1、.,1,止血和凝血檢查,止血與凝血檢查 張國(guó)龍 河南省胸科醫(yī)院,.,2,止血和凝血檢查,出血性疾病指由于止血機(jī)制異常引起的自發(fā)性出血或創(chuàng)傷后出血不止， 這些機(jī)制包括血管、血小板、凝血因子、纖溶功能和抗凝等因素。涉及上述各方面相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)檢查，是研究和診斷出血性疾病和血栓性疾病所必需的項(xiàng)目。我就止血與凝血的基礎(chǔ)理論、實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床診斷作一簡(jiǎn)述。與大家共同學(xué)習(xí)！,概述,.,3,止血和凝血檢查,一. 血管壁和血小板檢查的試驗(yàn),二. 凝血檢查的試驗(yàn),三. 纖溶活性檢測(cè)的試驗(yàn),.,4,止血和凝血檢查,亦稱毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)或束臂試驗(yàn),參考值 男性5個(gè);女性及兒童10個(gè),做法,.,5,止血和凝血檢查,CRT

2、 (capillary resistance test),.,6,止血和凝血檢查,1.血管壁的通透性和脆性與其結(jié)構(gòu)和功能,2.血小板質(zhì)和量,3. 血漿vWF（血友病因子 ）,.,7,止血和凝血檢查,參考值 出血時(shí)間測(cè)定器法: 超過(guò)9min為異常,BT延長(zhǎng),1.血小板數(shù)量和功能異常,2.血管功能異常：遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥,3.藥物影響,.,8,止血和凝血檢查,正常值：（100300）109/L,危險(xiǎn),.,9,止血和凝血檢查,參考值 血塊收縮率=血清(ml)/全血(ml) （100%-Hct%）100%， 參考值： 65.811% 血塊收縮時(shí)間： 2h開(kāi)始收縮 1824h 完全收縮,原理,.

3、,10,止血和凝血檢查,血清析出,血小板功能 纖維蛋白原 數(shù)量 血漿異常蛋 白,影響因素,CRT (clot retraction test),.,11,止血和凝血檢查,.,12,止血和凝血檢查,CT APTT（KPTT）,1. 檢查內(nèi)源性凝血途徑的實(shí)驗(yàn),CT、APTT延長(zhǎng)常見(jiàn)于參與內(nèi) 源性凝血系統(tǒng)的凝血因子缺 乏：血友病、DIC、嚴(yán)重肝 病等,APTT 是臨床監(jiān)測(cè)肝 素治療的常用試驗(yàn),.,13,止血和凝血檢查,正常值：3243s，較正常對(duì)照延長(zhǎng) 10s以上為異常。,為檢測(cè)內(nèi)源凝血系統(tǒng) 較靈敏和常用的篩選試驗(yàn),.,14,止血和凝血檢查,APTT (activated partial throm

4、boplastin),.,15,血栓和止血檢查,Tests of thrombus and haemostasis,參考值 412min,.,16,止血和凝血檢查,2. 檢查外源性凝血途徑的實(shí)驗(yàn),PT,PT延長(zhǎng)常見(jiàn)于參與外源性凝 血系統(tǒng)的凝血因子缺乏：遺 傳性因子缺乏、嚴(yán)重肝病、 DIC等。,PT是監(jiān)測(cè)雙香豆素類 口服抗凝藥的首選指標(biāo),.,17,止血和凝血檢查,正常值 1113S ，較正常對(duì)照延長(zhǎng) 3s以上為異常。,為檢測(cè)外源凝血系統(tǒng) 較靈敏和常用的篩選實(shí)驗(yàn),.,18,止血和凝血檢查,正常值 24g/L,增高,妊娠、心梗、急性腎炎、惡性腫瘤等。,降低,DIC、原發(fā)性纖溶癥、重癥肝炎等。,.,1

5、9,止血和凝血檢查,參考值 小于5mg/L,？ 什麼是FDP,FDP陽(yáng)性或增高見(jiàn)于,原發(fā)性纖溶、DIC、血栓形成及溶栓等。,.,20,止血和凝血檢查,正常值 1618S，較正常對(duì)照延長(zhǎng) 3s以上為異常。,TT延長(zhǎng)可見(jiàn)于,DIC、低或（無(wú)）纖維蛋白原等,.,21,止血和凝血檢查,正常值 陰性(乳膠凝集法) 小于200g/L（ELISA法）,？什麼是原發(fā)性纖溶 和繼發(fā)性纖溶,.,22,止血和凝血檢查,.,23,止血和凝血檢查,結(jié)果判斷 陰性,.,24,止血和凝血檢查,.,25,止血和凝血檢查,止血和凝血檢查,血管壁與血小板的檢查 毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn) 出血時(shí)間 血小板計(jì)數(shù) 血塊退縮試驗(yàn) 二.凝血的檢

6、查 凝血時(shí)間 活化的部分凝血活酶時(shí)間 血漿凝血酶原時(shí)間 血漿纖維蛋白原測(cè)定 三.纖溶活性的檢查 纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物 血漿凝血酶時(shí)間 血漿D-二聚體 血漿硫酸魚精蛋白副凝試驗(yàn),.,26,Laboratory Investigation of Hemostasis,.,27,彌散性血管內(nèi)凝血 disseminated or diffuse intravascular coagulation ,D I C,.,28,一、概 念,DIC是一種以凝血功能失常為主要特征的病理過(guò)程。由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，凝血酶增加，進(jìn)而微循環(huán)中形成廣泛的微血栓。微血栓形成中消

7、耗了大量凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能增強(qiáng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血等臨床表現(xiàn)。（從高凝狀態(tài)轉(zhuǎn)變到低凝狀態(tài)）,.,29,誘 發(fā) DIC 的 疾 病,嚴(yán)重感染,創(chuàng)傷及手術(shù),妊娠并發(fā)癥,惡性腫瘤,休克,重癥肝病,溶血反應(yīng),其他,.,30,.,31,.,32,血小板活化 啟動(dòng)凝血系統(tǒng),血小板血栓 纖維蛋白血栓,繼發(fā)性纖溶亢進(jìn),高凝狀態(tài),低凝狀態(tài),消耗血小板 及凝血因子,發(fā) 病 機(jī) 理,.,33,DIC 實(shí)驗(yàn)室檢查,反映微血管病性溶血的檢查,反映消耗性凝血障礙的檢查,反映纖溶亢進(jìn)的檢查,.,34,活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT),反映消耗性凝血障礙的檢查,血小

8、板量和質(zhì)的改變,血漿纖維蛋白原定量,：C及R:Ag測(cè)定,凝血酶原時(shí)間(PT）,凝血時(shí)間,.,35,反映纖溶亢進(jìn)的檢查,纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物(FDP),血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)(3P),D-二聚體(D-dimer),組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）測(cè)定,抗凝血酶（AT）活性測(cè)定,.,36,反映微血管病性溶血的檢查,異型或破碎紅細(xì)胞增多 （正常2%）,.,37,1）多發(fā)出血傾向 2）難以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克 3）多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征 4）抗凝治療有效,診斷依據(jù),1.存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病,2.兩項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn),3.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：同時(shí)三項(xiàng)以上,.,38,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：同時(shí)三項(xiàng)以上,1

9、）血小板下降100109或進(jìn)行性下降 或兩項(xiàng)以上血小板活化產(chǎn)物升高（-TG，PF4，GMP-140，TXB2）,2）纖維蛋白原下降1.5g/L或進(jìn)行進(jìn)下降,3）3P試驗(yàn)陽(yáng)性或FDP20mg/L或D-二聚體升高,4）PT縮短或延長(zhǎng)3秒以上或呈動(dòng)態(tài)變化 APTT縮短或延長(zhǎng)10秒以上或呈動(dòng)態(tài)變化,.,39,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：同時(shí)三項(xiàng)以上,5）纖溶酶原含量或活性降低,6）AT-含量或活性降低（不適用肝?。?7）F：C活性50%（肝病必需具備）,（4）疑難病例有下列一項(xiàng)以上異常,.,40,疑難病例有下列一項(xiàng)以上異常,1）F：C降低，vWF：Ag升高，比值,2）血漿TAT，或F1+2水平升高,3）血漿纖溶酶與纖

10、溶酶抑制物復(fù)合物升高,4）血(尿)纖維蛋白肽 A水平升高,.,41,為什么孕婦易并發(fā)DIC 孕3周妊娠末期 血液高凝狀態(tài) 血小板增多 凝血因子增多、 抗凝物質(zhì)減少AT3、tPA、uPA 胎盤產(chǎn)生纖溶酶原激活物抑制物增多,.,42,為什么酸中毒易引起DIC 血液高凝狀態(tài) 損傷內(nèi)皮，啟動(dòng)凝血 凝血因子的酶活性升高 肝素抗凝活性減弱 血小板聚集性加強(qiáng),.,43,FDP/ D-dimer的關(guān)系,.,44,FDP與D-dimer的臨床意義,1 .血栓形成的指標(biāo) (Marker for Thrombus Formation) 2 .纖溶系統(tǒng)活性化的指標(biāo) (Marker for Progressing Fi

11、brinolysis),.,45,FDP與D-dimer的臨床意義,D-Dimer 深靜脈血栓 (DVT) 和肺栓塞(PE) 彌散性血管內(nèi)凝血 (DIC) 和凝血因子消耗 繼發(fā)的纖溶(與膿血癥，腫瘤，燒傷，先兆子癇等相關(guān)） 纖溶治療,.,46,FDP與D-dimer的臨床意義,溶栓治療的監(jiān)測(cè) 溶栓后深靜脈血栓兩天內(nèi)增高23倍。急性腦梗死46小時(shí)升高23倍，F(xiàn)DP升高1013倍，以后逐漸下降；到7天時(shí)，D-D已低于溶栓前水平，但FDP仍比溶栓前高5倍。,惡性腫瘤 局部凝血酶和Fib生成，術(shù)后連續(xù)觀察有助于判斷療效,心血管疾?。–HD） 急性心肌梗死和陳舊性心肌梗死檢出率可達(dá)76.9%，不穩(wěn)定型心

12、絞痛可達(dá)55%，穩(wěn)定性心絞痛可達(dá)30%。,深靜脈血栓（VTE） 活動(dòng)性深靜脈血栓形成肺栓塞時(shí)，血漿D-D顯著升高；而陳舊性靜脈血栓，D-D往往不增高；動(dòng)脈血栓性疾病，如冠心病，動(dòng)脈硬化等，D-D增高不如靜脈血栓顯著。,排除肺栓塞（PE） D-D總體敏感性90-95%，特異性(45%68%), 值得納入診斷標(biāo)準(zhǔn) D-D陰性, 臨床上中低度可疑PE，并且V/Q造影不確定的患者，可不再進(jìn)一步檢查。,DIC的診斷原發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)，由于無(wú)血栓形成，F(xiàn)DP顯著升高，D-D一般不增高；繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)，血漿D-D顯著升高，二者聯(lián)合檢測(cè)有利于提高DIC實(shí)驗(yàn)室診斷的靈敏度和特異性，尤其對(duì)早期DIC的診斷更有意義

13、,DD的臨床應(yīng)用,1,2,3,4,5,6,.,47,PE/DVT等排除診斷的D-dimer臨界值,歐美 日本 主要廠家 ROCHE 三菱 SYSMEX 積水醫(yī)療 PE NPV臨界值 約0.5ug/ml 1.0-.5ug/ml 血栓癥 PPV臨界值 約2.0ug/ml 約4.0ug/ml NPV(陰性預(yù)測(cè)值） PPV(陽(yáng)性預(yù)測(cè)值） 三重大學(xué)大學(xué)院,.,48,AT-與凝血因子的補(bǔ)充,DIC 治療,去除病因,肝素的應(yīng)用-抗凝療法,纖溶抑制劑的應(yīng)用,抗血小板功能藥物,.,49,病例分析,病例1： 患者張某，女，32歲，孕39+4周，產(chǎn)科住院急診剖腹產(chǎn)，化驗(yàn)結(jié)果： PT:10.2s APTT:32s F

14、IB:4.9g/L TT:11.2s DD:8.2mg/L FDP:12.5mg/L 緊急電話聯(lián)系手術(shù)室，提醒臨床醫(yī)生高度懷疑DIC。術(shù)中，患者有DIC傾向，經(jīng)及時(shí)救助，順利產(chǎn)下一男嬰，母子平安。,.,50,病例分析,病例2： 呼吸科患者廖某，男，72歲，經(jīng)化驗(yàn)檢查： PT:12.9 APTT:37.6 FIB:2.78 TT:16.4 DD:32.1mg/L FDP:55.5mg/L 電話聯(lián)系臨床，高度懷疑靜脈血栓，請(qǐng)臨床醫(yī)生密切注意該患者病情，患者被確診為肺栓塞，經(jīng)及時(shí)治療，康復(fù)出院。,.,51,病例分析,病例3： 中心ICU患者李某，男，65歲，11月3日因外傷，昏迷，住院。 11月3日 D-D：2.5mg/l,FDP:4.6mg/L,其余結(jié)果未見(jiàn)異常 11月4日 PT:18.1s APTT:131.2s FIB:3.37g/L TT:106.0s DD:12.5mg/L FDP:16.2m