護理核對查對制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等國家法律法規(guī)，以及國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法實施細(xì)則》、集團母公司關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的指導(dǎo)意見，結(jié)合公司實際運營需求，為規(guī)范護理核對查對工作，防范醫(yī)療安全風(fēng)險，提升護理服務(wù)質(zhì)量，特制定本制度。本制度適用于公司各部門、下屬單位及全體員工，涵蓋臨床護理、門診護理、急診護理、手術(shù)室護理、特殊檢查護理等所有涉及患者身份識別、藥品管理、標(biāo)本采集、治療操作等場景的業(yè)務(wù)活動。第二條本制度中的核心術(shù)語定義如下：（一）“護理核對查對專項管理”是指通過系統(tǒng)性制度設(shè)計、流程優(yōu)化、風(fēng)險管控、技術(shù)支撐等手段，實現(xiàn)護理操作全過程的精準(zhǔn)核對與嚴(yán)謹(jǐn)查對，確?；颊甙踩?、信息準(zhǔn)確、操作規(guī)范的管理活動。（二）“護理安全風(fēng)險”是指因核對查對疏漏、流程缺失、操作不當(dāng)?shù)瓤赡軐?dǎo)致患者損傷、醫(yī)療糾紛、信息錯誤等不良事件的潛在風(fēng)險。（三）“合規(guī)操作”是指護理人員在執(zhí)行核對查對任務(wù)時，嚴(yán)格遵循國家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范、公司制度及操作規(guī)程，確保行為合法、流程規(guī)范、結(jié)果可靠。第三條護理核對查對專項管理的核心原則包括：（一）全面覆蓋：覆蓋所有需要核對查對的護理環(huán)節(jié)，包括患者身份識別、藥品管理、輸液輸血、標(biāo)本采集、手術(shù)物品清點、特殊檢查前準(zhǔn)備等。（二）責(zé)任到人：明確各層級、各崗位的核對查對職責(zé)，建立責(zé)任追溯機制。（三）風(fēng)險導(dǎo)向：聚焦高風(fēng)險環(huán)節(jié)，實施重點監(jiān)控與干預(yù)。（四）持續(xù)改進(jìn)：定期評估核對查對工作效果，優(yōu)化制度流程，提升管理效能。第二章管理組織機構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對公司護理核對查對專項管理工作負(fù)總責(zé)，承擔(dān)統(tǒng)籌規(guī)劃、資源保障、風(fēng)險防控等最終決策責(zé)任；分管領(lǐng)導(dǎo)對專項管理工作負(fù)直接責(zé)任，負(fù)責(zé)組織落實、監(jiān)督考核、問題處置等具體工作。第六條設(shè)立護理核對查對專項管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由公司主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任副組長，成員包括醫(yī)務(wù)部、護理部、質(zhì)控部、信息安全部、人力資源部等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)專項管理工作，審批重大制度修訂，監(jiān)督評價整體成效，定期召開會議研究解決重大問題。第七條明確三類主體的職責(zé)分工：（一）牽頭部門（護理部）：負(fù)責(zé)專項管理制度建設(shè)與修訂，組織風(fēng)險識別與評估，監(jiān)督考核各業(yè)務(wù)單位落實情況，開展全員培訓(xùn)與宣貫，建立信息化支撐系統(tǒng)，定期編制管理報告。（二）專責(zé)部門（醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控部）：負(fù)責(zé)專項業(yè)務(wù)的合規(guī)審核，參與流程優(yōu)化與技術(shù)改進(jìn)，組織專項風(fēng)險處置與案例復(fù)盤，制定考核標(biāo)準(zhǔn)與處罰細(xì)則。（三）業(yè)務(wù)部門/下屬單位（各臨床科室、門診部、急診科等）：負(fù)責(zé)本單位的護理核對查對工作落地，開展日常風(fēng)險排查與整改，組織崗位培訓(xùn)，及時上報異常事件。第八條基層執(zhí)行崗（護士、護工、藥劑師等）的合規(guī)操作責(zé)任包括：（一）嚴(yán)格遵守核對查對操作規(guī)程，執(zhí)行“雙人核對”“三查七對”等制度要求。（二）簽署崗位合規(guī)承諾書，明確個人在核對查對環(huán)節(jié)的責(zé)任與義務(wù)。（三）發(fā)現(xiàn)核對查對風(fēng)險或不良事件，立即停止操作并按照流程上報。（四）參與專項培訓(xùn)，掌握最新制度要求與操作規(guī)范。第三章專項管理重點內(nèi)容與要求第九條患者身份識別：嚴(yán)格執(zhí)行“問對三要素”（姓名、性別、年齡/床號/住院號）核對，實施“腕帶標(biāo)識”制度，禁止使用床號、房間號等替代患者身份。第十條藥品管理：（一）藥品調(diào)配前必須核對藥品名稱、規(guī)格、批號、有效期，實施“雙人核對”制度。（二）禁止使用過期、變質(zhì)藥品，高危藥品（如化療藥、麻醉藥）需雙人復(fù)核并記錄。（三）輸液輸血前需核對患者信息、血型、劑量，輸注過程中加強巡視與記錄。第十一條標(biāo)本采集：（一）采集前核對患者身份、標(biāo)本類型、數(shù)量，禁止錯采漏采。（二）標(biāo)本容器需標(biāo)明患者姓名、住院號、采集時間，禁止使用非專用容器。（三）標(biāo)本交接時需雙人核對，并記錄交接時間與簽章。第十二條手術(shù)安全核查：（一）手術(shù)前需核對患者信息、手術(shù)部位、麻醉方式，實施“手術(shù)安全核查清單”制度。（二）手術(shù)物品清點必須由器械護士與巡回護士共同完成，并記錄清點結(jié)果。（三）禁止未經(jīng)核查擅自進(jìn)入手術(shù)室或進(jìn)行手術(shù)操作。第十三條特殊檢查前準(zhǔn)備：（一）檢查前核對檢查項目、患者信息、檢查前準(zhǔn)備事項（如禁食禁水）。（二）高風(fēng)險檢查（如核磁共振、介入手術(shù)）需簽署知情同意書并復(fù)核。（三）檢查后核對檢查結(jié)果，確保與患者信息匹配。第十四條醫(yī)療廢物處置：（一）核對醫(yī)療廢物類別、數(shù)量，禁止混裝高危廢物（如感染性廢物）。（二）處置前需檢查包裝標(biāo)識，禁止使用破損或非合規(guī)包裝。（三）交接時需雙人核對并記錄，確保全程可追溯。第十五條信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)核對：（醫(yī)囑錄入、護理記錄、患者信息等）需定期與源端數(shù)據(jù)比對，禁止擅自修改或刪除數(shù)據(jù)。第十六條禁止性行為：（一）嚴(yán)禁未經(jīng)核對擅自執(zhí)行醫(yī)囑或進(jìn)行治療操作。（二）嚴(yán)禁使用電子病歷、護理系統(tǒng)時隨意修改或刪除記錄。（三）嚴(yán)禁將核對查對責(zé)任轉(zhuǎn)包或委托非授權(quán)人員執(zhí)行。第四章專項管理運行機制第十七條制度動態(tài)更新機制：（一）每年由護理部牽頭，聯(lián)合醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控部等開展制度評估，根據(jù)法規(guī)變化、業(yè)務(wù)調(diào)整及時修訂。（二）重大醫(yī)療事件或糾紛發(fā)生后，需立即啟動制度復(fù)盤，優(yōu)化相關(guān)流程。第十八條風(fēng)險識別預(yù)警機制：（一）每季度開展專項風(fēng)險排查，重點關(guān)注藥品管理、手術(shù)安全、標(biāo)本采集等環(huán)節(jié)。（二）建立風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)，一般風(fēng)險由業(yè)務(wù)部門整改，重大風(fēng)險由領(lǐng)導(dǎo)小組協(xié)調(diào)處置。（三）通過信息化系統(tǒng)發(fā)布預(yù)警通知，要求相關(guān)單位立即核查整改。第十九條合規(guī)審查機制：（一）將核對查對合規(guī)審查嵌入以下關(guān)鍵節(jié)點：1.醫(yī)囑下達(dá)前；2.藥品調(diào)配時；3.手術(shù)前核查時；4.標(biāo)本采集前。（二）未經(jīng)合規(guī)審查的環(huán)節(jié)禁止實施，并記錄審查結(jié)果。第二十條風(fēng)險應(yīng)對機制：（一）一般風(fēng)險由業(yè)務(wù)部門制定整改計劃，限期完成；（二）重大風(fēng)險需成立專項處置組，啟動應(yīng)急預(yù)案，明確責(zé)任分工；（三）風(fēng)險事件上報需遵循“及時、準(zhǔn)確、完整”原則，禁止瞞報、漏報。第二十一條責(zé)任追究機制：（一）違規(guī)情形與處罰標(biāo)準(zhǔn)：1.未執(zhí)行核對查對制度，導(dǎo)致患者損傷的，給予通報批評、降級或紀(jì)律處分；2.隱瞞風(fēng)險事件，情節(jié)嚴(yán)重的，追究領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；3.三年內(nèi)發(fā)生同類重復(fù)錯誤的，加重處罰。（二）處罰聯(lián)動績效考核，違規(guī)者年度考核不得評優(yōu)。第二十二條評估改進(jìn)機制：（一）每年開展專項管理效果評估，指標(biāo)包括核對查對差錯率、風(fēng)險事件發(fā)生率等。（二）評估結(jié)果作為制度優(yōu)化依據(jù)，形成閉環(huán)管理。第五章專項管理保障措施第二十三條組織保障：（一）各層級領(lǐng)導(dǎo)需定期研究專項管理工作，提供必要資源支持。（二）設(shè)立專項管理聯(lián)絡(luò)員制度，負(fù)責(zé)跨部門協(xié)調(diào)。第二十四條考核激勵機制：（一）將專項合規(guī)情況納入部門年度考核，占績效權(quán)重不低于10%。（二）對表現(xiàn)突出的單位和個人給予表彰獎勵，優(yōu)秀案例納入培訓(xùn)教材。第二十五條培訓(xùn)宣傳機制：（一）管理層需接受合規(guī)履職培訓(xùn)，掌握風(fēng)險管控要求。（二）一線員工需接受崗位操作規(guī)范培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。（三）通過內(nèi)部刊物、宣傳欄等普及核對查對知識，營造合規(guī)文化。第二十六條信息化支撐：（一）開發(fā)護理核對查對管理系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)囑閉環(huán)管理、藥品智能核對、風(fēng)險實時預(yù)警。（二）利用條形碼、RFID等技術(shù)提升核對效率與準(zhǔn)確性。第二十七條文化建設(shè)：（一）編制《護理核對查對合規(guī)手冊》，作為員工行為指南。（二）每年開展“核對查對月”活動，強化全員意識。第二十八條報告制度：（一）