1、,低蛋白血癥及其營養(yǎng)支持 武漢， 2008年9月26日,Dr. Anke Wenn,促進反調(diào)節(jié)激素如腎上腺素、胰高糖素、可地松、生長激素 乳酸和酮體的累積引起的酸中毒 細胞因子產(chǎn)生增加，其引起分解代謝,感染、創(chuàng)傷與手術等應激狀態(tài)下的代謝反應,導致瘦體組織的凈丟失: 丟失量達到機體蛋白的10%-20% 患者在ICU的停留時間達到5-7天,機體的目標是為免疫功能，組織修復和炎癥反應提供底物,應激反應導致機體分解代謝過度和功能蛋白的丟失,過度,蛋白質(zhì)分解,蛋白質(zhì)合成,分解代謝及其導致的蛋白和肌肉的丟失 (g/ d),Hackl, Leitfaden kuenstl. Ernaehrung 1999,

2、急性饑餓和分解狀態(tài)下氮的丟失和體重的下降,Hackl, Leitfaden kuenstl. Ernaehrung 1999,氮的丟失隨著創(chuàng)傷的嚴重度增加,低蛋白血癥的不良后果,低蛋白血癥的病人更容易發(fā)生肺水腫,可以用低蛋白血癥來預測 ARDS 和感染病人1和危重的創(chuàng)傷病人的死亡率3,1Mangialardi RJ Crit Care Med 2000 2 Damas Ann Surg 1992 3 Sung J The American Surgeon 2004,提示其是一種全身炎癥反應程度的指標2,蛋白消耗會引起呼吸功能不全，并且 它本身也是手術后肺炎形成一個重要的危險因素,蛋白消耗和呼吸

3、系統(tǒng)并發(fā)癥有關,Windsor et al. Ann Surg.1988;290-296,大的并發(fā)癥,肺炎,傷口感染,平均住院時間延長,蛋白正常,蛋白耗竭,蛋白消耗過度的外科病人術后并發(fā)癥會增加,Hill et al, Clinical Nutrition 1994,體細胞質(zhì)量丟失量,器官功能不全, 20 % 15% 10 %,總是出現(xiàn) 頻繁出現(xiàn) 不常見,器官功能不全與細胞質(zhì)量丟失的關系,According to Hill et al, Clinical Nutrition 1996,Giner, et al. Nutrition 12:23-29, 1996,營養(yǎng)不良與ICU的住院時間,蛋白

4、缺乏與下列因素有關： 皮膚，腹部傷口，腸吻合口的愈合減緩 成纖維細胞的反應，膠原合成以及傷口重塑的延遲,Collins C. et al, Care of the critically ill 1996; 12(3) 87-90,營養(yǎng)不良與傷口愈合延遲有關,持續(xù)的高分解代謝的后果,持續(xù)高分解代謝的后果: 肌肉組織 內(nèi)臟蛋白 器官功能 免疫功能,感 染,多器官功能衰竭,營養(yǎng)支持的主要目標: 維持肌肉組織、防止蛋白分解,為即將發(fā)生的代謝提供營養(yǎng)物質(zhì): 蛋白質(zhì)，碳水化合物，脂肪，維生素，礦物質(zhì)，電解質(zhì) 蛋白合成 蛋白分解 免疫功能和創(chuàng)傷愈合能力 心臟 + 呼吸功能 (恢復心臟和膈肌的糖元儲存) 改善

5、炎癥反應,創(chuàng)傷后的分解代謝需要一種適當?shù)哪芰科胶?避免過度營養(yǎng)引起ICU病人繼發(fā)的免疫抑制2 增加總 O2 消耗, CO2 產(chǎn)生, 肝糖異生和 高血糖,早期蛋白質(zhì)的補充1,1 Hasenboehler 2006 World J Emerg Surg, 2 Reid 2006 J Hum Nutr Diet 19:13-22,內(nèi)毒素,細菌,PGE2,Il 1,TNF,O2,ARDS,ATN,休克,損傷 的組織,Kupffer 細胞,Gut,Liver,免疫力,過度 炎癥,C3a,C5a,Moore et al 1989,感染,器官 衰竭,多器官功能衰竭 (MOF)的發(fā)生機制,2006年ESPEN

6、腸內(nèi)營養(yǎng)指南: 早期開始腸內(nèi)營養(yǎng) (24 h) 的對比 ：早期 EN改善耐受性,多發(fā)傷的病人(ISS 20)經(jīng)胃給予 EN,早期喂養(yǎng)者耐受性方面的問題更少,Kompan et al. Clinical Nutrition 2004;23:527-532,分解代謝過度與 低蛋白血癥,高蛋白（約占總熱量的20%）的腸內(nèi)營養(yǎng)可改善瘦體組織的丟失:,比較: 輸入100g蛋白需要2000ml的標準營養(yǎng)液.,一名70Kg患者需要的蛋白計算: 蛋白目標: 1.5 g protein/ kg BW = 105 g protein 1400 mL of high protein EN (20E%),計算.,ES

7、PEN腸內(nèi)營養(yǎng)指南 (Clinical Nutrition 2006): 含肽的配方并沒有顯示出臨床優(yōu)越性. 整蛋白配方適用于大部分的病人.,詢證醫(yī)學醫(yī)學指南和對ICU的推薦配方,優(yōu)化的脂肪酸組份改善高分解代謝疾病的腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性,脂肪酸譜消化是多相過程,標準脂肪的消化，基于吸收的若干機制： (e.g.部分消化, 乳化微粒，乳糜顆粒) 適當?shù)哪c腔內(nèi)胰脂肪酶及膽鹽水平 足夠的消化面積,許多疾病與消化不良及吸收不良有關,相對于LCT更容易消化及吸收,相對于LCT更快及更易完成水解,膽汁/胰脂肪酶 在小腸的吸收,LCT + + + 經(jīng)淋巴系統(tǒng) MCT + 經(jīng)血液,不依賴于胰脂肪酶和膽汁分泌,在臨床營

8、養(yǎng)產(chǎn)品中含MCT的原理,MCT,LCT,不同的脂肪來保證輸送: - 必需脂肪酸 條件必需脂肪酸 (EPA/ DHA),聯(lián)合,滿足不同的推薦指南,容易消化及吸收,不同脂肪來源保證脂肪酸組份的平衡,MCT在胃腸道的吸收比LCT更快 小腸對MCT的吸收比 LCT更快,放化療引起的粘膜損傷導致的消化及吸收不良,MCT對于消化及吸收不良的益處,Lorenz, K.J. et al. HNO 11, 939 950, 1997,危重病人: 高血糖的影響與如何選擇腸內(nèi)營養(yǎng) 武漢，2008年9月26日 Dr. Anke Wenn,在代謝性應激中糖的代謝是受損的,高血糖的后果,普通病人2 新發(fā)生的高血糖將增加住

9、院時間和需要住ICU的機會 (29 vs 9%),創(chuàng)傷病人3 高血糖和死亡率密切相關,ICU 病人1,4 中度的高血糖將增加住院死亡率,1 Krinsley Mayo Clin Proc 2003,78:1471-1478, 2 Umpierrez 2002 J Clin Endocrinol Metab 87:978-982 3 Vogelzang J Trauma 2006:60:873-877, 3 Christiansen 2004 Int Care Med 30:1685-1688,高血糖的定義,可能的定義是: 任何血糖 6.1 mmol/l (全血測量) or 7.0 mmol/l

10、 (血漿測量) 這個定義符合 World Health Association and ADA,臨床研究中使用不同的范圍: 范圍: 6.1 up to 11.1 mmol/l 110 200 mg/dl 至今沒有嚴格的定義,這項前瞻性隨機研究包括進入ICU而且需要機械通氣的患者 (n = 1548) 加強治療 (n=765): 血糖 215 mg/dl 根據(jù)需要進行營養(yǎng)支持 (EN, PN or combined = 嚴格控制血糖),危重病人強化胰島素治療的結(jié)局,VAN DEN BERGHE et al, Crit Care Med 31: 359-366 (2003),Kaplan-Meie

11、r cumulative risk of in-hospital death among long-stay (% days in ICU) 方塊 血糖 150 mg/dl 8.3 mmol/l,強化胰島素療法的益處,0 50 100 150 200 250 入院天數(shù),In hospital survival %,100 96 92 88 84,強化治療 常規(guī)治療,p = 0.01,5 %,van den Berghe et al. NEJM 2001, 345(19):1359,強化胰島素療法將血糖控制在160mg/dL或160mg/dL 以下可降低外科ICU中危重患者的發(fā)病率和死亡率,結(jié)論

12、,N EngL J Med 2001;345:1359-67,從 van den Berghe 研究中的體會,嚴密控制血糖復雜而且耗費勞力 不同組的病人血糖的理想目標是不同的 充分的血糖監(jiān)測包含了充足的營養(yǎng)支持 (大多數(shù)的采用腸內(nèi)營養(yǎng)) 如果營養(yǎng)支持中斷或者停止，發(fā)生低血糖的風險很高,Elia et al. 465-470, 2008,三組使用不同降糖方案患者的餐后血糖曲線,Strmer W. et al, Clinical Nutrition 1994, 13:221 227,將降糖藥的用量減到最小是有必要的 Consensus Roundtable on nutrition support

13、 of tube fed patients with diabetes (1998),糖尿病患者的營養(yǎng)療法是治療的重要部分,營養(yǎng)療法，身體鍛煉，減輕體重是糖尿病治療的基礎 Gutowski, C. (1999) Adapted from American Diabetes Association: Standards of medical care for patients with diabetes mellitus (1998):,Inflammation ,代謝控制的腸內(nèi)營養(yǎng) 防止短期的并發(fā)癥,避免: 高血糖 高胰島素血癥 高甘油三酯血癥 (Schrezenmeir, 1998),灌注

14、血液粘滯度 細胞聚集 血液凝固性 氧化應激 白細胞功能 白細胞趨化性 內(nèi)皮細胞的粘附 創(chuàng)傷愈合 感染 水電失衡 脫水 ,高血糖癥與標準的腸內(nèi)營養(yǎng) - 與2007年ADA指南的比較,低碳水化合物的飲食（嚴格限制CHO to 130 g/ day）是不推薦的 已知特殊的碳水化合物（例如復合的淀粉和果糖） 引起餐后的反應更低,標準的腸內(nèi)營養(yǎng)包含高濃度的可快速吸收的碳水化合物，可能引起血糖的失調(diào),針對特殊疾病的含有均衡碳水化合物成分的腸內(nèi)營養(yǎng)的方法 (復合的碳水化合物和果糖),(Foster-Powell, Miller: International tables of glycemic index,

15、 Am J Clin Nutr 1995;62:871S-93S),使用果糖較少增加血糖水平,AUC postprandial blood glucose, Anderson et al. 1989 糖尿病患者的長期試驗，使用 50-60 g /天 無副反應 Frster et al. 1977 健康人200 g /天 無副反應,如果給予用量合適具有較好的安全性和耐受性,果糖安全性和耐受性,2007年果糖推薦指南,果糖引起的餐后反應更低 何時用果糖替代膳食中的淀粉和蔗糖,只要果糖能代替其他碳水化合物它的應用沒有禁忌,Strmer W. et al, Clinical Nutrition 13:

16、 221 227, 1994,Mean differences (delta BG +/- SEM) from fasting values,改良型碳水化合物配方（瑞代） 有利于平穩(wěn)II型糖尿病患者的餐后血糖水平,普通飲食,傳統(tǒng)早餐,瑞代,2007對纖維的推薦指南,鼓勵應用含纖維的營養(yǎng)物質(zhì): 膳食纖維的標準: 14 g/ 1000 kcal,Wang H and Jiang Z. Clinical Nutrition 22 (suppl 1), 2003,病人分組： 120例 II 型糖尿病病人分為糖尿病配方(大量的淀粉和果糖/瑞代)組和 標準配方組 治療時間: 連續(xù)6 天 結(jié)果: - 糖尿病

17、配方耐受性很好 - 血糖反應 (AUC) 明顯低于標準配方 - 胰島素用量降低 (AUC),糖尿病配方的EN可以改善II型糖尿病患者 的血糖和胰島素反應,結(jié)論: 含有大量淀粉和果糖的糖尿病配方有利于降低血糖反應.,Wang H. et al. Clinical Nutrition 22 (suppl 1), 2003 Haselbeck M. et al. Akt Ernhr Med 20: 215 220, 1995 Strmer W. et al. Clinical Nutrition 13: 221 227, 1994 Otto C. et al. Clin Invest 71: 290 293, 1993,EN配方中含有改良碳水化合物 和膳食纖維的益處,標準配方的目的并不是為了很好的控制血糖 大量快速吸收的CHO = 麥芽糖糊精促進血糖的不平衡,Schrezenmeir (1998),餐后血糖水平 (血漿水平以及 AUC) 餐后胰島素水平 (血漿水平以及 AUC),持續(xù)喂養(yǎng)與間斷喂養(yǎng)的差別,內(nèi)科和外科ICU的病人被隨機分為持續(xù)給予或間斷給予EN二組 (18 h EN an