1、.,1,第十八章 醫(yī)療與 護(hù)理文件的書寫,四川醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院 黎 蘭,.,2,第二節(jié) 護(hù)理相關(guān)文件的書寫,2,第一節(jié) 病案管理,1,目錄,請(qǐng)點(diǎn)擊按鈕進(jìn)入,復(fù)習(xí)題,學(xué)習(xí)目標(biāo),.,3,學(xué)習(xí)目標(biāo),一、說(shuō)出病案的重要性及書寫和保管要求。 二、敘述需要使用特別護(hù)理記錄的對(duì)象及記錄 項(xiàng)目。 三、簡(jiǎn)述病室報(bào)告書寫的要求、順序及內(nèi)容。 四、說(shuō)出護(hù)理記錄的記錄內(nèi)容及書寫要求。,.,4,第一節(jié) 病案管理,病案是醫(yī)院和病人的重要檔案資料，也是教學(xué)、科研、管理以及法律上的重要資料。,病案記錄了病人疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、 治療、康復(fù)或死亡的全過(guò)程，其中的部分內(nèi)容 是由護(hù)士負(fù)責(zé)記錄。為了保證臨床資料的原始 性、正確性

2、和完整性，護(hù)士應(yīng)明確記錄的重要 意義，認(rèn)真做好各種護(hù)理相關(guān)文件的記錄與管 理工作。,.,5,一、記錄的意義 1、提供病人的信息資料 2、提供教學(xué)與科研資料 3、提供法律依據(jù) 4、提供評(píng)價(jià)依據(jù),第一節(jié) 病案管理,.,6,第一節(jié) 病案管理,二、醫(yī)療和護(hù)理文件的記錄原則 及時(shí) 準(zhǔn)確 完整 簡(jiǎn)要 清晰,.,7,及時(shí)：保證記錄的時(shí)效性，維持最新資料，不能提前或延期，更不能漏寫，如有搶救應(yīng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。 準(zhǔn)確：指記錄內(nèi)容必須在時(shí)間、內(nèi)容及 可靠程度上真實(shí)、無(wú)誤使用醫(yī)學(xué) 術(shù)語(yǔ)，通用的中文和外文縮寫及 國(guó)家法定的計(jì)量單位。,.,8,準(zhǔn)確：記錄過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字，應(yīng)用雙線

3、劃在錯(cuò)字上，并在上面簽字，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。,例： 患者述頭痛，噯氣,胃脹,患者述頭痛，噯氣,.,9, 客觀 ：客觀測(cè)量、用詞準(zhǔn)確 不應(yīng)是醫(yī)護(hù)人員的主觀看法和解釋,不準(zhǔn)確的記錄： * 傷口大量滲出（無(wú)具體量） * 記錄的出入量是由病人或陪護(hù)提供 （病人或陪護(hù)是否能準(zhǔn)確測(cè)量？） * 病人訴有壓痛和反跳痛 （是醫(yī)護(hù)人員檢查獲得，不是病人能感 覺(jué)到的）,.,10,完整: 所有文件不得丟失，不得隨意拆散、 外借、損壞。眉欄、頁(yè)碼須填寫完整； 各項(xiàng)記錄應(yīng)按要求逐項(xiàng)填寫，避免遺 漏，記錄應(yīng)連續(xù)，不可留有空行或空 白；記錄后簽署全名。 簡(jiǎn)要：記錄內(nèi)容應(yīng)盡量簡(jiǎn)潔、流暢、重點(diǎn) 突出。

4、 清晰： 一般白班用藍(lán)色鋼筆，夜班用紅色鋼 筆記錄。,.,11,三、管理要求 1、各種醫(yī)療與護(hù)理文件應(yīng)按規(guī)定放置，記錄 和使用后必須及時(shí)放回原處。 2、 嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶 奪、竊取醫(yī)療護(hù)理文件。 3、必須保持各種醫(yī)療與護(hù)理文件的清潔、完 整，防止污染、破損、拆散和丟失。 4、病人和家屬未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意不得翻閱各 種醫(yī)療與護(hù)理文件，也不能擅自將其攜帶 出病區(qū)。,第一節(jié) 病案管理,.,12,三、管理要求 5、 因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)相關(guān)部 門同意，閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，且不得泄露病 人隱私。 6、需要查閱、復(fù)印病歷資料的病人、家屬及其 他機(jī)構(gòu)的有關(guān)人員，應(yīng)根據(jù)證明材料提出

5、申 請(qǐng)，由病區(qū)指定專門人員在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情 況下負(fù)責(zé)復(fù)印或者復(fù)制，并經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú) 誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)加蓋證明印記。,第一節(jié) 病案管理,.,13,三、管理要求 7、 病人出院或死亡后的病案，整理后交 病案室，體溫單、醫(yī)囑單、特別護(hù)理 記錄單隨病歷放病案室長(zhǎng)期保存，病 區(qū)交班報(bào)告等由本病區(qū)保存一年，醫(yī) 囑本保存兩年，以備查閱。,第一節(jié) 病案管理,.,14,四、病歷的排列順序 住院期間病歷排列順序： 體溫單 醫(yī)囑單 入院病歷及入院記錄 病史及體格檢查 病程記錄 會(huì)診記錄 各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告 護(hù)理病案 門急診病案 住院病歷首頁(yè),.,15,出院（轉(zhuǎn)科、死亡）后病歷排列順序 住院病歷首頁(yè) 體溫單 出院或死亡

6、記錄 入院記錄 病史及體格檢查 病程記錄 會(huì)診記錄 各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告 護(hù)理病案,醫(yī)囑單,.,16,第二節(jié) 護(hù)理相關(guān)文件的書寫,一、體溫單 體溫單記錄了病人的生命體征和其他情況，通過(guò)閱讀可以了解疾病的變化與轉(zhuǎn)歸，為迅速掌握病情提供重要依據(jù)。因此，病人在住院期間，體溫單應(yīng)排列在住院病歷的首頁(yè)，以便查閱。,.,17,第二節(jié) 護(hù)理相關(guān)文件的書寫,一、體溫單 （一）體溫單的內(nèi)容 體溫單包括：病人的姓名、科別、病室、床號(hào)、入院日期、住院號(hào)；體溫、脈搏、呼吸、血壓；出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間；病人出入量、體重、藥物過(guò)敏及其他情況等。,.,18,（二）體溫單的填寫方法 1眉欄 （1）用藍(lán)色或黑色鋼筆

7、填寫眉欄各項(xiàng)：姓名、科別、病室、 床號(hào)、住院號(hào)、入院日期、患病日數(shù)等。 用紅色鋼筆填寫：手術(shù)（分娩）后日數(shù)。 （2）“入院日期”欄：用藍(lán)筆填寫，每頁(yè)第1天填寫年、月、日，中間用短線隔開如“20040113”，其余6天只填日。如在6天中遇有新的月份或年度開始時(shí)，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。,第二節(jié) 護(hù)理相關(guān)文件的書寫,.,19,.,20,（二）體溫單的填寫方法 1眉欄 （3）“住院日數(shù)”欄：以阿拉伯?dāng)?shù)字用藍(lán)筆填寫，自入院日起連續(xù)寫至出院日。 （4）“術(shù)后日數(shù)”欄：用紅筆填寫手術(shù)或分娩后日期，以手術(shù)（或分娩）的次日為術(shù)后（或分娩后）第一日，用阿拉伯?dāng)?shù)字依次填寫至第14日止；如在14天內(nèi)再次手術(shù)，則

8、停寫第一次手術(shù)天數(shù)，于第二次手術(shù)當(dāng)日寫-0，連續(xù)填寫至14天為止。,第二節(jié) 護(hù)理相關(guān)文件的書寫,.,21,24042之間 （1）填寫內(nèi)容：用紅筆在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院和死亡的時(shí)間。 （2）填寫方法：縱行填寫，如“手術(shù)九時(shí)十分”（表21-1），其中破折號(hào)占兩小格；如果時(shí)間與體溫單上的整點(diǎn)時(shí)間不一致時(shí)，填寫在靠近側(cè)的時(shí)間欄內(nèi)。如“八時(shí)十分入院”則填寫在“10”欄內(nèi)，下午“十三時(shí)二十分”手術(shù)，則填寫在“14”欄內(nèi)。 （3）手術(shù)不寫具體手術(shù)名稱。,第二節(jié) 護(hù)理相關(guān)文件的書寫,.,22,3體溫、脈搏、呼吸曲線 （1）體溫曲線 1）體溫從35至42每一大格為1，每一小格為0.2，在

9、37處用紅橫線明顯標(biāo)識(shí)。 2）用藍(lán)筆繪制，口溫符號(hào)為“”、腋溫為“”、肛溫為“”，相鄰兩次符號(hào)之間用藍(lán)線相連。,第二節(jié) 護(hù)理相關(guān)文件的書寫,.,23,3）物理或藥物降溫30min后所測(cè)溫度，用紅圈“”表示，繪在降溫前體溫符號(hào)的同一縱格內(nèi)，并以紅虛線與降溫前溫度相連，下次所測(cè)體溫符號(hào)與降溫前的體溫符號(hào)以藍(lán)線相連。 4)體溫不升，在35處劃一藍(lán)點(diǎn)“”,第二節(jié) 護(hù)理相關(guān)文件的書寫,.,24,（2）脈搏曲線 脈率從20次/min至180次/min，每一大格為20次/min，每一小格為4次/min，在80次/min處用紅橫線明顯標(biāo)識(shí)。 a、脈率以“”表示，相鄰的以紅線相連。 b、脈搏短絀心率以“o”表示

10、，相鄰心率用紅線 相連，脈搏與心率兩曲線間用紅筆劃直線填滿。 c、脈搏與體溫重疊于一點(diǎn)時(shí)，應(yīng)先劃體溫，再劃 脈搏。如“ ”,第二節(jié) 護(hù)理相關(guān)文件的書寫,.,25,（3）呼吸曲線 呼吸從10次/min至40次/min，每一大格為10次/min，每一小格為2次/min，用藍(lán)筆繪制，符號(hào)為“”，相鄰的呼吸符號(hào)用藍(lán)線相連。 A、呼吸以藍(lán)點(diǎn)“”表示，相鄰的呼吸用藍(lán)線相連。 B、呼吸與脈搏重疊時(shí)，先劃呼吸“”，再用紅筆 在呼吸符號(hào)外劃紅圈,如“ ”。,第二節(jié) 護(hù)理相關(guān)文件的書寫,.,26,體溫單,.,27,（4）底欄 A、各欄已注明計(jì)量單位名稱，只需填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。 B、入量：用藍(lán)筆記前一日24h的攝入總

11、量。 C、大便次數(shù)：每日記錄一次，用藍(lán)筆記前一日的大便次數(shù)，未排大便記“0”，大便失禁以“”表示，灌腸以“E”表示。灌腸后排便一次以“1/E”表示，“12/E”表示自行排便1次，灌腸后又排便2次。,第二節(jié) 護(hù)理相關(guān)文件的書寫,.,28,體溫單,.,29,4底欄 （4）尿量：用藍(lán)筆記前一日24h的總量，導(dǎo)尿（持續(xù)導(dǎo)尿）后的尿量以“C”表示。如1800/C表示導(dǎo)尿病人排尿1800ml。 （5）血壓：用藍(lán)筆以分?jǐn)?shù)式記錄于體溫單的血壓欄內(nèi)。 （6）體重：按公斤（kg）計(jì)算，用藍(lán)筆填寫，新入院病人所測(cè)體重記于相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，住院病人每周應(yīng)測(cè)量體重一次。 （7）藥物過(guò)敏：用藍(lán)筆填寫皮內(nèi)過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性藥物或發(fā)生

12、過(guò)敏反應(yīng)藥物的名稱，用紅筆在括號(hào)中標(biāo)注陽(yáng)性反應(yīng)“（+）”，并于每次添加體溫單時(shí)轉(zhuǎn)抄過(guò)來(lái)。,第二節(jié) 護(hù)理相關(guān)文件的書寫,.,30,.,31,二、醫(yī)囑單 醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病人病情擬定治療、檢查等計(jì)劃的書面囑咐，也是護(hù)士執(zhí)行治療等工作的重要依據(jù)，還是護(hù)士完成醫(yī)囑前后的查核依據(jù)。 醫(yī)囑包含的文件：醫(yī)囑本、醫(yī)囑執(zhí)行單、醫(yī)囑單 （一）醫(yī)囑的內(nèi)容 日期、時(shí)間、病人姓名、床號(hào)、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、藥物、各種治療、檢查、術(shù)前準(zhǔn)備及簽名。,第二節(jié) 護(hù)理相關(guān)文件的書寫,.,32,（二）醫(yī)囑種類 長(zhǎng)期醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑 備用醫(yī)囑,第二節(jié) 護(hù)理相關(guān)文件的書寫,.,33,（二）醫(yī)囑的種類 1.長(zhǎng)期醫(yī)囑 有效時(shí)間在24h以

13、上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后即失效。 2.臨時(shí)醫(yī)囑 有效時(shí)間在24h以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。有的需要立即執(zhí)行。 3. 備用醫(yī)囑 分長(zhǎng)期備用醫(yī)囑和臨時(shí)備用醫(yī)囑兩種。 （1）長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn）：有效時(shí)間在24h以上，必要時(shí)使用，兩次執(zhí)行之間有時(shí)間間隔，由醫(yī)生注明停止時(shí)間方可失效。 （2）臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos）：僅在12h內(nèi)有效，必要時(shí)使用，只執(zhí)行一次，過(guò)期尚未執(zhí)行則自動(dòng)失效。,.,34,長(zhǎng)期醫(yī)囑,.,35,臨時(shí)醫(yī)囑,.,36,（三）醫(yī)囑的處理 長(zhǎng)期醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑 備用醫(yī)囑 停止醫(yī)囑 重整醫(yī)囑 囑,第二節(jié) 護(hù)理相關(guān)文件的書寫,.,37,（三）醫(yī)囑的處理方法 1長(zhǎng)期醫(yī)囑 醫(yī)生開寫在長(zhǎng)期

14、醫(yī)囑單上，注明日期和時(shí)間并簽全名。護(hù)士將長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上（如服藥單、注射卡、治療單、飲食單等），注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。定期執(zhí)行的長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)在執(zhí)行單上注明具體的執(zhí)行時(shí)間，,第二節(jié) 護(hù)理相關(guān)文件的書寫,2臨時(shí)醫(yī)囑 醫(yī)生開寫在臨時(shí)醫(yī)囑單上，注明日期和時(shí)間并簽全名。需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑，護(hù)士在執(zhí)行后，寫上執(zhí)行時(shí)間并簽全名。有限定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)轉(zhuǎn)抄到臨時(shí)治療本或交班記錄本上。會(huì)診、手術(shù)、檢驗(yàn)等各種申請(qǐng)單應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)送到有關(guān)科室。,.,38,3備用醫(yī)囑 （1）長(zhǎng)期備用醫(yī)囑：醫(yī)生開寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，按長(zhǎng)期醫(yī)囑處理。每次執(zhí)行后，在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名，供下一班次參考。

15、每次執(zhí)行前須先了解上一班次的執(zhí)行時(shí)間。 （2）臨時(shí)備用醫(yī)囑：醫(yī)生開寫在臨時(shí)醫(yī)囑單上，待病人需要時(shí)執(zhí)行，執(zhí)行后按臨時(shí)醫(yī)囑處理。過(guò)時(shí)未執(zhí)行，護(hù)士應(yīng)用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”兩字。 4停止醫(yī)囑 護(hù)士在執(zhí)行單或各種卡片上注銷相應(yīng)項(xiàng)目，注明停止的日期與時(shí)間，簽全名；然后在醫(yī)囑單原醫(yī)囑內(nèi)容的停止日期和時(shí)間欄內(nèi)注明停止的日期與時(shí)間，并在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名。,第二節(jié) 護(hù)理相關(guān)文件的書寫,.,39,（四）重整醫(yī)囑 凡長(zhǎng)期醫(yī)囑單超過(guò)3頁(yè)，或醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)要重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑時(shí)，在最后一行醫(yī)囑下面用紅筆劃一橫線，在紅線下面用紅筆寫上“重整醫(yī)囑”四字，再將需要繼續(xù)執(zhí)行的長(zhǎng)期醫(yī)囑按原來(lái)日期排列順序，抄錄在紅線以下

16、的醫(yī)囑單上，抄錄完畢需兩人核對(duì)無(wú)誤后，填寫上抄寫、核對(duì)者的簽名。 凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)或分娩后也要重整醫(yī)囑，即在原醫(yī)囑最后一行下面用紅筆劃一橫線，以示前面醫(yī)囑一律作廢，并在紅線下面用紅筆寫上“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“手術(shù)醫(yī)囑”、“分娩醫(yī)囑”，然后重新開寫醫(yī)囑，核對(duì)后簽名。,第二節(jié) 護(hù)理相關(guān)文件的書寫,.,40,（五）醫(yī)囑的處理原則和注意事項(xiàng) 1先急后緩 處理或執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)先判斷醫(yī)囑的輕重緩急，合理安排執(zhí)行順序。 2先臨時(shí)，后長(zhǎng)期 先執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑，后執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑。 3先執(zhí)行，后轉(zhuǎn)抄 即處理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)先執(zhí)行，后轉(zhuǎn)抄到執(zhí)行單上。 4醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方可生效 一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救或手術(shù)過(guò)程中醫(yī)生提出口頭醫(yī)

17、囑時(shí)，護(hù)士必須向醫(yī)生復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，但事后需及時(shí)由醫(yī)生補(bǔ)寫醫(yī)囑。,第二節(jié) 護(hù)理相關(guān)文件的書寫,.,41,5抄寫及處理醫(yī)囑時(shí)，注意力要集中，做到認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確、及時(shí)。要求字跡清楚，護(hù)士不得任意涂改。 6嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，發(fā)現(xiàn)有疑問(wèn)，必須核對(duì)清楚后方可執(zhí)行。醫(yī)囑須每班、每日核對(duì)，每周總查對(duì)，查對(duì)后簽名。 7凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班，并在護(hù)士交班記錄上注明。,第二節(jié) 護(hù)理相關(guān)文件的書寫,.,42,三、護(hù)理記錄單 護(hù)理記錄是病人住院期間，護(hù)士對(duì)病人實(shí)施整體護(hù)理全過(guò)程的真實(shí)記錄。護(hù)理記錄分為一般病人護(hù)理記錄和危重病人護(hù)理記錄。 （一）一般病人護(hù)理記錄 1記錄內(nèi)容 包括病人的姓名

18、、科別、住院病歷號(hào)、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。,.,43,（一）一般病人護(hù)理記錄 2、書寫要求 a、一般病人入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、分娩當(dāng)日應(yīng)有 記錄。 b、擇期手術(shù)前一日及其他手術(shù)當(dāng)日應(yīng)有記錄。 c、二、三級(jí)護(hù)理的病人每周定期記錄。 d、病情變化及護(hù)理措施和效果應(yīng)隨時(shí)記錄。,三、護(hù)理記錄單,.,44,（二）危重病人護(hù)理記錄 凡危重、大手術(shù)后或特殊治療需嚴(yán)密觀察病情的病人，應(yīng)做好特別臨床護(hù)理記錄， 以便及時(shí)了解病情變化，觀察治療或搶救后的效果。 1、記錄內(nèi)容 記錄主要內(nèi)容為病人的生命體征、出入液量、用藥、病情動(dòng)態(tài)、給予的各種檢查、治療和護(hù)理措施及搶救后效果

19、等。,三、護(hù)理記錄單,.,45,（二）危重病人護(hù)理記錄 2、書寫要求 a、眉欄各項(xiàng)用藍(lán)筆填寫。 b、白班用藍(lán)筆記錄，夜班用紅筆記錄。 c、首次書寫特別護(hù)理記錄單者，須有疾病 診斷、目前病情，手術(shù)者應(yīng)記錄何種麻 醉、手術(shù)名稱、術(shù)中概況、術(shù)后病情、 傷口、引流等情況。,.,46,（二）危重病人護(hù)理記錄 2、書寫要求 d、及時(shí)準(zhǔn)確地記錄病人的病情動(dòng)態(tài)、治 療、 護(hù)理措施及效果，每次記錄后 應(yīng)簽全名。 f、各班交班前，應(yīng)將病人的病情及出入 液量，作簡(jiǎn)要小結(jié)，并簽全名。24h 出入液量應(yīng)于次晨總結(jié)，并用藍(lán)筆填 寫在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。 g、停止特別護(hù)理記錄應(yīng)有病情說(shuō)明。,.,47,四、病室報(bào)告 病室報(bào)告（交

20、班記錄）是由值班護(hù)士書寫的書面交班報(bào)告。內(nèi)容包括護(hù)士值班期間病室情況及病人病情動(dòng)態(tài)、治療和護(hù)理情況等。 （一）書寫要求 1、應(yīng)在深入病室、全面了解病人病情的基礎(chǔ)上書寫。 2、書寫內(nèi)容要全面、正確、重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要，有連續(xù)性，以利于系統(tǒng)觀察病情。書寫字跡清楚，不得隨意涂改。,.,48,（一）書寫要求 3、白班用藍(lán)筆，夜班用紅筆，并簽全名。 4、對(duì)新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩及危重病人，在診斷欄目下分別用紅筆注明“新”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”，危重病人應(yīng)作出特殊紅色標(biāo)記“”，或用紅筆注明“?！币允拘涯?。,.,49,第二節(jié) 護(hù)理相關(guān)文件的書寫,即出院、轉(zhuǎn)出 、死亡者。,即新入院或轉(zhuǎn)入的病人,即手

21、術(shù)、分娩、危重及有異常情況的病人。,（二）書寫順序 填寫眉欄 書寫順序： 先寫離開病室的病人 再寫進(jìn)入病室病人 最后寫本班的重點(diǎn)病人,.,50,（三）交班內(nèi)容 出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡的病人 入院、轉(zhuǎn)入的病人 當(dāng)日重點(diǎn)護(hù)理病人：指手術(shù)、分娩、危重、 病情突然變化、有特殊情況的病人 已手術(shù)的病人,第二節(jié) 護(hù)理相關(guān)文件的書寫,.,51,（三）交班內(nèi)容 預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查和特殊檢查治療的病人 產(chǎn)婦 老年、小兒和生活不能自理的病人 其它情況,第二節(jié) 護(hù)理相關(guān)文件的書寫,.,52,五、護(hù)理病歷 -護(hù)理病案的各種表格 病人入院護(hù)理評(píng)估表 護(hù)理診斷項(xiàng)目表 護(hù)理計(jì)劃單 護(hù)理記錄單 健康教育計(jì)劃和出院指導(dǎo),第二節(jié) 醫(yī)

22、療與護(hù)理文件的書寫,.,53,（一）入院護(hù)理評(píng)估單 入院護(hù)理評(píng)估單是護(hù)理病歷的首頁(yè),是病人入院后首次進(jìn)行初步的護(hù)理評(píng)估記錄。主要內(nèi)容為病人的一般情況、簡(jiǎn)要病史、護(hù)理體檢、生活狀況及自理程度、心理、社會(huì)方面狀態(tài)等。使用時(shí)在留有空白處填寫、在符合的項(xiàng)目上打“”即可。,第二節(jié) 護(hù)理相關(guān)文件的書寫,（二）護(hù)理計(jì)劃單 根據(jù)病人入院護(hù)理評(píng)估的資料，按先后順序?qū)⒉∪说淖o(hù)理診斷列于計(jì)劃單上，并設(shè)定各自的預(yù)期目標(biāo)，制定相應(yīng)的護(hù)理措施，及時(shí)評(píng)價(jià)。,.,54,（三）護(hù)理記錄單 護(hù)理記錄單是護(hù)理人員應(yīng)用護(hù)理程序的具體方法，是解決病人健康問(wèn)題的記錄。 護(hù)理記錄單記載著病人的護(hù)理診斷、護(hù)理人員針對(duì)健康問(wèn)題實(shí)施的護(hù)理措施和

23、執(zhí)行措施后病人是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。 如果病人的健康問(wèn)題沒(méi)有解決，需要及時(shí)分析原因，以便及時(shí)調(diào)整修改措施。書寫時(shí)采用PIO護(hù)理記錄格式。,第二節(jié) 護(hù)理相關(guān)文件的書寫,.,55,（四）出院護(hù)理評(píng)估單 1出院小結(jié) 是病人在住院期間，護(hù)理人員按護(hù)理程序?qū)Σ∪诉M(jìn)行護(hù)理活動(dòng)的概括記錄。包括護(hù)理措施是否落實(shí)、病人的健康問(wèn)題是否解決、預(yù)期目標(biāo)是否達(dá)到、護(hù)理效果是否滿意等。,第二節(jié) 護(hù)理相關(guān)文件的書寫,2出院指導(dǎo) 出院前要針對(duì)病人現(xiàn)狀，提出出院 后在飲食、服藥、休息、功能鍛煉和定期復(fù)查等方面的 注意事項(xiàng)，必要時(shí)可為病人或家屬提供有關(guān)的書面材料 ，護(hù)理人員要幫助不同病人在各自原有的基礎(chǔ)上，獲得 更高水平的身心健康。

24、,.,56,.,57,.,58,.,59,.,60,病人入院護(hù)理評(píng)估單 姓名 張亮 床號(hào) 15 科別 內(nèi)科 病室 5 住院號(hào) 62583 (一)一般資料 姓名 張 亮 性別 男 年齡 53歲 職業(yè) 干部 民族 漢 籍貫河南 婚姻 已婚 文化程度大學(xué) 宗教信仰 無(wú) 聯(lián)系地址 聯(lián)系人 李霞 電話 12345678 主管醫(yī)師趙凱 護(hù)士 王英 收集資料時(shí)間 2006.11.25. 3pm 入院時(shí)間 2006.11.25. 2pm 入院方式：步行 扶行 輪椅 平車 人院醫(yī)療診斷 急性廣泛前壁心肌梗死 入院原因(主訴和簡(jiǎn)要病史) 心前區(qū)持續(xù)疼痛2h，有瀕死感，出冷汗，舌下含化消心痛，疼痛仍不緩解。 既往史

25、：冠心病 過(guò)敏史：無(wú) 有(藥物 食物 其他 ) 家族史：高血壓病、冠心病、 糖尿病、 腫瘤、癲癇、精神病、 傳染病、 遺傳病、其他,.,61,病人入院護(hù)理評(píng)估單 (二)生活狀況及自理程度 1飲食 基本膳食：普食 軟飯 半流質(zhì) 流質(zhì) 禁食 食欲：正常 增加 亢進(jìn) 天周月 下降厭食 天周月 近期體重變化：無(wú) 增加下降 kg 月 (原因 ) 2睡眠休息 休息后體力是否容易恢復(fù)：是 否 (原因 ) 睡眠：正常 入睡困難 易醒 早醒 多夢(mèng) 噩夢(mèng) 失眠,.,62,輔助睡眠：無(wú) 藥物 其他方法 其他 3排泄 排便： 1 次天 性狀 正常便秘腹瀉便失禁 造瘺 排尿： 5 次天 顏色 黃 性狀 透明 尿量180

26、0 ml24h 4煙酒嗜好吸煙：無(wú) 偶爾吸煙 經(jīng)常吸煙 15 年 20支天 已戒 年 飲酒酗酒：無(wú) 偶爾飲酒 經(jīng)常飲酒 10 年 250 mld 已戒 年 5活動(dòng) 自理：全部 障礙(進(jìn)食 沐浴衛(wèi)生 穿著修飾 如廁) 步態(tài)：穩(wěn) 不穩(wěn)(原因 ) 醫(yī)療疾病限制：醫(yī)囑臥床 持續(xù)靜滴 石膏固定 牽引 癱瘓 6其他,.,63,（三)體格檢查 T 37 P112 次min R28 次min BP 9265 mmHg（Kpa）身高178cm 體重 85 kg 1神經(jīng)系統(tǒng) 意識(shí)狀態(tài)：清醒 意識(shí)模糊 嗜睡 譫妄 昏迷 語(yǔ)言表達(dá)：清醒 含糊 語(yǔ)言困難 失語(yǔ) 定向能力：準(zhǔn)確 障礙(自我 時(shí)間 地點(diǎn) 人物) 2皮膚黏膜

27、 皮膚顏色：正常 潮紅 蒼白 發(fā)紺 黃染,.,64,皮膚濕度：正常 干燥 潮濕 多汗 皮膚溫度：溫 涼 熱 皮膚濕度：正常 干燥 潮濕 多汗 完整性：完整 皮疹 出血點(diǎn) 其他 褥瘡(I度)(部位范圍 ) 口腔黏膜：正常 充血 出血點(diǎn) 糜爛潰瘍 皰疹 白斑 其他：,.,65,3呼吸系統(tǒng) 呼吸方式：自主呼吸 機(jī)械呼吸 節(jié)律：規(guī)則 異常 頻率28次min 深淺度：正常 深 淺 呼吸困難：無(wú) 輕度 中度 重度 咳嗽：無(wú) 有 痰：無(wú) 容易咳出 不易咳出 痰(色 量 黏稠度 ) 其他： 4循環(huán)系統(tǒng) 心律：規(guī)則 心律不齊 心率 112 次min 水腫：無(wú) 有(部位 程度 ),.,66,5消化系統(tǒng) 胃腸道癥狀

28、：惡心 嘔吐(顏色 性質(zhì) 次數(shù) 總量 ) 噯氣 反酸 燒灼感 腹痛(部位性質(zhì) ) 腹部：軟 肌緊張 壓痛反跳痛 可觸及包塊(部位性質(zhì) )腹水(腹圍 cm) 6生殖系統(tǒng) 月經(jīng)：正常 紊亂 痛經(jīng) 月經(jīng)量過(guò)多 絕經(jīng) 其他： 7認(rèn)知感受 疼痛：無(wú) 有 部位性質(zhì) 心前區(qū)、壓榨性 視力：正常 遠(yuǎn)近視 失明(左右雙側(cè)) 聽力：正常 耳鳴 重聽 耳聾(左右雙側(cè)) 觸覺(jué)：正常 障礙(部位 ) 嗅覺(jué)：正常 減弱 缺失 思維過(guò)程：正常 注意力分散 遠(yuǎn)近期記憶力下降 思維混亂,.,67,（四)心理社會(huì)方面 1情緒狀態(tài) 鎮(zhèn)靜 易激動(dòng) 焦慮 恐懼 悲哀 無(wú)反應(yīng) 2就業(yè)狀態(tài) 固定職業(yè) 喪失勞動(dòng)力 失業(yè) 待業(yè) 3溝通 希望與更多的人交往 語(yǔ)言交流障礙 不愿與人交往