1、.,心臟驟停與心臟性猝死,河北省人民醫(yī)院 李樹仁,.,心臟驟停與心臟性猝死的概念 心臟驟停與心臟性猝死的危險因素 如何判斷心臟驟停 心肺復(fù)蘇及心臟電除顫術(shù),.,心臟驟停（Cardiac arrest）的概念,由于室速和室顫或者是緩慢的心律失常，使心臟的射血功能突然終止。 心臟驟停通常會導(dǎo)致死亡，偶有自發(fā)恢復(fù)。但如及時搶救有可能逆轉(zhuǎn)而免于死亡。 心臟驟停表現(xiàn)：意識突然喪失；大動脈（如頸動脈和股動脈）搏動消失。 患者腦血流突然終止10秒，即可出現(xiàn)意識喪失。 經(jīng)過積極的心肺復(fù)蘇，其生存率在5%-60%之間。,.,心臟猝死是最常見、最兇險的死因,.,心臟驟停（Cardiac arrest）的概念,非心

2、臟疾病的住院病人所發(fā)生的心臟驟停，預(yù)后一般很差。 復(fù)蘇后的臨床過程與結(jié)局取決于其基礎(chǔ)病變。由于癌腫、腎能衰竭、急性中樞神經(jīng)疾病等在住院過程中的心臟驟停，復(fù)蘇后存活率低于10。 由于暫時性氣道阻塞、電解質(zhì)紊亂，藥物性心律失常、嚴(yán)重代謝異常，預(yù)后良好。,.,心臟性猝死（Sudden Cardiac Death ）的概念,心臟性猝死：系指由于心臟原因所致的突然死亡，即所有生物學(xué)功能的不可逆性停止。死亡出乎意料，在急性癥狀出現(xiàn)后1小時內(nèi)發(fā)生。 自然的病理生理過程非人為或外傷因素。,.,心臟性猝死的病因,心臟結(jié)構(gòu)異常占80% 其他 電解質(zhì)紊亂、酸中毒 藥物中毒 麻醉意外 手術(shù) 介入性操作 電擊,.,先

3、兆,新增或加重癥狀 胸痛 心慌 氣短 乏力,發(fā) 作,臨床狀態(tài)突然變化 心律失常 低血壓 胸痛 氣短 頭暈,心臟停跳,突然發(fā)作 心臟停跳 循環(huán)衰竭 意識喪失,生物學(xué)死亡,復(fù)蘇失敗 電機(jī)械分離 中樞神經(jīng) 功能不恢復(fù),天,月,立刻,1小時,分,周,.,心臟驟停的心電圖類型,心室顫動 50-70% 室性自搏性心律 (電-機(jī)械分離) 心室停搏,30-50%,.,心臟猝死(SCD)的發(fā)病率,西歐：30萬/年；平均生還率2-3% ； 全球：900萬/年；平均生還率3-5分 中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損害,.,如何判斷心臟驟停,1. 意識喪失，深昏迷，呼之不應(yīng) 2. 大動脈搏動摸不到 3. 嘆氣樣呼吸或呼吸停止 4.

4、 瞳孔散大，對光反應(yīng)消失 5. 紫紺,.,心臟驟停后搶救開始時間與存活率關(guān)系,.,心肺復(fù)蘇及心臟電除顫術(shù),CPR (Cardiopulmonary Resuscitation),.,第一期 ABC Basic life support（1）,Airway 暢通氣道 仰頭抬頦 Breathing 人工呼吸 口對口吹氣 800-1200ml/次 1.5秒/次 12-15次/分 Circulation 建立有效循環(huán) 胸外心臟按壓 80-100次/分,.,第一期 ABC Basic life support（2）,1人做: HR:R 15:2 2人做: HR:R 5:1 有效指標(biāo): (1)捫及大動脈搏

5、動 (2)肱動脈收縮壓60mmHg (3)瞳孔縮小 (4)知覺, 反射, 自主呼吸恢復(fù) (5)缺氧改善,.,胸外心臟按壓,.,第二期 恢復(fù)正常心搏(1),1.氣管插管(30秒內(nèi)完成) 在人工呼吸, 面罩給氧后缺氧有所改善時進(jìn)行人工呼吸機(jī)機(jī)械通氣 先給短期高濃度氧或純氧,使PCO2降至25-30mmHg 呼吸興奮劑無益 胸外按壓繼續(xù)進(jìn)行,.,第二期 恢復(fù)正常心搏(2),2.盲目除顫 3.建立靜脈通道 堿性藥問題：CPR10分鐘內(nèi)不給,.,第二期 恢復(fù)正常心搏(3),4.腎上腺素:1mg/次 靜注 ,腎上腺素能受體興奮作用 血管收縮BP上升 心肌收縮力增加 細(xì)顫粗顫 停搏或室性自搏,可用阿托品1-

6、2mgIV 5.增加心排血量維持血壓 多巴胺 多巴酚丁胺,.,第三期 心搏恢復(fù)后處理,1.維持有效循環(huán) 抗休克(多巴胺) 2.呼吸管理 血氣分析 PH PO2 PCO2 3.防止腦缺氧和腦水腫 降溫 鎮(zhèn)靜抗癲癇 脫水 人工冬眠 激素 4.水電平衡 5.防止急性腎衰(在于做好一、 二期復(fù)蘇) 6.防止繼發(fā)感染,.,現(xiàn)代心臟除顫術(shù),.,心臟除顫術(shù)發(fā)展,心臟電除顫術(shù)始于1956年 60年代由醫(yī)師做院前除顫,在冠心病治療單元由護(hù)士除顫; 80年代開始采用埋藏式自動體內(nèi)除顫（ICD） 90年代開始由警察、消防隊員作除顫 21世紀(jì)，推出普及公眾除顫(PAD),.,一、早期除顫的意義,早期電除顫： 心跳驟停

7、1分鐘內(nèi)除顫，患者存活率可達(dá)90%。 5分鐘后下降到約 50%； 7分鐘后約 30%； 9-11分鐘約 10%； 大于12分鐘則 2-5%。 早期加強(qiáng)生命支持(ACLS) ：很快進(jìn)入高級生命支持系統(tǒng)的多系統(tǒng)臟器功能的支持，任何一環(huán)的削弱或缺失都會帶來生存機(jī)會的喪失。,.,二、心臟電除顫術(shù),1、除顫成功的因素： 患者因素:包括除顫前室顫和復(fù)蘇的時間、心臟的功能狀況、內(nèi)環(huán)境紊亂與否和應(yīng)用某些抗心律失常藥物等。 操作因素:包括時間、除顫電極位置、能量水平、除顫波型的影響。,.,1、1 時間 ： 影響除顫成功最重要的因素是時間。 指南要求院前早期除顫的時間是：求救急救醫(yī)療服務(wù)(EMS)系統(tǒng)后5分鐘內(nèi)完

8、成電除顫。 院內(nèi)除顫時間：在醫(yī)院任何地方或救護(hù)車內(nèi)發(fā)生的心臟停搏，從發(fā)病至電除顫的時間限在3分鐘內(nèi)。,.,1、2 電極的位置： 電極的安置應(yīng)使心臟（心室）位于電流的路徑中，保證電流最大限度通過心肌。 一般均用前側(cè)位，前電極放在胸骨右側(cè)右鎖骨下方，側(cè)電極在左下胸乳頭左側(cè)。 電極板須緊壓于胸壁，兩電極板間必須分開，涂于電極板上的導(dǎo)電糊或鹽水紗墊間胸壁不能有導(dǎo)電糊或鹽水相連。,.,.,.,.,.,1.3 電擊能量： 目前常規(guī)的除顫電能成人首次 200J， 若首次除顫不成功，第二次200-300J， 第三次或以后的除顫宜用360J。,.,1.4 除顫波型： 1996年美國批準(zhǔn)了首個雙向波型的AED，臨

9、床用雙相波低能量與單相波高能量除顫對比，其除顫成功率無差別。 雙相波低能量除顫對心肌損傷、心功能的損害較單相波高能量除顫者小。 雙相波低能量除顫不用逐步增加能量而始終保持提供高的除顫率。,.,心室顫動處理,電擊 200J 300J 360J,A B C,心臟按壓, 氣管插管, 靜脈通道,NaHCo3 腎上腺素1mg IV 3-5重復(fù),電擊 360J,溴芐胺 250mg IV,電擊,利多卡因 50mg IV,電擊,.,終止心肺復(fù)蘇的指征,1. CPR已歷時1h，心或腦死亡證據(jù)仍持續(xù)存在 心臟死亡：持續(xù)性心臟靜止 腦死亡標(biāo)準(zhǔn)： 昏迷伴反射消失 無呼吸 瞳孔散大 腦反射活動消失 靜止型腦電圖 2.

10、在開始CPR前循環(huán)呼吸停止已15min,.,2、除顫治療流程,普通除顫器的操作步驟： 急救人員到達(dá)前的緊急措施 呼救、CPR-ABC 做好“D”的準(zhǔn)備 心電顯示室顫 除顫，必要時可連續(xù)3次（200J、200300J、360J） 檢查心電監(jiān)護(hù)、檢查脈搏 有脈搏、有室上性心律 無脈搏 . 恢復(fù)自主循環(huán) CPR 1min. 檢查生命體征 檢查脈搏，若無脈搏 維持氣道通暢 支持呼吸 除顫，可360J重復(fù)3次 高級生命支持 CPR 1min.復(fù)蘇藥物 檢查脈搏，若無脈搏 除顫3次，連續(xù)360J.,.,三、CPR中電除顫治療的藥物配合,心跳驟停的首要選擇是CPR、電擊除顫、氣道管理，藥物為次選或有條件時共同應(yīng)用，協(xié)同除顫治療。 常用腎上腺素、利多卡因、溴芐胺、胺碘酮、鎂劑、鉀、碳酸氫鈉、多巴酚丁胺、去