醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)手冊(cè)編號(hào)：__________編制部門：醫(yī)院評(píng)審辦公室實(shí)施日期：______年____月____日修訂版本：V1.0前言醫(yī)院評(píng)審是對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理、服務(wù)水平、運(yùn)營效率等核心能力的綜合評(píng)價(jià)，是推動(dòng)醫(yī)院規(guī)范化建設(shè)、高質(zhì)量發(fā)展的重要抓手。為幫助全院職工全面掌握評(píng)審相關(guān)知識(shí)，明確崗位職責(zé)與迎檢要求，確保評(píng)審工作順利推進(jìn)，特編制本手冊(cè)。本手冊(cè)適用于全院所有科室及職工，涵蓋評(píng)審核心知識(shí)、各崗位應(yīng)知應(yīng)會(huì)要點(diǎn)、評(píng)審流程、迎檢規(guī)范等內(nèi)容。請(qǐng)各科室組織職工認(rèn)真學(xué)習(xí)、熟練掌握，切實(shí)將評(píng)審要求融入日常工作，以評(píng)促建、以評(píng)促改，持續(xù)提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量與管理水平。一、評(píng)審核心知識(shí)（一）評(píng)審目的與意義強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障患者就醫(yī)安全。推動(dòng)醫(yī)院學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)與技術(shù)提升，促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。優(yōu)化醫(yī)院管理流程，提升運(yùn)營效率，增強(qiáng)醫(yī)院核心競爭力。提升患者就醫(yī)體驗(yàn)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，樹立醫(yī)院良好社會(huì)形象。（二）評(píng)審依據(jù)與標(biāo)準(zhǔn)國家相關(guān)法律法規(guī)：《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《中華人民共和國醫(yī)師法》《護(hù)士條例》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等。醫(yī)療行業(yè)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》《醫(yī)院感染管理辦法》《病歷書寫基本規(guī)范》等。評(píng)審專用標(biāo)準(zhǔn)：《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）》及相關(guān)實(shí)施細(xì)則（根據(jù)醫(yī)院評(píng)審等級(jí)對(duì)應(yīng)）。（三）評(píng)審基本原則堅(jiān)持以人民健康為中心，以患者為導(dǎo)向。堅(jiān)持公平、公正、公開，客觀評(píng)價(jià)醫(yī)院實(shí)際能力。堅(jiān)持以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在建設(shè)。堅(jiān)持動(dòng)態(tài)管理，注重日常工作質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)。（四）醫(yī)院核心理念與發(fā)展目標(biāo)醫(yī)院宗旨：__________（如：救死扶傷、防病治病、全心全意為人民健康服務(wù)）醫(yī)院愿景：__________（如：建設(shè)區(qū)域內(nèi)領(lǐng)先、國內(nèi)知名的現(xiàn)代化綜合性醫(yī)院）醫(yī)院核心價(jià)值觀：__________（如：誠信、敬業(yè)、精業(yè)、奉獻(xiàn)）評(píng)審周期內(nèi)發(fā)展目標(biāo)：__________（如：通過三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審，醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平、管理能力全面提升）二、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度應(yīng)知應(yīng)會(huì)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的基礎(chǔ)，全院職工必須熟練掌握并嚴(yán)格執(zhí)行。（一）首診負(fù)責(zé)制度定義：患者首次就診的科室和醫(yī)師為責(zé)任主體，負(fù)責(zé)患者全程診療管理，直至患者轉(zhuǎn)科、出院或轉(zhuǎn)院。核心要求：首診醫(yī)師需詳細(xì)詢問病史、查體，明確診斷，制定診療方案；無法明確診斷或需轉(zhuǎn)科的，及時(shí)請(qǐng)會(huì)診并做好交接；嚴(yán)禁推諉患者。（二）三級(jí)醫(yī)師查房制度層級(jí)劃分：住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）三級(jí)。核心要求：住院醫(yī)師每日查房至少2次，主治醫(yī)師每日查房1次，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）每周查房2-3次；查房需重點(diǎn)討論疑難病例、危重患者診療方案，做好查房記錄。（三）會(huì)診制度分類：院內(nèi)會(huì)診（普通、急會(huì)診）、院外會(huì)診。核心要求：普通會(huì)診48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診10分鐘內(nèi)到位；會(huì)診醫(yī)師需認(rèn)真查看患者，提出明確會(huì)診意見；申請(qǐng)科室需做好會(huì)診記錄，落實(shí)會(huì)診意見。（四）分級(jí)護(hù)理制度分級(jí)：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理。核心要求：根據(jù)患者病情、身體狀況等確定護(hù)理級(jí)別，明確護(hù)理要點(diǎn)與頻次；護(hù)理人員按級(jí)別提供護(hù)理服務(wù)，做好護(hù)理記錄。（五）疑難病例討論制度適用范圍：診斷不明確、治療效果不佳、病情危重、罕見病例等。核心要求：由科室主任或副主任醫(yī)師主持，相關(guān)科室參與；討論前準(zhǔn)備充分，討論中充分發(fā)表意見，形成統(tǒng)一診療方案；做好討論記錄并存檔。（六）危重患者搶救制度核心要求：建立快速響應(yīng)機(jī)制，搶救時(shí)明確分工、密切配合；首診醫(yī)師為第一責(zé)任人，必要時(shí)立即報(bào)告科室主任、醫(yī)務(wù)科；做好搶救記錄，搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記完整。（七）手術(shù)分級(jí)管理制度分級(jí)：四級(jí)（一級(jí)至四級(jí)，四級(jí)為最高難度）。核心要求：醫(yī)師按資質(zhì)開展對(duì)應(yīng)級(jí)別手術(shù)，超權(quán)限手術(shù)需審批；術(shù)前做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、知情同意，術(shù)后做好監(jiān)護(hù)與并發(fā)癥防治。（八）查對(duì)制度核心要求：執(zhí)行各項(xiàng)診療操作（給藥、輸血、輸液、手術(shù)等）前，必須嚴(yán)格核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、住院號(hào)等）；核對(duì)無誤后方可執(zhí)行，做好核對(duì)記錄。（九）病歷書寫基本規(guī)范核心要求：病歷書寫真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)、規(guī)范；首次病程記錄在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，日常病程記錄按規(guī)定頻次書寫；病歷內(nèi)容需邏輯清晰，重點(diǎn)突出。（十）其他核心制度包括：術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、輸血安全管理制度、醫(yī)院感染管理制度等，相關(guān)科室人員需結(jié)合崗位熟練掌握。三、各崗位應(yīng)知應(yīng)會(huì)要點(diǎn)（一）臨床醫(yī)師崗位熟練掌握本專業(yè)常見病、多發(fā)病的診療規(guī)范，準(zhǔn)確識(shí)別疑難、危重病例并及時(shí)處理或轉(zhuǎn)診。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，規(guī)范書寫病歷，做好知情同意告知工作。熟悉本科室應(yīng)急預(yù)案（如：心跳驟停、火災(zāi)、醫(yī)療糾紛等），掌握基本急救技能（如：心肺復(fù)蘇、氣管插管配合等）。了解醫(yī)院評(píng)審相關(guān)指標(biāo)（如：平均住院日、床位使用率、并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意度等），主動(dòng)配合數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與改進(jìn)工作。（二）護(hù)理人員崗位熟練掌握分級(jí)護(hù)理要點(diǎn)、基礎(chǔ)護(hù)理操作規(guī)范及專科護(hù)理技能，嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)制度。密切觀察患者病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并配合處理；規(guī)范書寫護(hù)理記錄，做好患者健康宣教。掌握醫(yī)院感染防控知識(shí)（如：手衛(wèi)生、無菌操作、消毒隔離等），落實(shí)院感防控要求。熟悉護(hù)理應(yīng)急預(yù)案，參與危重患者搶救配合，熟練使用急救設(shè)備與藥品。（三）醫(yī)技科室崗位（檢驗(yàn)、放射、超聲、病理等）熟練掌握本專業(yè)技術(shù)操作規(guī)范，確保檢查/檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確、及時(shí)，報(bào)告書寫規(guī)范。嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，核對(duì)患者信息與檢查項(xiàng)目，避免差錯(cuò)；做好標(biāo)本采集、保存、運(yùn)輸管理。熟悉本科室設(shè)備操作規(guī)程，做好設(shè)備日常維護(hù)與校準(zhǔn)，保障設(shè)備正常運(yùn)行。主動(dòng)配合臨床科室工作，及時(shí)解答臨床疑問，參與疑難病例討論。（四）行政后勤崗位熟悉本部門工作職責(zé)與評(píng)審相關(guān)要求，掌握醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、管理制度及核心數(shù)據(jù)。做好本職工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)與服務(wù)保障，如：醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管、糾紛處理；后勤科負(fù)責(zé)環(huán)境維護(hù)、設(shè)備保障、消防安全等。熟悉本部門應(yīng)急預(yù)案，主動(dòng)配合評(píng)審檢查，及時(shí)提供相關(guān)資料與數(shù)據(jù)。強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，提升服務(wù)效率，為臨床一線提供優(yōu)質(zhì)保障。（五）窗口崗位（掛號(hào)、收費(fèi)、藥房、門診導(dǎo)診等）熟練掌握本崗位業(yè)務(wù)流程，規(guī)范操作，提高工作效率，減少患者等候時(shí)間。樹立良好服務(wù)形象，文明用語、熱情服務(wù)，耐心解答患者疑問，主動(dòng)提供幫助。嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度（如：藥房發(fā)藥前核對(duì)藥品與處方），避免差錯(cuò)發(fā)生。熟悉醫(yī)院科室分布、診療流程及評(píng)審相關(guān)便民措施，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)。四、評(píng)審流程與迎檢規(guī)范（一）評(píng)審基本流程自評(píng)階段：醫(yī)院成立評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，各科室對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)開展自查自糾，梳理問題并制定整改方案，形成自評(píng)報(bào)告。申報(bào)階段：向相關(guān)衛(wèi)生健康行政部門提交評(píng)審申請(qǐng)及自評(píng)報(bào)告等材料。評(píng)審階段：評(píng)審專家通過聽取匯報(bào)、查閱資料、現(xiàn)場核查、訪談職工與患者、實(shí)地走訪科室等方式開展評(píng)審。反饋階段：評(píng)審專家向醫(yī)院反饋評(píng)審意見，指出存在的問題與改進(jìn)建議。整改階段：醫(yī)院針對(duì)評(píng)審反饋問題制定整改計(jì)劃，明確責(zé)任科室與時(shí)限，持續(xù)推進(jìn)整改并提交整改報(bào)告。結(jié)論階段：衛(wèi)生健康行政部門根據(jù)評(píng)審情況與整改效果，確定評(píng)審結(jié)論（如：通過三級(jí)甲等、暫緩?fù)ㄟ^、不通過等）。（二）迎檢規(guī)范1.通用規(guī)范儀容儀表：著裝整潔規(guī)范（醫(yī)師穿白大褂、護(hù)士穿護(hù)士服，佩戴工牌），精神飽滿，舉止得體。文明用語：與患者、評(píng)審專家交流時(shí)使用文明用語，態(tài)度熱情、耐心，避免生硬推諉。環(huán)境管理：各科室保持診療環(huán)境整潔、有序，物品擺放規(guī)范，標(biāo)識(shí)清晰；公共區(qū)域無雜物、無異味，衛(wèi)生間干凈整潔。資料準(zhǔn)備：各科室按要求整理評(píng)審相關(guān)資料（如：規(guī)章制度、操作規(guī)范、病歷、會(huì)議記錄、質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)等），分類歸檔，便于查閱。應(yīng)急準(zhǔn)備：熟悉本崗位相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，確保急救設(shè)備、藥品完好可用，能快速響應(yīng)突發(fā)情況。2.現(xiàn)場核查應(yīng)對(duì)規(guī)范主動(dòng)配合：評(píng)審專家現(xiàn)場核查時(shí)，相關(guān)科室負(fù)責(zé)人及崗位人員需主動(dòng)迎接，全程陪同，及時(shí)提供所需資料與信息。準(zhǔn)確應(yīng)答：回答專家提問時(shí)，需實(shí)事求是、準(zhǔn)確簡潔，基于醫(yī)院實(shí)際情況與規(guī)章制度作答；對(duì)不明確的問題，可說明情況后及時(shí)核實(shí)反饋，避免隨意猜測。操作規(guī)范：現(xiàn)場演示操作（如：急救技能、護(hù)理操作、設(shè)備使用等）時(shí)，需嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，動(dòng)作熟練、規(guī)范。問題處理：遇到專家指出問題時(shí)，虛心聽取意見，認(rèn)真記錄，不辯解、不推諉；及時(shí)向評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組反饋相關(guān)情況。3.患者與職工訪談應(yīng)對(duì)規(guī)范職工訪談：如實(shí)反映工作情況、醫(yī)院管理現(xiàn)狀及存在的問題，積極提出改進(jìn)建議；熟悉醫(yī)院核心理念、發(fā)展目標(biāo)及評(píng)審相關(guān)知識(shí)?；颊咴L談：積極配合專家訪談，客觀評(píng)價(jià)就醫(yī)體驗(yàn)；醫(yī)護(hù)人員需提前做好患者溝通引導(dǎo)，確保患者了解醫(yī)院相關(guān)服務(wù)措施與評(píng)審工作的意義。五、醫(yī)院感染防控應(yīng)知應(yīng)會(huì)（一）基本防控要求嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范：在接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前后、接觸患者體液或分泌物后、脫卸防護(hù)用品后等情況下，必須按要求洗手或進(jìn)行手消毒。落實(shí)無菌操作原則：操作時(shí)穿戴合適的防護(hù)用品（如：口罩、帽子、手套、無菌衣等），嚴(yán)格遵守操作流程，避免交叉感染。加強(qiáng)消毒隔離管理：診療環(huán)境、設(shè)備、物品按規(guī)定進(jìn)行清潔、消毒或滅菌；對(duì)傳染病患者實(shí)行分區(qū)隔離治療，落實(shí)終末消毒。（二）重點(diǎn)環(huán)節(jié)防控手術(shù)部位感染防控：術(shù)前做好皮膚準(zhǔn)備、抗菌藥物預(yù)防性使用；術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，保持手術(shù)環(huán)境潔凈；術(shù)后做好傷口護(hù)理與感染監(jiān)測。導(dǎo)管相關(guān)感染防控：嚴(yán)格掌握導(dǎo)管留置指征，規(guī)范留置操作；加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理，定期評(píng)估留置必要性，及時(shí)拔除不必要的導(dǎo)管。多重耐藥菌感染防控：加強(qiáng)多重耐藥菌篩查與監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)感染者及時(shí)隔離；醫(yī)護(hù)人員做好個(gè)人防護(hù)與手衛(wèi)生，避免交叉?zhèn)鞑?。（三）職業(yè)暴露防護(hù)熟悉職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案，掌握常見職業(yè)暴露（如：針刺傷、銳器傷、黏膜接觸污染體液等）的處理流程。發(fā)生職業(yè)暴露后，立即按規(guī)定進(jìn)行局部處理（如：針刺傷后擠壓傷口、流動(dòng)水沖洗、消毒等），及時(shí)報(bào)告科室負(fù)責(zé)人與醫(yī)院感染管理科，按要求進(jìn)行后續(xù)評(píng)估與處置。六、醫(yī)患溝通與糾紛處理應(yīng)知應(yīng)會(huì)（一）醫(yī)患溝通規(guī)范溝通原則：尊重患者知情權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)，態(tài)度真誠、耐心，語言通俗易懂。溝通內(nèi)容：診療方案、檢查結(jié)果、治療風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用情況、預(yù)后情況等；重要診療決策必須獲得患者或家屬書面知情同意。溝通方式：面對(duì)面溝通為主，必要時(shí)通過電話、視頻等方式溝通；做好溝通記錄，存入病歷。（二）醫(yī)療糾紛處理流程糾紛發(fā)生后，首診醫(yī)師或科室負(fù)責(zé)人立即介入，安撫患者情緒，了解糾紛原因，積極溝通協(xié)調(diào)。及時(shí)向醫(yī)務(wù)科、醫(yī)療糾紛調(diào)解辦公室報(bào)告，提交相關(guān)病歷資料，配合調(diào)查核實(shí)。按規(guī)定程序處理：可通過協(xié)商、調(diào)解、仲裁、訴訟等方式解決；嚴(yán)禁科室或個(gè)人私自與患者協(xié)商處理糾紛。做好糾紛記錄與總結(jié)分析，針對(duì)存在的問題制定改進(jìn)措施，避免類似糾紛再次發(fā)生。七、附則本手冊(cè)內(nèi)容將根據(jù)醫(yī)院評(píng)審工作進(jìn)展及相關(guān)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)更新及時(shí)修訂。各科室需組織職工定期學(xué)習(xí)本手冊(cè)，醫(yī)院