PAGE衛(wèi)生院醫(yī)保首診制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人員基本醫(yī)療權(quán)益，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，根據(jù)國(guó)家及地方有關(guān)醫(yī)保法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合本衛(wèi)生院實(shí)際情況，制定本醫(yī)保首診制度。（二）適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生院全體醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)保管理相關(guān)工作人員，以及在本衛(wèi)生院接受醫(yī)保服務(wù)的參保人員。（三）基本原則1.首診負(fù)責(zé)原則：參保人員就診時(shí)，首診醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)地對(duì)患者進(jìn)行檢查、診斷、治療，并全程負(fù)責(zé)患者的診療工作，不得推諉患者。2.分級(jí)診療原則：按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度，合理引導(dǎo)患者進(jìn)行分級(jí)診療，確保醫(yī)保資源合理利用。3.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家及地方醫(yī)保法律法規(guī)、政策規(guī)定和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸢踩?。4.便民利民原則：優(yōu)化就診流程，提高服務(wù)質(zhì)量，為參保人員提供便捷、高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保服務(wù)。二、首診醫(yī)生職責(zé)（一）接診職責(zé)1.首診醫(yī)生應(yīng)熱情接待每一位前來(lái)就診的參?；颊撸J(rèn)真詢問(wèn)病史、癥狀、體征等，進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，必要時(shí)進(jìn)行相關(guān)輔助檢查，做出準(zhǔn)確的診斷。2.根據(jù)患者病情，按照臨床診療指南和規(guī)范，制定合理的治療方案。對(duì)于疑難病癥或超出自身診療能力范圍的患者，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生或相關(guān)科室會(huì)診，不得延誤患者治療。（二）轉(zhuǎn)診職責(zé)1.對(duì)于符合轉(zhuǎn)診指征的患者，首診醫(yī)生應(yīng)按照分級(jí)診療要求，及時(shí)為患者辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，并向患者及家屬詳細(xì)說(shuō)明轉(zhuǎn)診的原因、目的、轉(zhuǎn)診醫(yī)院的選擇及注意事項(xiàng)等。2.在轉(zhuǎn)診過(guò)程中，首診醫(yī)生應(yīng)與轉(zhuǎn)診醫(yī)院保持密切溝通，提供患者完整的病歷資料，確保患者得到連續(xù)、有效的治療。（三）醫(yī)保政策宣傳職責(zé)1.首診醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)向患者宣傳醫(yī)保政策、報(bào)銷(xiāo)范圍、報(bào)銷(xiāo)比例、結(jié)算方式等內(nèi)容，提高患者對(duì)醫(yī)保政策的知曉度。2.耐心解答患者關(guān)于醫(yī)保方面的疑問(wèn)，指導(dǎo)患者正確使用醫(yī)?；穑苊庖蛘`解醫(yī)保政策而引發(fā)的糾紛。（四）醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)職責(zé)1.首診醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷或住院病歷，確保病歷內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。病歷中應(yīng)詳細(xì)記錄患者的癥狀、體征、診斷、治療過(guò)程、用藥情況等，不得漏記、錯(cuò)記。2.嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定填寫(xiě)各類(lèi)醫(yī)療文書(shū)，如醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)表、費(fèi)用清單等，確保醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)信息準(zhǔn)確無(wú)誤。三、首診流程（一）患者掛號(hào)參?；颊叱轴t(yī)保卡或有效身份證件到衛(wèi)生院掛號(hào)處掛號(hào)，掛號(hào)人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者身份信息，確保掛號(hào)信息準(zhǔn)確無(wú)誤。（二）就診1.患者持掛號(hào)憑證到相應(yīng)科室就診，首診醫(yī)生按照上述首診醫(yī)生職責(zé)進(jìn)行接診。2.首診醫(yī)生根據(jù)患者病情需要開(kāi)具檢查、檢驗(yàn)申請(qǐng)單或處方，患者持申請(qǐng)單或處方到相關(guān)科室進(jìn)行檢查、檢驗(yàn)或取藥。（三）結(jié)算報(bào)銷(xiāo)1.患者就診結(jié)束后，到收費(fèi)處結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。收費(fèi)人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)信息，按照醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。2.對(duì)于符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)條件的費(fèi)用，收費(fèi)人員應(yīng)及時(shí)為患者辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，打印報(bào)銷(xiāo)憑證，并告知患者報(bào)銷(xiāo)金額及報(bào)銷(xiāo)方式。四、轉(zhuǎn)診管理（一）轉(zhuǎn)診指征1.患者病情超出本衛(wèi)生院診療能力范圍，如疑難病癥、危急重癥等。2.本衛(wèi)生院缺乏相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備或技術(shù)條件，無(wú)法滿足患者治療需求。3.按照分級(jí)診療要求，患者需要轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治。（二）轉(zhuǎn)診程序1.首診醫(yī)生填寫(xiě)轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表，詳細(xì)說(shuō)明患者病情、轉(zhuǎn)診原因、轉(zhuǎn)診醫(yī)院建議等，并經(jīng)科室主任審核簽字。2.將轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表提交至衛(wèi)生院醫(yī)保管理部門(mén)，醫(yī)保管理部門(mén)審核后，為患者開(kāi)具轉(zhuǎn)診介紹信。3.患者持轉(zhuǎn)診介紹信到轉(zhuǎn)診醫(yī)院就診，轉(zhuǎn)診醫(yī)院應(yīng)優(yōu)先安排就診，并按照規(guī)定進(jìn)行診療。（三）轉(zhuǎn)診跟蹤1.衛(wèi)生院醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)建立轉(zhuǎn)診跟蹤制度，定期對(duì)轉(zhuǎn)診患者進(jìn)行跟蹤隨訪，了解患者在轉(zhuǎn)診醫(yī)院的治療情況及報(bào)銷(xiāo)情況。2.對(duì)于轉(zhuǎn)診后病情穩(wěn)定需要轉(zhuǎn)回本衛(wèi)生院繼續(xù)治療的患者，首診醫(yī)生應(yīng)及時(shí)安排接收，并做好后續(xù)治療工作。五、醫(yī)保費(fèi)用管理（一）收費(fèi)管理1.收費(fèi)人員應(yīng)嚴(yán)格按照物價(jià)部門(mén)規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)，不得擅自提高或降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2.認(rèn)真核對(duì)患者的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)信息，確保收費(fèi)項(xiàng)目準(zhǔn)確無(wú)誤，避免因收費(fèi)錯(cuò)誤導(dǎo)致醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)糾紛。（二）醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)審核1.衛(wèi)生院醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)設(shè)立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)審核崗位，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用進(jìn)行審核。2.審核人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、費(fèi)用清單等資料，確保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用符合醫(yī)保政策規(guī)定，杜絕不合理報(bào)銷(xiāo)。（三）醫(yī)?；鸾Y(jié)算1.定期與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)?；鸾Y(jié)算，按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議要求，及時(shí)報(bào)送醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)數(shù)據(jù)及相關(guān)資料。2.認(rèn)真核對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋的結(jié)算信息，如有疑問(wèn)及時(shí)溝通解決，確保醫(yī)保基金結(jié)算準(zhǔn)確無(wú)誤。六、醫(yī)保服務(wù)監(jiān)督與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督1.衛(wèi)生院成立醫(yī)保服務(wù)監(jiān)督小組，定期對(duì)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查，包括首診醫(yī)生職責(zé)履行情況、轉(zhuǎn)診管理、醫(yī)保費(fèi)用管理等方面。2.設(shè)立舉報(bào)投訴電話和郵箱，接受參?；颊呒吧鐣?huì)各界對(duì)醫(yī)保服務(wù)的監(jiān)督舉報(bào)，對(duì)舉報(bào)投訴事項(xiàng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理。（二）考核制度1.建立健全醫(yī)保服務(wù)考核制度，將醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核體系，與醫(yī)務(wù)人員的薪酬、晉升等掛鉤。2.考核內(nèi)容包括首診負(fù)責(zé)情況、轉(zhuǎn)診管理、醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度等方面，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。（三）獎(jiǎng)懲措施1.對(duì)于醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量?jī)?yōu)秀的科室和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，如頒發(fā)榮譽(yù)證書(shū)、獎(jiǎng)金等。2.對(duì)于違反醫(yī)保政策規(guī)定、服務(wù)質(zhì)量差的科室和個(gè)人，視情節(jié)輕重給予批評(píng)教育、扣發(fā)獎(jiǎng)金、暫停醫(yī)保服務(wù)資格等處罰。七、培訓(xùn)與宣傳（一）醫(yī)保政策培訓(xùn)1.定期組織醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，邀請(qǐng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員或?qū)＜疫M(jìn)行授課，使醫(yī)務(wù)人員及時(shí)了解醫(yī)保政策的變化和調(diào)整。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保法律法規(guī)、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等方面，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策水平和業(yè)務(wù)能力。（二）醫(yī)保服務(wù)培訓(xùn)1.開(kāi)展醫(yī)保服務(wù)技能培訓(xùn)，包括首診接待、溝通技巧、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)、轉(zhuǎn)診管理等方面，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保服務(wù)水平。2.通過(guò)案例分析、模擬演練等方式，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保服務(wù)中常見(jiàn)問(wèn)題的處理能力。（三）醫(yī)保宣傳1.在衛(wèi)生院內(nèi)設(shè)置醫(yī)保政策宣傳欄，定期更新醫(yī)保政策信息，向參