1、甲狀腺功能亢進(jìn)癥,【概述】 定義 甲狀腺毒癥:是指由于多種病因?qū)е卵h(huán)血中甲狀腺激素過多引起的以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。 甲狀腺功能亢進(jìn)類型(甲亢): 非甲狀腺功能亢進(jìn)類型:,甲狀腺的解剖形態(tài)和位置,概述,下丘腦 垂體 甲狀腺軸調(diào)節(jié)示意圖,概述,甲狀腺激素的生理作用 增加全身組織細(xì)胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生； 促進(jìn)碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的分解； 促進(jìn)人體的生長發(fā)育及組織分化。,概述,1.甲狀腺性甲亢 毒性彌漫性甲狀腺腫(Graves ?。?毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 毒性甲狀腺腺瘤 甲狀腺癌（濾泡性） 新生兒甲亢 碘甲亢,概述,甲狀腺毒癥的病因分類,2.垂體性甲亢

2、 垂體TSH瘤或TSH細(xì)胞增生致甲亢 垂體型TH不敏感綜合癥 3.伴瘤綜合癥和（或）絨毛膜促性腺激素相關(guān)性甲亢 4.卵巢甲狀腺腫伴甲亢 5.醫(yī)源性甲亢 6.暫時性甲亢 亞急性甲亢 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,概述,毒性彌漫性甲狀腺腫(Graves 病） GD,【病因和發(fā)病機制】,目前認(rèn)為它是一種原因還不完全清楚的器官特異性自身免疫性疾病。 遺傳因素 GD有一定的家族傾向，并與一定的HLA（人類白細(xì)胞相關(guān)抗原）類型有關(guān)，但不同地區(qū)和人種的HLA易感類型并不相同。 環(huán)境因素 感染、精神創(chuàng)傷等應(yīng)激因素，尤其是強烈的突發(fā)的精神刺激可誘發(fā)本病的發(fā)生。 自身免疫 在GD中，T淋巴細(xì)胞對甲狀腺內(nèi)的抗原變得致敏，

3、刺激B淋巴細(xì)胞，合成針對甲狀腺自身組織抗原或抗原成分的抗體。 甲狀腺細(xì)胞上TSH受體、 TSH、甲狀腺球蛋白、甲狀腺過氧化物酶等,簡單的說，就是以遺傳易感為背景，在環(huán)境因素的作用下，由于自身免疫的參與產(chǎn)生了 TRAb （為一種特異性免疫球蛋白,類似于TSH ）的物質(zhì)，不斷的刺激甲狀腺分泌TH，導(dǎo)致體內(nèi)TH過多而致GD。,【病理】 甲狀腺：呈不同程度的彌漫性腫大，腺內(nèi)血管增生、充血、擴張。濾泡細(xì)胞增生，腔內(nèi)膠質(zhì)減少，提示腺細(xì)胞高度活躍。 浸潤性突眼：球后組織眼外肌水腫、增粗，脂肪及結(jié)締組織中含有較多粘多糖與透明質(zhì)酸而水腫，另有淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤。 脛前黏液性水腫：透明質(zhì)酸沉積，成纖維細(xì)胞浸潤。

4、,【臨床表現(xiàn)】 發(fā)病率:從新生兒時期到老年人均可能得甲亢病，而最多見于青年及中年女性。男女之比約1：46。 甲狀腺毒癥 甲狀腺腫 眼征,:,高代謝綜合癥: 促進(jìn)物質(zhì)代謝，加速氧化，使產(chǎn)熱、散熱明顯增多。疲乏無力，怕熱多汗，皮膚溫暖濕潤，體重減輕。平時有低熱，危象時有高熱等。 促進(jìn)腸道糖吸收，加速糖的氧化利用和肝糖原分解 ，糖耐量異?；蚣又靥悄虿　?促進(jìn)脂肪分解和氧化，加速膽固醇合成，轉(zhuǎn)化及排除(轉(zhuǎn)化超過合成)，血總膽固醇降低。 促進(jìn)蛋白質(zhì)代謝加速導(dǎo)致負(fù)氮平衡，尿肌酐排除增多。,臨床表現(xiàn),精神神經(jīng)系統(tǒng)： 心血管系統(tǒng): 心動過速 90120次/min 心尖區(qū)第一心音亢進(jìn) 心律失常：房顫 心臟長大、

5、心功能不全 脈壓增大,臨床表現(xiàn),消化系統(tǒng): 造血系統(tǒng):貧血；白細(xì)胞總數(shù)偏低；血小板壽命縮短，可有皮膚、粘膜紫癜。 肌肉骨骼系統(tǒng): 甲狀腺毒癥性周期性癱瘓： 甲亢性肌病： 甲亢性重癥肌無力： 皮膚及肢端表現(xiàn)：小部分患者有典型小腿脛前對稱性粘液性水腫。 其他：可影響性腺功能，女性常有月經(jīng)減少或閉經(jīng)，男性出現(xiàn)陽痿。還可能影響腎上腺皮質(zhì)功能。,臨床表現(xiàn),呈彌漫性，質(zhì)地軟，有彈性，腫大程度 與病情不一定平行。腫大的甲狀腺上可捫 及震顫，常可聽到收縮期吹風(fēng)樣或連續(xù)性 收縮期增強的血管雜音。是診斷本病的重 要體征。,臨床表現(xiàn),25-50%伴有眼征，其中突眼為重要而較特異的體征之一。 突眼可與甲亢同時出現(xiàn)，也

6、可在甲亢癥狀出現(xiàn)前后經(jīng)甲亢藥物治療后出現(xiàn)，還有少數(shù)僅有突眼而沒有其他臨床表現(xiàn)。 突眼可對稱或不對稱。,臨床表現(xiàn),按突眼的性質(zhì)可分為兩類：,良性突眼：,惡性突眼：,不大于18mm 瞬目減少 眼裂增寬 上眼瞼下落滯后 皺額不能 輻輳不能,以上眼征更加明顯。常有畏光流淚眼部脹痛或刺痛、異物感。,大于18mm，眼瞼肥厚，結(jié)膜充血水腫 可出現(xiàn)復(fù)視、暴露性角膜炎、角膜潰瘍、穿孔，嚴(yán)重的可導(dǎo)致失明。,以上眼征主要與交感神經(jīng)興奮和TH的B腎上腺素能樣作用所致眼外肌和提上瞼肌張力增高有關(guān)，球后及眶內(nèi)軟組織的病理改變較輕經(jīng)治療?？苫謴?fù)，預(yù)后良好。,主要是病變累及了球后及眶內(nèi)軟組織腫脹增生,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),臨床

7、表現(xiàn),【臨床特殊表現(xiàn)】 甲狀腺危象 發(fā)病主要與下列因素有關(guān)： （1）血中TH濃度明顯升高； （2）機體內(nèi)環(huán)境紊亂時機體對甲狀腺激素的耐受性下降； （3）交感神經(jīng)興奮性增高，導(dǎo)致兒茶酚胺的反應(yīng)性增強。,特殊臨床表現(xiàn),主要誘因有： （1）應(yīng)激狀態(tài)，如感染、手術(shù)、放射性碘治療等； （2）嚴(yán)重軀體疾病，如充血性心力衰竭、低血糖癥、敗血癥、腦血管意外、急腹癥、或重癥創(chuàng)傷等； （3）嚴(yán)重精神創(chuàng)傷； （4）口服過量TH制劑 （5）手術(shù)中過度擠壓甲狀腺。,甲狀腺危象的發(fā)生過程分兩個階段： （1）危象前期：原有癥狀加重，發(fā)熱，體溫39以下，脈率120159次/min，惡心嘔吐； （2）危象期：高熱體溫39以上，

8、脈率160240次/min，有房顫或房撲、大汗淋漓、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、煩躁不安。大量失水以致虛脫、休克，繼而嗜睡或譫妄，終至昏迷。白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞常升高。,特殊臨床表現(xiàn),甲狀腺毒癥性心臟病 因甲亢出現(xiàn)房顫等心律失常、心臟增大、心力衰竭等病變，稱為甲狀腺毒癥性心臟病。 約占甲亢病的10%20%。隨年齡增大而增加，多見于男性、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者。除外冠心病等器質(zhì)性心臟病，并在甲亢控制后心臟病變可以恢復(fù)，方可確定診斷。,特殊臨床表現(xiàn),T3型和T4型甲亢： 亞臨床甲亢： T3、T4正常，TSH低于正常值下限 淡漠型甲亢：（多見于老年人）明顯消瘦、神志淡漠 70無甲狀腺腫大，易誤診 妊娠

9、期甲亢:,特殊臨床表現(xiàn),【輔助檢查】 甲狀腺激素測定 甲狀腺自身抗體測定 功能試驗 影像學(xué)檢查 其他檢查,甲狀腺激素測定 TT3 、TT4 、FT3 、FT4 、TSH、rT3 血清TSH是反映甲狀腺功能最敏感的指標(biāo) FT3 、FT4與甲狀腺激素的生物效應(yīng)密切相關(guān)，且不受TBG的影響，是診斷臨床甲亢的首選指標(biāo)。 TT3 、TT4受血中蛋白含量的影響，其意義較FT3 、FT4低。（妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎 雄激素、糖皮質(zhì)激素、低蛋白血癥） rT3是T4降解的產(chǎn)物，在一定程度上也能反映甲狀腺的功能。,輔助檢查,甲狀腺自身抗體測定 TSH受體抗體 TRAb TSAb, 刺激性抗體 診斷GD的重要

10、指標(biāo) 抗過氧化物酶抗體 TPOAb 甲狀腺球蛋白抗體 TgAb,輔助檢查,TSBAb，抑制性抗體,功能試驗 TRH興奮試驗,時間,正常 甲亢,TSH,輔助檢查,功能試驗 吸碘率測定 正常情況下：3h5% 25%；24h20% 50%,吸碘率,3小時,24小時,輔助檢查,正常 甲亢,25%,75%,50%,功能試驗 T3抑制試驗： 測量用藥前后的攝131I 率，正常能被抑制50%以上，但甲亢患者不能被抑制。,輔助檢查,其他檢查 主要起鑒別診斷的作用 超聲檢查 CT、MRI檢查：排除其他原因所致的突眼，評 估眼外肌受累的情況 放射性核素掃描 細(xì)針穿刺活檢（FNA）,輔助檢查,內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病診斷原則

11、： 功能診斷：典型病例 病史+臨床表現(xiàn) 不典型病例必須配合實驗室檢查 病理診斷：包括病變性質(zhì)和部位的確定 影像學(xué)檢查、放射性核素檢查、超聲檢細(xì)胞學(xué)檢查、靜脈導(dǎo)管檢查等。 病因診斷：,【診斷和鑒別診斷】 一、 診 斷 甲亢的診斷： GD的診斷： 在確診甲亢以及排除其他原因所致的甲亢的基礎(chǔ)上，結(jié)合典型的表現(xiàn)、實驗室檢查、自身抗體的陽性診斷為GD。 典型的表現(xiàn)： 甲狀腺毒癥 彌漫性甲狀腺腫 眼部表現(xiàn) 實驗室檢查：TSH FT3 FT4 自身抗體：血TRAb等自身抗體的陽性,二、鑒別診斷,（一）與引起甲狀腺毒癥的其他疾病鑒別： 1.毒性甲狀腺腺瘤： 2.多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫： 3.亞急性甲狀腺炎： 4

12、.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎： （二）單純性甲狀腺腫： （三）神經(jīng)癥：,【治療】 不能針對GD進(jìn)行病因治療。 一般治療 藥物治療 放射性131I 治療：破壞甲狀腺組織減少甲狀腺激素的產(chǎn)生 手術(shù)治療：減少甲狀腺組織減少甲狀腺激素的產(chǎn)生 其他：對癥治療,一般治療 適當(dāng)休息，安慰、解釋，避免精神刺激等不良因素 足夠熱量和營養(yǎng)，（糖、蛋白質(zhì)和B族維生素等）。,抗甲狀腺藥物（ATD）治療 硫脲類 ： 甲基硫氧嘧啶 丙基硫氧嘧啶 抑制T4轉(zhuǎn)化為T3 咪唑類 ： 甲巰咪唑（他巴唑） 卡比馬唑（甲亢平）,治療,藥物治療 適應(yīng)癥： 年齡輕（20歲以下）、病情輕、甲狀腺較小。 不宜手術(shù)者（孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、

13、肝、腎） 術(shù)后復(fù)發(fā)不宜用131I治療者 131I治療前后輔助治療。,治療,劑量與療程 初治期：癥狀緩解，TH恢復(fù)正常 1 3月 減量期：2 4周 2 3月 維持期：1 1.5年 優(yōu)點：療效肯定；一般不引起永久性甲減；方便 經(jīng)濟使用較安全。 缺點；療程長（23年），停藥后復(fù)發(fā)率較高，少數(shù)病例可發(fā)生嚴(yán)重肝臟損害或粒細(xì)胞缺乏癥等。,復(fù)發(fā)：半年后 停藥指征： 甲狀腺明顯縮小 維持量小 血T3、T4、TSH正常 T3抑制試驗及TRH興奮試驗正常 TSAb轉(zhuǎn)陰,放射性131I 治療 適應(yīng)癥： 年齡大（25歲以上）; 不宜手術(shù)者（合并心、肝、腎、糖尿?。?術(shù)后復(fù)發(fā)（甲狀腺次全切除術(shù)）; 藥物治療不適應(yīng)者；

14、某些高功能結(jié)節(jié)者； 非自身免疫性家族性毒性甲狀腺腫 禁忌癥：妊娠、哺乳、年齡較小者、嚴(yán)重肝心腎功能不全或活動性TB、WBC3X109/L或N1.5X109/L、嚴(yán)重浸潤性突眼、甲亢危象,治療,放射性131I 治療 并發(fā)癥： 甲狀腺功能減退； 突眼癥加重,治療,手術(shù) 治療 適應(yīng)癥：甲狀腺度腫大，壓迫器官 甲狀腺較大，藥物無效 不能長期服藥者 不能放射性治療者 胸骨后甲狀腺伴甲亢 禁忌癥： 嚴(yán)重浸潤性突眼 合并疾病，不能耐受手術(shù) 妊娠3個月或6個月,治療,手術(shù) 治療 術(shù)前準(zhǔn)備 ： 抗甲狀腺藥物控制病情， 術(shù)前710日加服復(fù)方碘溶液 并發(fā)癥： 局部出血、感染； 喉上或喉返神經(jīng)損傷而聲音嘶?。?甲狀旁腺損傷； 突眼加重； 甲減。,治療,其他藥物治療 受體阻斷藥 可阻斷甲狀腺激素對心臟的興奮作用， 阻斷外周組織T4轉(zhuǎn)化為T3 普萘洛爾1040mg t