1、鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院白內(nèi)障人工晶狀體手術(shù)的知情同意患者姓名：性別：年齡：病歷號(hào)：醫(yī)生告訴我，我的眼睛有白內(nèi)障，需要麻醉。手術(shù)。白內(nèi)障是晶狀體混濁。白內(nèi)障手術(shù)是摘除混濁的晶狀體，植入人工晶狀體作為晶狀體的替代物。人工晶狀體根據(jù)材料的不同可分為兩種類型：1 .硬質(zhì)人工晶狀體由聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)制成，價(jià)格便宜，但是在植入過(guò)程中具有大的手術(shù)切口；2.軟式人工晶狀體(折疊式人工晶狀體)，由丙烯酸酯和硅膠制成，植入時(shí)切口小，不需要縫合，術(shù)后視力恢復(fù)快。外科手術(shù)的潛在風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策；1.可能出現(xiàn)麻醉過(guò)敏或中毒、麻醉意外和球后出血，因此手術(shù)可能終止或改期；2.手術(shù)過(guò)程中，患者的情緒壓力可能誘發(fā)心腦血管意

2、外或加重原有疾??；3.少數(shù)病人可能在手術(shù)中和手術(shù)后出血。他們中的大多數(shù)人在治療后可以恢復(fù)，但也有少數(shù)人會(huì)導(dǎo)致永久性視力喪失。4.存在感染的可能性，其中大多數(shù)在治療后得到改善，極少數(shù)可能永久失明或需要摘除眼球。5.建議的手術(shù)方法可能需要根據(jù)術(shù)中情況進(jìn)行調(diào)整。大約1%的患者在第一階段不能植入人工晶狀體。6.眼底狀況對(duì)術(shù)后視力的恢復(fù)起著決定性的作用。如果術(shù)前已經(jīng)存在或術(shù)后檢查發(fā)現(xiàn)眼底疾病，將影響術(shù)后視力恢復(fù)的程度，增加視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險(xiǎn)。7.在一些患者中，后囊混濁不能在手術(shù)期間完全去除或在手術(shù)之后發(fā)生(后囊混濁)，并且在影響視力的情況下需要手術(shù)或激光治療來(lái)恢復(fù)視力。8.手術(shù)后可能出現(xiàn)散光和其他屈光不正

3、，手術(shù)后可根據(jù)需要佩戴眼鏡。有些病人術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)復(fù)視、眩光和其他視覺(jué)異常。他們中的大多數(shù)可以自己恢復(fù)，但偶爾他們也不能恢復(fù)。9.人工晶狀體主要用于生活，但是由于人工晶狀體的嚴(yán)重偏差和混濁，它可能被移除或替換。10.兒童白內(nèi)障有弱視的可能，術(shù)后白內(nèi)障、青光眼和嚴(yán)重屈光不正等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于成人。術(shù)后需要密切隨訪和弱視訓(xùn)練。人工晶狀體可能需要再次手術(shù)植入。11.如果您患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓形成等疾病或有吸煙史，上述風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加，或可能會(huì)有相關(guān)疾病加重、心腦血管意外，甚至在手術(shù)期間或手術(shù)后死亡。12.除上述情況外，在這種醫(yī)療措施中還可能出現(xiàn)其他并發(fā)癥或其他需要引

4、起患者及其家人特別關(guān)注的問(wèn)題，例如：我的醫(yī)生已經(jīng)告知我要進(jìn)行的手術(shù)方法、手術(shù)、手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能的其他治療方法，并回答了我關(guān)于手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。病人的簽名日期是年、月、日?；颊呤跈?quán)親屬的簽字日期和患者關(guān)系的簽字日期是年、月和日。我已經(jīng)告知患者要進(jìn)行的手術(shù)方法、手術(shù)、手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能的其他治療方法，并回答了患者關(guān)于手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生在年月日簽了名。鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院青光眼手術(shù)的知情同意患者姓名：性別：年齡：病歷號(hào)：醫(yī)生告訴我，我的眼睛患有這種疾病，需要麻醉。手術(shù)。青光眼是一種致盲眼病，其自然病程的最終結(jié)果是失明！青光眼一旦確診，通常需要立即治療。治療的目的是有

5、效和及時(shí)地控制高眼壓，防止視神經(jīng)進(jìn)一步受損。通常，首先使用藥物或激光，當(dāng)效果不令人滿意時(shí)進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)的效果只是降低眼內(nèi)壓，但不能從根本上“降低”青光眼。因此，手術(shù)后并非一勞永逸，但定期復(fù)查往往需要補(bǔ)充措施或額外的藥物。外科手術(shù)的潛在風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策；1.球后麻醉過(guò)程中出現(xiàn)麻醉過(guò)敏或中毒、球后出血、視力喪失甚至喪失等麻醉事故，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致休克，危及生命；操作可能會(huì)被重新安排。2.手術(shù)期間和手術(shù)后，由于情緒緊張，誘發(fā)眼部或心腦血管意外，或加重原發(fā)病，如心肌梗塞和中風(fēng)；3.術(shù)后視力沒(méi)有改善，甚至下降或喪失，晚期青光眼的視力喪失風(fēng)險(xiǎn)更大(所謂的絕滅現(xiàn)象)；4.術(shù)后眼壓控制不令人滿意，需要藥物治療或再次手術(shù)

6、。一些病人在多次手術(shù)后無(wú)法控制。5.先天性青光眼的預(yù)后很差。發(fā)病越早，角膜越大，手術(shù)越晚，預(yù)后越差。6.術(shù)中和術(shù)后出血控制不佳可能影響手術(shù)效果，偶爾會(huì)出現(xiàn)排血，導(dǎo)致失明和眼球萎縮。7.手術(shù)后持續(xù)低眼壓，包括脈絡(luò)膜脫離、傷口不愈合和滲漏、淺前房，需要藥物或(和)手術(shù)治療；8.感染和眼內(nèi)炎，雖然大多數(shù)在治療后可以得到改善，但約0.2%的患者仍因嚴(yán)重感染而失明。9.白內(nèi)障形成提前或加速；濾過(guò)泡的滲漏、包裹和囊性變需要多種外科治療。10.抗代謝藥物可能導(dǎo)致角膜上皮剝脫、角膜內(nèi)皮失代償或傷口愈合延遲；11.睫狀體冷凍手術(shù)或光凝術(shù)僅用于緩解癥狀。術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)眼球疼痛、炎癥反應(yīng)和眼壓控制不良。通常需要

7、多個(gè)操作。每次手術(shù)后，眼球可能因低眼壓而萎縮，甚至影響外觀。12.操作可能會(huì)根據(jù)情況而改變。13.除上述情況外，在此醫(yī)療措施或其他需要患者及其家屬提前特別注意的事項(xiàng)中可能會(huì)出現(xiàn)其他并發(fā)癥，例如：14.如果您患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓形成等疾病或有吸煙史，上述風(fēng)險(xiǎn)的可能性會(huì)增加，或相關(guān)疾病會(huì)加重，或心腦血管意外，甚至?xí)谑中g(shù)期間或手術(shù)后死亡。我的醫(yī)生已經(jīng)告知我要進(jìn)行的手術(shù)方法、手術(shù)、手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能的其他治療方法，并回答了我關(guān)于手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。病人的簽名日期是年、月、日?；颊呤跈?quán)親屬的簽字日期和患者關(guān)系的簽字日期是年、月和日。我已經(jīng)告知患者要進(jìn)行的手術(shù)方

8、法、手術(shù)、手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能的其他治療方法，并回答了患者關(guān)于手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生在年月日簽了名。鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院角膜手術(shù)的知情同意患者姓名：性別：年齡：病歷號(hào)：醫(yī)生告訴我，我的眼睛患有這種疾病，需要麻醉。手術(shù)。外科手術(shù)的潛在風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策；1.手術(shù)過(guò)程中，由于患者的情緒緊張，可能誘發(fā)心腦血管意外或加重原有疾病搶救；2.可能出現(xiàn)麻醉過(guò)敏或中毒、麻醉意外、球后出血、視力喪失甚至喪失，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致休克并危及生命；因此，作業(yè)可能會(huì)終止或重新安排救援時(shí)間；3.術(shù)中出血排出手術(shù)方法的改變和再次手術(shù)；4.虹膜和晶狀體、同步晶狀體術(shù)中損傷5.繼發(fā)性青光眼、并發(fā)性白內(nèi)障和視網(wǎng)膜脫離-再手術(shù)；6

9、.原發(fā)性供體衰竭-再次手術(shù)；7.術(shù)后發(fā)生排斥反應(yīng)，導(dǎo)致移植失敗-再次手術(shù)；8.術(shù)后角膜散光影響視力匹配眼鏡或手術(shù)治療；9.術(shù)后縫線分離、傷口愈合、傷口裂開(kāi)-再手術(shù)縫合；10.感染，尤其是眼內(nèi)炎，可能導(dǎo)致永久性視力喪失-藥物治療或手術(shù)；11.由于眼底情況不明，術(shù)后視力不確定-靶向治療；12.治療性角膜移植原發(fā)病不愈合或復(fù)發(fā)-靶向治療；13.如果您患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓形成等疾病或有吸煙史，上述風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加，或可能會(huì)有相關(guān)疾病加重、心腦血管意外，甚至在手術(shù)期間或手術(shù)后死亡。14.除上述情況外，在此醫(yī)療措施或其他需要患者及其家屬提前特別注意的事項(xiàng)中可能會(huì)出現(xiàn)其他并發(fā)癥，

10、例如：我的醫(yī)生已經(jīng)告知我要進(jìn)行的手術(shù)方法、手術(shù)、手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能的其他治療方法，并回答了我關(guān)于手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。病人的簽名日期是年、月、日。如果患者不能簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)親屬在此處簽名：患者授權(quán)親屬的簽字日期和患者關(guān)系的簽字日期是年、月和日。我已經(jīng)告知患者要進(jìn)行的手術(shù)方法、手術(shù)、手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能的其他治療方法，并回答了患者關(guān)于手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生在年月日簽了名。鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院翼狀胬肉手術(shù)的知情同意患者姓名：性別：年齡：病歷號(hào)：醫(yī)生告訴我，我的眼睛有翼狀胬肉，需要麻醉。手術(shù)。外科手術(shù)的潛在風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策；1.手術(shù)過(guò)程中，由于患者的情緒緊張，可能誘發(fā)心腦血

11、管意外或加重原有疾病，如心臟病、糖尿病等惡化，眼部血管意外可能導(dǎo)致失明-搶救；2.可能出現(xiàn)麻醉過(guò)敏或中毒、麻醉意外、球后出血、視力喪失甚至喪失，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致休克并危及生命；因此，作業(yè)可能會(huì)終止或重新安排救援時(shí)間；3.術(shù)后發(fā)生排斥反應(yīng)，導(dǎo)致移植失敗-再次手術(shù)；4.術(shù)后角膜散光影響視力匹配眼鏡或手術(shù)治療；5.術(shù)后縫線分離、傷口愈合、傷口裂開(kāi)-再手術(shù)縫合；6.術(shù)后切口感染-藥物治療或手術(shù)；7.術(shù)后視力沒(méi)有提高-靶向治療；8.如果您患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓形成等疾病或有吸煙史，上述風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加，或可能會(huì)有相關(guān)疾病加重、心腦血管意外，甚至在手術(shù)期間或手術(shù)后死亡。9.除上述情

12、況外，在此醫(yī)療措施或其他需要患者及其家屬提前特別注意的事項(xiàng)中可能會(huì)出現(xiàn)其他并發(fā)癥，例如：我的醫(yī)生已經(jīng)告知我要進(jìn)行的手術(shù)方法、手術(shù)、手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能的其他治療方法，并回答了我關(guān)于手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。病人的簽名日期是年、月、日。如果患者不能簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)親屬在此處簽名：患者授權(quán)親屬的簽字日期和患者關(guān)系的簽字日期是年、月和日。我已經(jīng)告知患者要進(jìn)行的手術(shù)方法、手術(shù)、手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能的其他治療方法，并回答了患者關(guān)于手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生在年月日簽了名。鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院結(jié)膜手術(shù)的知情同意患者姓名：性別：年齡：病歷號(hào)：醫(yī)生告訴我，我的眼睛患有這種疾病，需要麻醉。手術(shù)。外科手術(shù)的潛在風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策；1.可能出現(xiàn)麻醉過(guò)敏或中毒、麻醉意外、球后出血、視力喪失甚至喪失，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致休克并危及生命；因此，作業(yè)可能會(huì)終止或重新安排救援時(shí)間；2.手術(shù)過(guò)程中，由于患者的情緒緊張，可能誘發(fā)心腦血管意外或加重原有疾病，如心臟病、糖尿病等惡化，因眼部血管意外搶救可能誘發(fā)失明；3.術(shù)后出現(xiàn)層間積液；4.術(shù)后原發(fā)疾病(或感染)的復(fù)發(fā)無(wú)法控制-藥物治療或再次手術(shù)；5.術(shù)后瞼球粘連復(fù)發(fā)，出現(xiàn)假性翼狀胬肉-再次手術(shù)；6.術(shù)后縫線分離，傷口愈合，傷口裂開(kāi)-再次手術(shù)；7.術(shù)后感染-藥物治療或再次手術(shù)