1、.,1,腫瘤急癥之上腔靜脈綜合癥,成都市第五人民醫(yī)院腫瘤科 黃遠(yuǎn)東,.,2,上腔靜脈綜合癥（superior vena cava syndrome,SVCS）,是上腔靜脈或其周圍的病變引起上腔靜脈不同程度的狹窄或閉塞，從而導(dǎo)致經(jīng)上腔靜脈回流到右心房的血液部分或完全受阻，所引起的臨床癥候群 。,.,3,.,4,.,5,.,6,.,7,William Standford根據(jù)上腔靜脈狹窄程度將SVCS分為四型：,I型：上腔靜脈部分梗阻（90%），伴奇靜脈與右心房通路開放。II型：上腔靜脈幾乎完全梗阻（90%），伴奇靜脈的順行方向向右心房流注。III型：上腔靜脈幾乎完全梗阻（90%），伴奇靜脈血逆流。

2、IV型：上腔靜脈完全梗阻，伴一支或多支大的腔靜脈屬支（包括奇靜脈系統(tǒng)）阻塞。,.,8,周清華教授根據(jù)肺癌侵及上腔靜脈的部位不同將其分為五型：,I型（奇靜脈弓上型）：肺癌侵犯奇靜脈弓平面以上的上腔靜脈，表現(xiàn)為上半身明顯水腫和上半身淺靜脈明顯擴(kuò)張。上腔靜脈系統(tǒng)血流通過：肩背部靜脈椎靜脈叢后肋間靜脈奇靜脈上腔靜脈右心房；胸廊內(nèi)、心包膈靜脈、胸外側(cè)及胸腹壁靜脈下腔靜脈右心房回心。,.,9,II型（奇靜脈弓型）：肺癌侵犯奇靜脈弓段上腔靜脈，表現(xiàn)為上半身明顯水腫、上半身淺靜脈明顯擴(kuò)張。上腔靜脈血流經(jīng)：肩背部靜脈椎靜脈叢后肋間靜脈半奇靜脈下腔靜脈右心房；經(jīng)胸廊內(nèi)及心包膈靜脈下腔靜脈右心房；經(jīng)胸外側(cè)及胸腹壁靜

3、脈下腔靜脈右心房回心.。,.,10,III型（奇靜脈弓下型）：肺癌侵犯奇靜脈弓平面以下上腔靜脈，臨床上上半身水腫、上半身淺靜脈擴(kuò)張均不如弓上型和弓型明顯。此型上腔靜脈血流經(jīng)：上腔靜脈奇靜脈后肋間靜脈半奇靜脈下腔靜脈右心房；部分血流可經(jīng)胸廓內(nèi)及心包膈靜脈，以及胸外側(cè)及胸腹壁靜脈下腔靜脈右心房回心。,.,11,IV型（混合型）：此型有3種亞型，即奇靜脈弓上型 奇靜脈弓型，其臨床表現(xiàn)和上腔靜脈血液經(jīng)側(cè)支循環(huán)回流情況同奇靜脈弓上型；奇靜脈弓下型 奇靜脈弓型，臨床表現(xiàn)和上腔靜脈血液側(cè)支循環(huán)回流途徑同奇靜脈弓型；全上腔靜脈受累型，臨床表現(xiàn)和上腔靜脈血液側(cè)支循環(huán)回流途徑同奇靜脈弓上型。,.,12,V型（上腔

4、靜脈癌栓型）：此型的特點(diǎn)是肺癌先侵及上腔靜脈壁，然后穿過上腔靜脈壁全層進(jìn)入上腔靜脈腔內(nèi)，在上腔靜脈腔內(nèi)形成癌栓。癌栓沿血液方向不斷延伸，并不斷長大，癌栓增大后可造成上腔靜脈腔的完全阻塞，少數(shù)癌栓可延伸進(jìn)入右心房腔內(nèi)。,.,13,一、上腔靜脈的解剖特點(diǎn),由左右頭臂干匯合形成。收納頭、頸、上肢、胸壁的靜脈血。重要屬支： 奇靜脈。 長68cm，管壁較薄，內(nèi)部血流壓力低。 被多組淋巴結(jié)所包繞。前方是胸腺、肺和胸膜；后面是氣管和迷走神經(jīng)；左為升主動脈和主動脈弓；右為膈神經(jīng)和心包膈動靜脈。,.,14,二、病因,惡性疾?。?癌瘤直接浸潤和壓迫所致的SVCS占90%以上。 支氣管肺癌（尤其是小細(xì)胞肺癌）：發(fā)生

5、率3%15%，占70%85%（46%） 惡性淋巴瘤：發(fā)生率2%8%，占10%15% 胸內(nèi)轉(zhuǎn)移腫瘤（多為原發(fā)于乳房和睪丸的腫瘤）：占3%7%,.,15,非惡性疾病,胸骨后甲狀腺腺瘤、胸腺瘤及支氣管囊腫和結(jié)節(jié)病 慢性纖維性縱隔炎 組織胞漿菌病（國外） 結(jié)核?。▏鴥?nèi)） 放療后繼發(fā) 血栓性靜脈炎 心內(nèi)起搏器,深靜脈高營養(yǎng)及化療用的靜脈導(dǎo)管,中心靜脈導(dǎo)管等 主動脈瘤壓迫 心包炎（50年代前多見,主要為梅毒性）等,.,16,三、臨床表現(xiàn),（五大癥狀和體征） 進(jìn)行性呼吸困難 頭痛 顏面及上肢水腫 淺表皮下側(cè)枝循環(huán)形成 頸靜脈怒張,.,17,少見的表現(xiàn),咽下困難 聲音嘶啞 乳糜胸 暈厥或猝死,.,18,309

6、例SVCS患者的癥狀與體征,.,19,上、下肢靜脈壓測量：上肢?？蛇_(dá)1.6Kpa（正中靜脈為0.491.47Kpa），下肢正常。 上腔靜脈造影-了解阻塞部位及其分支受累的程度和側(cè)支循環(huán)情況等。 胸片、CT或MRI：上縱隔（右側(cè)占75%）腫塊，縱隔和氣管旁淋巴結(jié)腫大，胸水（右側(cè)多見） 放射性核素血管造影 內(nèi)鏡：纖支鏡、縱隔鏡 細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)檢查：手術(shù)活檢（鎖骨上淋巴結(jié)、剖胸探查），痰、支氣管鏡沖刷物、胸水等細(xì)胞學(xué)檢查,四、輔助檢查,.,20,五、治療,根據(jù)SVCS的病因，合理地、有計(jì)劃地應(yīng)用現(xiàn)存治療手段，不僅要改善SVCS的癥狀，而且盡可能治愈原發(fā)腫瘤。 治療需考慮的幾個重要因素：病人的機(jī)能狀況

7、、SVCS的病因或病理類型、原發(fā)腫瘤的分期。,.,21,一般處理,1、半坐臥位或高枕臥位、吸氧，能減少心輸出量和靜脈壓力 2、限制液體及鈉鹽入量，低鹽飲食，適當(dāng)利尿劑 3、抗凝：低分子肝素、華法林 4、糖皮質(zhì)激素：大劑量，一般37天，能暫時減輕呼吸困難，緩解與腫瘤壞死和放療有關(guān)的水腫和炎癥反應(yīng)，進(jìn)而改善阻塞情況，且對SCLC和淋巴瘤有協(xié)同治療作用 5、使用止痛與鎮(zhèn)靜劑，可能減輕胸痛及呼吸困難而而致的焦慮與不適,.,22,放射治療,短時間、大劑量 一般開始用大劑量24次，每次34GY，后改為1.52GY/日，總量3040GY。 放療野應(yīng)包括縱隔、肺門和一切鄰近肺實(shí)質(zhì)病變 50%患者在2周內(nèi)有所改善,.,23,化學(xué)治療,惡性淋巴溜，肺小細(xì)胞未分化癌和生殖細(xì)胞腫瘤，注意首程化療劑量要大,.,24,手術(shù)治療,良性 腫瘤 良性病變引起，內(nèi)科治療無效 惡性腫瘤引起，估計(jì)能將原發(fā)病灶與受累的上腔靜脈一