，萬古霉素是治療艱難梭菌感染的首選藥物。3.D解析：非格司亭用于促進(jìn)血小板生成，非升白針；地塞米松用于抗炎；知柏地黃丸為中藥；重組人粒細(xì)胞集落刺激因子用于升白細(xì)胞。4.B解析：阿托伐他汀的遠(yuǎn)期獲益在于穩(wěn)定斑塊、降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，而非僅降低膽固醇。5.D解析：拉貝洛爾對胎兒相對安全，但需監(jiān)測胎兒心臟功能。6.A解析：左氧氟沙星在高劑量時(shí)可能加重腎功能損害，應(yīng)減少劑量。7.B解析：多奈哌齊常見夜間尿頻副作用，可考慮減量或更換藥物。8.C解析：骨轉(zhuǎn)移性肺癌疼痛需聯(lián)合非甾體抗炎藥增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。9.C解析：需先檢查血常規(guī)和肝功能排除藥物不良反應(yīng)。10.B解析：戈舍瑞林通過抑制促性腺激素分泌來降低雄激素水平，抑制腫瘤生長。二、多選題答案與解析1.A、B、C解析：低鉀血癥需補(bǔ)充氯化鉀、減少利尿劑劑量、聯(lián)合保鉀利尿劑。2.A、D解析：忘記服藥應(yīng)立即補(bǔ)服，但下次仍按原方案，無需加倍劑量。3.A、B、C解析：需監(jiān)測甲狀腺激素、自身抗體和心電圖評估治療效果。4.A、B、C解析：餐后高血糖、胰島素劑量不足、腎功能下降均可能導(dǎo)致HbA1c控制不佳。5.A、D解析：可減少劑量或檢查藥物相互作用（如飲酒）。6.B、C、D解析：腎功能下降、運(yùn)動并發(fā)癥、劑量不足均可能導(dǎo)致療效下降。7.A、B、C解析：奧曲肽可能引起膽汁淤積、血糖波動、肝功能異常。8.A、B、C解析：飲食、藥物相互作用、肝功能均影響華法林穩(wěn)定性。9.A、B、C解析：可減少劑量、聯(lián)合葉酸、局部治療潰瘍。10.A、B、C、D解析：茶堿類藥物需監(jiān)測血藥濃度、避免藥物相互作用、注意消化道反應(yīng)和吸煙影響。三、簡答題答案與解析1.答案：-阿司匹林可能增加螺內(nèi)酯的電解質(zhì)紊亂風(fēng)險(xiǎn)（如高鉀血癥），依那普利可能加劇腎功能損害。建議：監(jiān)測電解質(zhì)和腎功能，必要時(shí)調(diào)整螺內(nèi)酯劑量或更換利尿劑。2.答案：-指導(dǎo)患者每日監(jiān)測空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素劑量，避免低血糖，定期復(fù)查HbA1c。3.答案：-替加環(huán)素需根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，eGFR<30mL/min/1.73m2時(shí)需減量，需監(jiān)測肌酐和氨基轉(zhuǎn)移酶。4.答案：-告知患者避免平臥服藥，服藥后30分鐘內(nèi)不躺下，多飲水，定期檢查食管黏膜。5.答案：-監(jiān)測血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，評估EPO劑量是否合適，監(jiān)測血壓和液體平衡。四、案例分析題答案與解析1.答案：-初步分析：-中性粒細(xì)胞減少可能由阿司匹林（藥物誘導(dǎo)）、二甲雙胍（罕見）、氨氯地平（罕見）引起；-ALT升高可能由二甲雙胍（肝毒性）、氨氯地平（罕見）引起。-建議：-停用阿司