1、人工肝支持系統（ALSS）,潛江中心醫(yī)院感染科 王軍,1,一、概念： 人工肝支持系統是借助體外機械、化學或生物性裝置，暫時部分替代肝臟功能，從而協助治療肝功能不全、肝衰竭或相關疾病的方法,2,區(qū)別,人工肝主要通過功能替代治療 內科藥物治療主要通過功能加強治療,3,二、人工肝臟的分類,物理型人工肝 （型） 血液灌流 血液透析濾過 功能以解毒功能為主 中間型人工肝 （型） 血漿置換（最常用） 連續(xù)性血液凈化技術 分子吸附再循環(huán)系統 功能去除毒性物質，補充生物活性物質,非生物型人工肝,1、,4,2、生物型人工肝 （ 型）：生物合成及轉化功能 80年代后期出現的新型ALSS，是將肝細胞懸液、培養(yǎng)肝細胞

2、等與生物合成材料相結合組裝成某種形式的ALSS，它不僅具有肝特異性的解毒功能，而且具有更高的效能，如參與三大物質代謝、具有生物轉化功能、可清除毒性物質、能分泌具有促進肝細胞生長活性的物質等 以培養(yǎng)肝細胞為基礎的體外生物型人工肝支持系統(BLSS)成為目前研究的重點 3、組合型生物人工肝 （型）：兼有和型功能 先用活性炭吸附或血漿置換去除 患者血漿中的部分毒性物質，再與反應器中的肝細胞進行物質交換，這種把非生物 型人工肝與生物型結合的裝置即所謂的組合型生物人工肝,5,三、人工肝的臨床意義,1、提高重型肝病患者的生存率與臨床療效 2、遏制病情進展，促進肝臟再生 清除內毒素，降低血清總膽紅素，清除體

3、內有害物質，改善內環(huán)境 3、內外科之間的橋梁作用 人工肝治療能延長患者生命，改善凝血功能，穩(wěn)定內環(huán)境有利于肝移植渡過圍手術期難關，提高肝移植成功率 4、經濟意義 明顯縮短病程和住院時間，減少并發(fā)癥發(fā)生，節(jié)省住院花費,6,四、人工肝適應癥,1、重癥病毒性肝炎：原則上以早、中期為好，PT%在20-40%，血小板5109/L 2、其他原因引起的肝功能衰竭（包括藥物、毒物、手術、創(chuàng)傷、過敏等） 3、肝功能不全：肝損進行性加重，黃疸快速上升，有明顯肝衰竭發(fā)展傾向,7,4、膽汁淤積性肝炎（TBIL 200-600umol/l）、術后高膽紅素血癥經內科治療無效者 5、晚期肝病肝移植圍手術期治療 6、家族性膽

4、固醇增高癥、淀粉變性及中毒性疾病,8,五、人工肝禁忌癥,1、疾病晚期出現難逆轉的呼吸衰竭，重度腦水腫，嚴重全身循環(huán)功能衰竭 2、嚴重的活動性出血或出現DIC者 3、對治療過程中所用藥品如血漿、肝素、魚精蛋白等高度過敏者,9,4、嚴重感染，如呼吸道、膽道、腹腔感染 5、嚴重心血管疾病，如冠心病、腦血管病變 6、中、晚期妊娠 7、各種原因引起休克，未糾正者,10,六、血漿置換,概念： 是將患者含有毒性物質與致病因子的血漿分離出去，同時用正常人的血漿或其他替代液與自身血細胞混合后重新回輸體內的方法,11,12,（一）血漿置換機制,1、迅速清除循環(huán)中的疾病相關因子，如自身抗體、免疫復合物、毒素等 2、

5、通過置換液補充機體所需物質，如白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子及補體等,13,有哪些致病因子？,1、自身免疫病中的自身抗體； 2、沉積組織引起組織損傷的免疫復合物； 3、過量的低密度脂蛋白； 4、各種副蛋白，如冷球蛋白及游離輕鏈或重鏈； 5、肝功能衰竭時體內堆積代謝產物，包括氨、膽紅素、膽汁酸、假神經遞質、肌酐、尿素氮、內毒素、蛋白結合毒素等。,14,（二）血漿置換的設備,1、體外循環(huán)系統 動力泵（血泵、反漿泵、分離泵、排液泵） 血流調節(jié)裝置 肝素泵 動靜脈端壓力監(jiān)測器 血漿濾液管路壓力監(jiān)測器 氣泡監(jiān)測器 2、血漿分離器 3、置換液：新鮮冰凍血漿20003000ml,15,16,17,18,19,

6、20,21,22,23,24,25,（三）血漿置換的基本操作步驟,1、治療前準備 選擇好治療的適應癥 簽署人工肝治療的知情同意書 血管的準備 血漿和置換液的準備 藥品與搶救器材的準備,26,2、治療過程中的操作 操作步驟 清點物品 向患者說明血漿置換操作的過程 開機和參數的設置 安裝管道 沖洗管道,27,連接監(jiān)護 血管穿刺和連接 自血循環(huán) 開啟置換泵進行血漿置換 術中觀察患者病情變化，監(jiān)護生命體征，做好記錄 返回病房,28,注意事項 治療過程中要密切監(jiān)護，及時處理 過程時間長(2小時)，病情重。如血壓下降可能與血流過快、過敏、血容量不足、出血、心功能不全及回血溫度參數設定過高有關 及時、準確完

7、成有關記錄 注意患者的交接 重點交接生命體征是否穩(wěn)定，穿刺部位壓迫及有無血腫,29,3、治療后處理 正確的飲食指導：少量多餐流食 周邊水腫及水鈉潴留：觀察病情輕重，重者補充白蛋白，觀察尿量 注意院內感染：患者免疫功能低下，易并發(fā)肺部、腹腔感染。室內要嚴格消毒、通氣 心理及倫理學問題的處理：病重、花費大，應積極與患者溝通,30,（四）血漿置換不良反應的處理,1、低血鈣及預防 限制血流速度 治療過程中適量補充葡萄糖酸鈣 不用枸櫞酸鹽抗凝劑 每隔30分鐘服500mg葡萄糖酸鈣 鎖骨下靜脈置管 管尖端需離右心房3-5cm,31,2、血漿、肝素、魚精蛋白過敏及預防：常規(guī)用少量腎上腺素及激素和異丙嗪，同時

8、減慢循環(huán) 3、穿刺部位滲血、血腫及消化道出血及預防：治療中常規(guī)測定試管法凝血時間，如超正常1倍以上(18-20分)，用魚精蛋白中和血腫等對癥處理,32,4、血漿分離器及管路堵塞的預防 原因：開始循環(huán)肝素應用量不足；血流不暢，中斷，流量過?。桓呶；颊叱霈FDIC 預防：觀察跨膜壓；若凝血，及時更換分離器及管路 5、總的來說，大致有如下不良反應癥狀： 過敏、發(fā)熱、皮疹、麻木、抽搐、消化道癥狀、血壓不穩(wěn)、胸悶、憋氣、水鈉潴留、出血、血腫及其他。 均尋其原因，及時對癥處理。,33,（五）血漿置換在其他疾病中的應用,1、在腎臟疾病中的應用 急進性腎小球腎炎：是免疫損傷性彌漫性增生性新月體腎小球腎炎。血漿置

9、換療法可使抗體及免疫復合物濃度明顯降低配合類固醇激素及免疫抑制劑可阻止腎臟疾病進行性惡化 肺出血-腎炎綜合征：IgA腎病，局灶硬化性腎小球腎炎，紫癜性腎炎，多發(fā)性骨髓瘤等,34,2、在免疫系統疾病中應用 系統性紅斑狼瘡：發(fā)病可能與ds-DNA抗體等自身抗體介導的免疫反應有關。血漿置換在內科治療基礎聯合治療可取得很好療效 類風濕性關節(jié)炎，系統性硬化癥，多肌炎，皮肌炎等,35,3、在神經系統疾病中應用，針對免疫性神經疾病治療。如重癥肌無力，格林-巴利綜合征，多發(fā)性硬化病 4、在血液系統疾病中的應用 血栓性微血管病、高-球蛋白血癥 5、其他：潰瘍性結腸炎，克羅恩病，自身免疫性甲狀腺疾病，家族性高膽固

10、醇血癥,36,張文新，男，43歲，“乏力、納差、尿黃2月，加重半月。”于2011.2.17入院,TBIL （uM/l) IBIL （uM/l) AST(u/l) ALT(u/l) ALB(g/l) 入院前 17/2 181 129.1 48 137 38.8 入院后21/2 235.9 151.1 68 128 30.8 術一前24/2 696.7 494.1 56 227 43.4 術一后26/2 460.8 334.5 47 155 37 術二前27/2 393.7 270.1 64 189 38.6 術二后1/3 266.2 177.6 56 153 35 術三前4/3 211.9 120.1 88 208 38.2 術三后5/3 89.4 60.1 52 98 32.2 出院時2/4 31.1 24 85 78 36.4,37,唐磊，男，23歲，“皮膚鞏膜黃染2月。”于2011.2.16入院,TBIL （uM/l) AST(u/l) ALT(u/l) ALB(g/l) 入院前 16/2