護(hù)理三基理論考試試題及答案完整版一、單選題（每題1分，共30分）1.下列屬于護(hù)理程序評(píng)估階段內(nèi)容的是（）A.收集分析資料B.確定預(yù)期目標(biāo)C.制定護(hù)理計(jì)劃D.實(shí)施護(hù)理措施答案：A解析：護(hù)理程序評(píng)估階段主要是收集和分析患者的健康資料，為后續(xù)的診斷、計(jì)劃等階段提供依據(jù)。2.下列哪種藥物中毒禁忌洗胃（）A.敵敵畏B.敵百蟲C.磷化鋅D.硫酸答案：D解析：硫酸屬于腐蝕性毒物，洗胃可導(dǎo)致胃穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，禁忌洗胃。3.測(cè)血壓時(shí)，袖帶過窄將使測(cè)得的血壓（）A.偏低B.偏高C.無影響D.脈壓差增大答案：B解析：袖帶過窄，需較高的壓力才能阻斷動(dòng)脈血流，使測(cè)得的血壓偏高。4.靜脈輸液時(shí)，茂菲滴管內(nèi)的液面自行下降，原因是（）A.輸液瓶掛得太高B.輸液速度過快C.滴管或滴管以下導(dǎo)管有漏氣D.患者肢體位置不當(dāng)答案：C解析：滴管或滴管以下導(dǎo)管有漏氣時(shí)，空氣進(jìn)入，會(huì)使茂菲滴管內(nèi)的液面自行下降。5.無菌持物鉗的正確使用方法是（）A.可夾取任何無菌物品B.取放無菌持物鉗時(shí)，鉗端應(yīng)閉合C.手術(shù)室持物鉗每周消毒一次D.使用時(shí)持物鉗端向上答案：B解析：取放無菌持物鉗時(shí)，鉗端應(yīng)閉合，防止污染。無菌持物鉗只能夾取無菌物品，手術(shù)室持物鉗應(yīng)每天消毒，使用時(shí)持物鉗端應(yīng)向下。6.患者張某，在輸液過程中突然感到胸部異常不適，隨后出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重發(fā)紺，心前區(qū)聽診可聞及響亮的、持續(xù)的“水泡聲”，此時(shí)患者可能發(fā)生了（）A.急性肺水腫B.空氣栓塞C.發(fā)熱反應(yīng)D.過敏反應(yīng)答案：B解析：根據(jù)患者的表現(xiàn)，考慮發(fā)生了空氣栓塞，輸液時(shí)空氣進(jìn)入靜脈，隨血流到達(dá)右心房、右心室，阻塞肺動(dòng)脈入口。7.口腔護(hù)理時(shí)，對(duì)長(zhǎng)期用抗生素者，應(yīng)注意觀察口腔黏膜（）A.有無潰瘍B.有無真菌感染C.口唇是否干裂D.牙齦是否腫脹出血答案：B解析：長(zhǎng)期使用抗生素可導(dǎo)致口腔內(nèi)菌群失調(diào)，易發(fā)生真菌感染。8.大量不保留灌腸時(shí)，灌腸筒內(nèi)液面距肛門的距離是（）A.20～30cmB.30～40cmC.40～60cmD.60～80cm答案：C解析：大量不保留灌腸時(shí)，灌腸筒內(nèi)液面距肛門的距離是40～60cm。9.為降溫做溫水擦浴，水溫宜選用（）A.56～60℃B.45～50℃C.37～40℃D.32～34℃答案：D解析：溫水擦浴水溫宜選用32～34℃，可使皮膚血管擴(kuò)張，促進(jìn)散熱。10.患者李某，患失眠癥，遵醫(yī)囑給予10%水合氯醛20ml，9pm做保留灌腸。下列操作中哪項(xiàng)不妥（）A.操作前囑患者先排便B.囑患者左側(cè)臥位C.將臀部墊高10cmD.液面與肛門距離40～60cm答案：D解析：保留灌腸時(shí)，液面與肛門距離應(yīng)低于30cm，以減慢流速，利于藥液保留。11.最嚴(yán)重的輸血反應(yīng)是（）A.發(fā)熱反應(yīng)B.過敏反應(yīng)C.溶血反應(yīng)D.循環(huán)負(fù)荷過重答案：C解析：溶血反應(yīng)是最嚴(yán)重的輸血反應(yīng)，可導(dǎo)致休克、急性腎衰竭等嚴(yán)重后果。12.下列哪項(xiàng)不屬于醫(yī)院感染（）A.無明顯潛伏期的感染，入院48小時(shí)后發(fā)生的感染B.本次感染直接與上次住院有關(guān)C.有明確潛伏期的感染，自入院時(shí)起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染D.患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作答案：D解析：患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作不屬于醫(yī)院感染。13.下列關(guān)于護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的說法錯(cuò)誤的是（）A.執(zhí)行醫(yī)囑前，應(yīng)仔細(xì)核對(duì)B.執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程C.若患者對(duì)醫(yī)囑提出質(zhì)疑，護(hù)士應(yīng)核實(shí)醫(yī)囑的準(zhǔn)確性D.隨意篡改或無故不執(zhí)行醫(yī)囑答案：D解析：護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，不得隨意篡改或無故不執(zhí)行醫(yī)囑。14.患者男性，65歲，因腦出血昏迷入院，為該患者做口腔護(hù)理時(shí)，應(yīng)特別注意（）A.用壓舌板輕輕撐開頰部B.從外向里擦凈口腔及牙齒的各面C.觀察口腔黏膜D.操作時(shí)動(dòng)作要輕答案：D解析：昏迷患者做口腔護(hù)理時(shí)，操作動(dòng)作要輕，防止損傷口腔黏膜。15.患者女性，30歲，因外傷截癱致尿失禁，擬行留置導(dǎo)尿，留置導(dǎo)尿期間，為防止逆行感染，下列措施正確的是（）A.鼓勵(lì)患者多飲水B.集尿袋應(yīng)高于恥骨聯(lián)合C.每周更換一次導(dǎo)尿管D.每天更換一次集尿袋答案：A解析：鼓勵(lì)患者多飲水，可增加尿量，起到自然沖洗尿道的作用，防止逆行感染。集尿袋應(yīng)低于恥骨聯(lián)合，導(dǎo)尿管一般每周更換一次，集尿袋應(yīng)每天更換。16.氧氣筒內(nèi)氧氣不可用盡，壓力表指針降至下列哪項(xiàng)時(shí)不可再用（）A.0.1MPaB.0.2MPaC.0.3MPaD.0.4MPa答案：B解析：氧氣筒內(nèi)氧氣不可用盡，壓力表指針降至0.2MPa時(shí)不可再用，以防灰塵進(jìn)入筒內(nèi)，再次充氣時(shí)引起爆炸。17.下列哪項(xiàng)不屬于急救藥品的“五定”內(nèi)容（）A.定數(shù)量品種B.定點(diǎn)安置C.定期更換D.定期檢查維修答案：C解析：急救藥品的“五定”是指定數(shù)量品種、定點(diǎn)安置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修。18.護(hù)士在為患者進(jìn)行輸血前的準(zhǔn)備工作時(shí)，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的（）A.抽取血標(biāo)本做血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)B.從血庫取血后勿劇烈震蕩C.輸血前先輸入少量生理鹽水D.庫存血在室溫下放置1小時(shí)后再輸入答案：D解析：庫存血在室溫下放置不宜超過30分鐘，以免細(xì)菌繁殖和血漿成分破壞。19.患者男性，70歲，患冠心病20年，近1年活動(dòng)后易發(fā)生心悸、氣短，醫(yī)生診斷為心功能Ⅱ級(jí)，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者正確的活動(dòng)和休息原則是（）A.需嚴(yán)格臥床休息B.以臥床休息為主，間斷起床活動(dòng)C.可起床輕微活動(dòng)，但需增加活動(dòng)的間歇時(shí)間和睡眠時(shí)間D.可不限制活動(dòng)，保證充分休息答案：C解析：心功能Ⅱ級(jí)患者可起床輕微活動(dòng)，但需增加活動(dòng)的間歇時(shí)間和睡眠時(shí)間，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。20.某患者因上消化道大出血伴休克緊急入院搶救，護(hù)士采取的措施中不妥的是（）A.頭低足高臥位B.暫禁食C.建立靜脈通路D.氧氣吸入答案：A解析：上消化道大出血伴休克患者應(yīng)采取中凹臥位，以增加回心血量。21.正常成人的心率范圍是（）A.60～100次/分B.70～110次/分C.80～120次/分D.50～90次/分答案：A解析：正常成人的心率范圍是60～100次/分。22.患者女性，50歲，患糖尿病10年，近2個(gè)月來感雙足趾端麻木，大腿皮膚針刺樣疼痛伴尿失禁、無汗就診。體檢：消瘦，營(yíng)養(yǎng)欠佳，雙手骨間肌萎縮，肌力Ⅳ級(jí)，空腹血糖14.5mmol/L，血酮（）。下列哪項(xiàng)是最可能的診斷（）A.糖尿病并發(fā)腦血管意外B.糖尿病性神經(jīng)病變C.糖尿病性感覺神經(jīng)病變D.糖尿病性自主神經(jīng)病變答案：B解析：患者有糖尿病病史，出現(xiàn)雙足趾端麻木、大腿皮膚針刺樣疼痛等感覺神經(jīng)癥狀，以及尿失禁、無汗等自主神經(jīng)癥狀，考慮為糖尿病性神經(jīng)病變。23.關(guān)于冷療的作用，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的（）A.減輕局部充血或出血B.減輕疼痛C.控制炎癥擴(kuò)散D.降低體溫E.促進(jìn)炎癥消散答案：E解析：冷療可減輕局部充血或出血、減輕疼痛、控制炎癥擴(kuò)散、降低體溫，但不能促進(jìn)炎癥消散，熱療可促進(jìn)炎癥消散。24.下列哪項(xiàng)不屬于特級(jí)護(hù)理的適用對(duì)象（）A.嚴(yán)重創(chuàng)傷B.復(fù)雜大手術(shù)后C.器官移植D.生活不能自理者答案：D解析：特級(jí)護(hù)理適用于病情危重，需要隨時(shí)觀察進(jìn)行搶救者，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、復(fù)雜大手術(shù)后、器官移植等，生活不能自理者不屬于特級(jí)護(hù)理的適用對(duì)象。25.為患者進(jìn)行鼻飼時(shí)，鼻飼液的溫度應(yīng)保持在（）A.34～36℃B.36～38℃C.38～40℃D.40～42℃答案：C解析：鼻飼液的溫度應(yīng)保持在38～40℃，以免燙傷患者。26.患者男性，35歲，因高熱持續(xù)不退伴有腹瀉、血便，經(jīng)血液和大便培養(yǎng)，確診為“傷寒”收住院。入院后應(yīng)采用的隔離種類為（）A.嚴(yán)密隔離B.消化道隔離C.呼吸道隔離D.接觸隔離答案：B解析：傷寒是由傷寒桿菌引起的急性消化道傳染病，應(yīng)采取消化道隔離。27.下列哪項(xiàng)不屬于熱療的禁忌證（）A.急腹癥未明確診斷前B.面部危險(xiǎn)三角區(qū)感染C.軟組織損傷早期（48小時(shí)內(nèi)）D.關(guān)節(jié)扭傷72小時(shí)后答案：D解析：關(guān)節(jié)扭傷72小時(shí)后可采用熱療，以促進(jìn)血液循環(huán)，減輕腫脹和疼痛。急腹癥未明確診斷前、面部危險(xiǎn)三角區(qū)感染、軟組織損傷早期（48小時(shí)內(nèi)）等均屬于熱療的禁忌證。28.患者女性，45歲，因“風(fēng)濕性心臟病、心房顫動(dòng)”入院，入院時(shí)測(cè)心率140次/分，脈率100次/分，此脈搏稱為（）A.絀脈B.洪脈C.絲脈D.緩脈答案：A解析：絀脈是指在同一單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率，常見于心房顫動(dòng)患者。29.下列哪種溶液屬于膠體溶液（）A.5%葡萄糖溶液B.0.9%氯化鈉溶液C.右旋糖酐溶液D.復(fù)方氯化鈉溶液答案：C解析：右旋糖酐溶液屬于膠體溶液，可提高血漿膠體滲透壓，增加血容量。5%葡萄糖溶液、0.9%氯化鈉溶液、復(fù)方氯化鈉溶液屬于晶體溶液。30.患者男性，68歲，因腦出血昏迷入院，目前患者存在的主要護(hù)理問題是“清理呼吸道無效”，其相關(guān)因素主要是（）A.咳嗽反射減弱或消失B.痰液黏稠C.無力咳嗽D.意識(shí)障礙答案：D解析：患者因腦出血昏迷，意識(shí)障礙，咳嗽反射減弱或消失，導(dǎo)致清理呼吸道無效。二、多選題（每題2分，共20分）1.下列屬于護(hù)理診斷的是（）A.體溫過高B.潛在并發(fā)癥：心力衰竭C.焦慮D.氣體交換受損答案：ACD解析：潛在并發(fā)癥：心力衰竭屬于合作性問題，不屬于護(hù)理診斷。體溫過高、焦慮、氣體交換受損屬于護(hù)理診斷。2.下列哪些是輸血的適應(yīng)證（）A.嚴(yán)重感染B.低蛋白血癥C.大量失血D.凝血功能障礙答案：ABCD解析：輸血的適應(yīng)證包括嚴(yán)重感染、低蛋白血癥、大量失血、凝血功能障礙等。3.下列關(guān)于無菌技術(shù)操作原則的敘述，正確的是（）A.操作前護(hù)士應(yīng)洗手、戴口罩B.無菌物品與非無菌物品應(yīng)分開放置C.無菌包外應(yīng)注明物品名稱、滅菌日期D.一份無菌物品未使用完，可供其他患者使用答案：ABC解析：一份無菌物品只能供一位患者使用，以防交叉感染。4.下列哪些情況需要進(jìn)行特級(jí)護(hù)理（）A.嚴(yán)重創(chuàng)傷B.大面積燒傷C.器官移植D.早產(chǎn)兒答案：ABC解析：特級(jí)護(hù)理適用于病情危重，需要隨時(shí)觀察進(jìn)行搶救者，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、器官移植等，早產(chǎn)兒一般采取一級(jí)護(hù)理。5.下列關(guān)于導(dǎo)尿術(shù)的敘述，正確的是（）A.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則B.初次消毒順序是由外向內(nèi)、自上而下C.再次消毒順序是由內(nèi)向外、自上而下D.導(dǎo)尿管插入深度：男性20～22cm，女性4～6cm答案：ABCD解析：導(dǎo)尿術(shù)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，初次消毒順序是由外向內(nèi)、自上而下，再次消毒順序是由內(nèi)向外、自上而下，導(dǎo)尿管插入深度：男性20～22cm，女性4～6cm。6.下列屬于醫(yī)院感染的是（）A.無明顯潛伏期的感染，入院48小時(shí)后發(fā)生的感染B.本次感染直接與上次住院有關(guān)C.有明確潛伏期的感染，自入院時(shí)起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染D.患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作答案：ABC解析：患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作不屬于醫(yī)院感染。7.下列關(guān)于靜脈輸液的敘述，正確的是（）A.輸入多巴胺時(shí)應(yīng)調(diào)節(jié)較慢的速度B.輸入高滲溶液時(shí)應(yīng)選擇粗直、彈性好的血管C.連續(xù)輸液24小時(shí)以上者，應(yīng)每天更換輸液器D.輸液過程中應(yīng)加強(qiáng)巡視，觀察有無輸液反應(yīng)答案：ABCD解析：多巴胺可使血管收縮，輸入時(shí)應(yīng)調(diào)節(jié)較慢的速度；高滲溶液對(duì)血管刺激性大，應(yīng)選擇粗直、彈性好的血管；連續(xù)輸液24小時(shí)以上者，應(yīng)每天更換輸液器；輸液過程中應(yīng)加強(qiáng)巡視，觀察有無輸液反應(yīng)。8.下列關(guān)于氧氣吸入的敘述，正確的是（）A.氧氣筒應(yīng)放在陰涼處B.氧氣表及螺旋口上勿涂油C.吸氧過程中應(yīng)觀察患者的呼吸、面色等變化D.停用氧氣時(shí)，應(yīng)先關(guān)閉氧氣開關(guān)，再拔出鼻導(dǎo)管答案：ABC解析：停用氧氣時(shí)，應(yīng)先拔出鼻導(dǎo)管，再關(guān)閉氧氣開關(guān)，以免引起患者不適。9.下列關(guān)于口腔護(hù)理的敘述，正確的是（）A.昏迷患者禁漱口B.有活動(dòng)義齒者應(yīng)取下清洗C.棉球不宜過濕D.操作前后應(yīng)清點(diǎn)棉球數(shù)量答案：ABCD解析：昏迷患者禁漱口，以免引起誤吸；有活動(dòng)義齒者應(yīng)取下清洗，防止滋生細(xì)菌；棉球不宜過濕，以免引起嗆咳；操作前后應(yīng)清點(diǎn)棉球數(shù)量，防止棉球遺留在口腔內(nèi)。10.下列關(guān)于發(fā)熱患者的護(hù)理措施，正確的是（）A.密切觀察生命體征B.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分C.體溫超過39℃時(shí)，可采用物理降溫D.做好口腔護(hù)理答案：ABCD解析：發(fā)熱患者應(yīng)密切觀察生命體征，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分，體溫超過39℃時(shí)，可采用物理降溫，做好口腔護(hù)理。三、判斷題（每題1分，共10分）1.護(hù)理程序包括評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)五個(gè)步驟。（）答案：正確解析：護(hù)理程序是一種科學(xué)的確認(rèn)問題和解決問題的工作方法，包括評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)五個(gè)步驟。2.無菌物品一經(jīng)取出，即使未使用，也不可再放回?zé)o菌容器內(nèi)。（）答案：正確解析：為防止污染，無菌物品一經(jīng)取出，即使未使用，也不可再放回?zé)o菌容器內(nèi)。3.輸液過程中，若發(fā)現(xiàn)溶液不滴，應(yīng)立即擠壓輸液管，以促進(jìn)溶液滴入。（）答案：錯(cuò)誤解析：輸液過程中，若發(fā)現(xiàn)溶液不滴，應(yīng)先檢查原因，如是否受壓、扭曲、堵塞等，不可盲目擠壓輸液管，以免引起血栓脫落等嚴(yán)重后果。4.為患者進(jìn)行灌腸時(shí)，灌腸筒內(nèi)液面距肛門的距離一般為40～60cm。（）答案：正確解析：大量不保留灌腸時(shí)，灌腸筒內(nèi)液面距肛門的距離一般為40～60cm。5.測(cè)量血壓時(shí)，袖帶纏得過緊，可使測(cè)得的血壓值偏高。（）答案：錯(cuò)誤解析：測(cè)量血壓時(shí)，袖帶纏得過緊，可使測(cè)得的血壓值偏低。6.醫(yī)院感染的發(fā)生必須具備感染源、傳播途徑和易感宿主三個(gè)基本條件。（）答案：正確解析：醫(yī)院感染的發(fā)生必須具備感染源、傳播途徑和易感宿主三個(gè)基本條件，缺一不可。7.為患者進(jìn)行鼻飼時(shí)，每次鼻飼量不超過200ml，間隔時(shí)間不少于2小時(shí)。（）答案：正確解析：為患者進(jìn)行鼻飼時(shí)，每次鼻飼量不超過200ml，間隔時(shí)間不少于2小時(shí)，以免引起嘔吐、消化不良等。8.冷療可使局部血管收縮，血流減慢，從而減輕局部充血或出血。（）答案：正確解析：冷療可使局部血管收縮，血流減慢，從而減輕局部充血或出血，常用于鼻出血、早期扭傷等。9.輸血反應(yīng)中，最常見的是發(fā)熱反應(yīng)。（）答案：正確解析：輸血反應(yīng)中，最常見的是發(fā)熱反應(yīng)，多發(fā)生在輸血過程中或輸血后1～2小時(shí)內(nèi)。10.患者發(fā)生心跳驟停時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行胸外心臟按壓，按壓頻率為100～120次/分。（）答案：正確解析：患者發(fā)生心跳驟停時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行胸外心臟按壓，按壓頻率為100～120次/分，按壓深度至少5cm。四、簡(jiǎn)答題（每題10分，共20分）1.簡(jiǎn)述輸液過程中發(fā)生急性肺水腫的原因、臨床表現(xiàn)及處理措施。答：（1）原因：①輸液速度過快，短時(shí)間內(nèi)輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負(fù)擔(dān)過重。②患者原有心肺功能不良，尤其是急性左心功能不全者。（2）臨床表現(xiàn)：患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、咳嗽、咯粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重時(shí)痰液可從口鼻涌出，聽診肺部布滿濕啰音，心率快且節(jié)律不齊。（3）處理措施：①立即停止輸液并通知醫(yī)生，進(jìn)行緊急處理。②協(xié)助患者取端坐位，雙腿下垂，以減少下肢靜脈回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)。③給予高流量氧氣吸入，一般氧流量為6～8L/min，同時(shí)濕化瓶?jī)?nèi)加入20%～30%的乙醇濕化，以降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂消散，改善氣體交換，減輕缺氧癥狀。④遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、平喘、強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管藥物，以穩(wěn)定患者緊張情緒，擴(kuò)張周圍血管，加速液體排出，減少回心血量，減輕心臟負(fù)荷。⑤必要時(shí)進(jìn)行四肢輪扎，用止血帶或血壓計(jì)袖帶適當(dāng)加壓四肢，以阻斷靜脈血流，但動(dòng)脈血仍可通過。每5～10分鐘輪流放松一個(gè)肢體上的止血帶，可有效地減少回心血量。待癥狀緩解后，逐漸解除止血帶。2.簡(jiǎn)述壓瘡的分期及各期的護(hù)理要點(diǎn)。答：（1）淤血紅潤(rùn)期：①表現(xiàn)：局部皮膚受壓或受潮濕刺激后，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木，短時(shí)間內(nèi)不見消退。②護(hù)理要點(diǎn)：此期應(yīng)及時(shí)去除病因，采用各種預(yù)防措施，阻止壓瘡的發(fā)展。如增加翻身次數(shù)，避免局部組織長(zhǎng)期受壓；保持皮膚清潔干燥，避免潮濕、摩擦等刺激；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力等。（2）炎性浸潤(rùn)期：①表現(xiàn)：紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，皮膚的表皮層、真皮層或二者發(fā)生損傷或壞死。受壓部位呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫而變薄，常有水皰形成，且極易破潰。水皰破潰后，可顯露出潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面，患者有疼痛感。②護(hù)理要點(diǎn)：保護(hù)皮膚，避免感染。對(duì)未破的小水皰應(yīng)減少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水皰可用無菌注射器抽出皰內(nèi)液體，不必剪去表皮，然后涂以消毒液，用無菌敷料包扎。（3）淺度潰瘍期：①表現(xiàn)：全層皮膚破壞，可深及皮下組織和深層組織。表皮水皰逐漸擴(kuò)大、破潰，真皮層創(chuàng)面有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍，患者疼痛感加重。②護(hù)理要點(diǎn)：應(yīng)盡量保持局部創(chuàng)面清潔、干燥，以鵝頸燈距創(chuàng)面25cm進(jìn)行照射，每日1～2次，每次10～15分鐘，照射后以外科無菌換藥法處理創(chuàng)面，還可采用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜等貼于創(chuàng)面治療。（4）壞死潰瘍期：①表現(xiàn)：為壓瘡嚴(yán)重期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染可向周邊及深部擴(kuò)展，可深達(dá)骨面。壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，嚴(yán)重者細(xì)菌入血可引起敗血癥，造成全身感染。②護(hù)理要點(diǎn)：應(yīng)清潔創(chuàng)面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。采用清熱解毒、活血化瘀、去腐生肌收斂的中草藥治療是目前最有效的方法之一。對(duì)大面積、深達(dá)骨質(zhì)的壓瘡，可采用外科手術(shù)清創(chuàng)、皮瓣修復(fù)等方法，加速壓瘡愈合。五、病例分析題（每題20分，共20分）患者李某，男，65歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰20年，加重伴喘息1周”入院。患者20年來反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多于冬春季節(jié)發(fā)作，每年持續(xù)3個(gè)月以上。近1周來，上述癥狀加重，伴有喘息，活動(dòng)后明顯，夜間不能平臥。既往有吸煙史40年，每日20支。體檢：T37.8℃，P110次/分，R28次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，端坐位，口唇發(fā)紺，桶狀胸，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，聽診雙肺呼吸音減弱，可聞及散在哮鳴音和濕啰音。血常規(guī)：白細(xì)胞12×10?/L，中性粒細(xì)胞0.85。胸部X線片示：兩肺透亮度增加，肺紋理增粗、紊亂。請(qǐng)根據(jù)上述病例資料，回答以下問題：1.該患者的醫(yī)療診斷是什么？2.列出該患者目前存在的主要護(hù)理診斷。3.針對(duì)該患者的護(hù)理診斷，應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？答：1.該患者的醫(yī)療診斷是慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期。依據(jù)：患者有反復(fù)咳嗽、咳痰20年，每年持續(xù)3個(gè)月以上，符合慢性支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；近1周癥狀加重伴喘息，體檢有桶狀胸、雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、觸覺語顫減弱、叩診呈過清音等肺氣腫體征，結(jié)合胸部X線片示兩肺透亮度增加，肺紋理增粗、紊亂，可診斷為慢性阻塞性肺疾?。荒壳疤幱诩毙约又仄?，表現(xiàn)為癥狀較平時(shí)明顯加重。2.該患者目前存在的主要護(hù)理診斷如下：（1）氣體交換受損：與氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)。（2）清理呼吸道無效：與分泌物增多而黏稠、氣道濕度減低和無效咳嗽有關(guān)。（3）低效性呼吸型態(tài)：與支氣管阻塞、膈肌變平及活動(dòng)受限有關(guān)。（4）活動(dòng)無耐力：與疲勞、呼吸困難、氧供與氧耗失衡有關(guān)。（5）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、攝入減少、腹脹、呼吸困難、痰液增多有關(guān)。3.針對(duì)該患者的護(hù)理診斷，應(yīng)采取以下護(hù)理措施：（1）氣體交換受損：①休息與活動(dòng)：協(xié)助患者取舒適的體位，如半臥位或端坐位，以減輕呼吸困難。指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，如縮唇呼吸和腹式呼吸，以加強(qiáng)胸、膈呼吸肌的肌力和耐力，改善呼吸功能。②氧療護(hù)理：給予持續(xù)低流量吸氧，一般氧流量為1～2L/min，氧濃度為25%～29%，避免高濃度吸氧抑制呼吸中樞，加重二氧化碳潴留。觀察患者吸氧后的反應(yīng)，如呼吸頻率、節(jié)律、深度及發(fā)紺程度的變化。③病情觀察：密切觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、呼吸頻率、節(jié)律和深度等變化，定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觯粤私獠∏榈倪M(jìn)展和治療效果。④用藥護(hù)理：遵醫(yī)