1、護(hù)士在病房時(shí)察覺75歲的楊爺爺呼之不應(yīng)，立即壓迫眶上神經(jīng)，患者反應(yīng)遲鈍、呈淺昏迷狀態(tài)，無出汗，護(hù)士熟知該患者診斷為：“心律失常、糖尿病”，立刻給予隨機(jī)BS 2.1mmolL，Bp 160100mmHg，HR 80次分，一邊報(bào)告醫(yī)生，一邊給予開通靜脈通道，遵醫(yī)囑給予患者靜脈推注50葡萄糖40m1及5葡萄糖靜滴，并配合醫(yī)生搶救，密切監(jiān)測患者血糖水平，之后患者血糖水平恢復(fù)，神志轉(zhuǎn)清。,案 例 1,病情觀察的意義,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化 預(yù)見病情變化 為治療護(hù)理提供科學(xué)依據(jù) 為搶救贏得時(shí)間,危重病人病情觀察要點(diǎn),神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū) 2015-8-19,重癥患者的特點(diǎn),護(hù)理人員應(yīng)具備的條件,1、廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí) 2

2、、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng) 3、高度的責(zé)任心 4、訓(xùn)練有素、敏銳的觀察能力 5、五勤：勤巡視、勤觀察、勤詢問 勤思考、勤記錄,不少病情突變源于我們的疏忽,一定要全面仔細(xì)觀察病人的臨床表現(xiàn)，不放過任何蛛絲馬跡，要為不典型表現(xiàn)尋找合理的解釋 ，當(dāng)我們的診斷不能解釋患者的臨床表現(xiàn)，治療效果不佳，要重新審視我們的治療及護(hù)理措施。,從日常工作中梳理出,追本溯源-可能存在的問題,觀察不到位 輕視病情 麻痹 麻木 熟視無睹 基本理論不牢 人員配置不夠，“我很忙 盲目的輕信 “傳聲筒、呼叫鈴”,患者李X，因突發(fā)意識(shí)障礙兩小時(shí)入院，急診CT示“腦干出血”。入科時(shí)患者呈淺昏迷，左側(cè)瞳孔約1MM，右側(cè)瞳孔約2MM，對(duì)光反射均

3、遲鈍。T39.6，P148次/分，R48次/分，BP240/140mmHg，大小便失禁，右側(cè)肢體肌力為0級(jí)。,病例：,急危重癥的快速識(shí)別 要點(diǎn)生命“八征” T、P、R、BP、C(意識(shí))、A（瞳孔）、U（尿量）、S（皮膚黏膜）,一般情況的觀察,發(fā)育和營養(yǎng) 表情和面容 皮膚與粘膜 姿勢與體位 嘔吐物和排泄物 睡眠的觀察,體溫（body temperature）,正常范圍 體溫低于35或突然升高達(dá)40以上 如何正確識(shí)別發(fā)熱： （熱度、程度、熱型） 把握合理尺度 什么時(shí)候需要處理？,脈搏（pulse）,脈率、脈律（正常節(jié)律是跳動(dòng)均勻、間隔時(shí)間相等）、脈搏的強(qiáng)弱等 。 脈搏60次/min 或140次/m

4、in,呼吸（respiration）,觀察胸廓起伏的情況。 注意頻率、深度和節(jié)律。 呼吸困難需要慎重處置,血壓（Blood pressure）,血壓指血管內(nèi)的血液對(duì)于單位面積血管壁的側(cè)壓力，即壓強(qiáng)。 血壓過低過高都會(huì)造成嚴(yán)重后果，血壓消失是死亡的前兆。 無創(chuàng)血壓有“正?；厔荨薄?警惕交感興奮所致的血壓“正?！薄?心電監(jiān)測,心電監(jiān)測的意義 主要的觀察指標(biāo) 常見的心律失常有哪幾種 影響心電監(jiān)測的因素 如何提高心電監(jiān)測的準(zhǔn)確性,血氧飽和度的監(jiān)測,監(jiān)測的意義:反應(yīng)患者氧合以及心率情況 如何解讀脈搏血氧飽和度的監(jiān)測數(shù)值 影響脈搏血氧飽和度的因素 急慢性患者處置不同 既不能盲目相信，也不可全然不顧,SP

5、O2的觀察,SP02讀數(shù)偏高的是：高鐵血紅蛋白；碳氧血紅蛋白。 SPO2讀數(shù)失真或偏低的是：休克；術(shù)中暴露時(shí)間過長；指端皮膚或顏色異常（局部皮膚過后，色素沉著；涂指甲油，甲垢厚，灰指甲等）。,神志,正常神志清楚、對(duì)答如流 采用格拉斯哥評(píng)分 9分； 休克早期：病人煩躁、緊張不安； 而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷； 各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。,瞳孔的觀察,雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小見于？ 一側(cè)瞳孔散大見于？ 雙側(cè)瞳孔散大見于？ 雙側(cè)瞳孔縮小見于？ 一側(cè)瞳孔縮小見于？,瞳孔的觀察,雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小見于：腦干損傷 一側(cè)

6、瞳孔散大見于：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹或小腦幕切跡疝。 雙側(cè)瞳孔散大見于：654-2，阿托品，多巴胺中毒；頻死狀態(tài)等 雙側(cè)瞳孔縮小見于：嗎啡，有機(jī)磷農(nóng)藥；苯巴比妥類中毒等。 一側(cè)瞳孔縮小見于：腦疝發(fā)生早期。,皮膚黏膜,皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）,尿量,正常 30ml/h； 如果小于25ml/h稱為尿少 小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。,常見癥狀疼痛,性質(zhì) 部位 程度 體位 并發(fā)癥 可能疾患 止痛劑什么時(shí)候用,常見臨床表現(xiàn)煩躁不安,病情變化前的表現(xiàn)之一 切忌輕易錯(cuò)過 休克 腦疝 大出血前 昏迷前 實(shí)際上不少患者的煩躁就是死亡前的掙扎,不同?？苹颊叩挠^察重點(diǎn),神經(jīng)外科：生命體征（體溫，脈搏，呼吸，血壓） 神志（意識(shí)狀態(tài)）格拉式哥評(píng)分 瞳孔狀態(tài)大小，對(duì)光反應(yīng) 顱內(nèi)壓是否升高 肢體活動(dòng) 有無頭痛，嘔吐，視神經(jīng)乳頭腫脹 癲癇等。 手外科：肢體末梢血運(yùn)。 脊