1、中醫(yī)急診學(xué),五華縣中醫(yī)醫(yī)院 急診科,張欽祥,一提到“中醫(yī)師”，大多數(shù)人眼前浮現(xiàn)的都是“診脈”、“開方”、“調(diào)理”等形象，似乎都是“慢功夫”。雖然在傳統(tǒng)中醫(yī)古方中，一直就有四逆湯、參附湯等回陽(yáng)救逆的湯劑，但在公眾心目中，中醫(yī)醫(yī)院的急診急救功能都尚不發(fā)達(dá)。,中醫(yī)是我國(guó)勞動(dòng)人民幾千年來(lái)與疾病斗爭(zhēng)的結(jié)晶，為中華民族的繁衍作出了巨大的貢獻(xiàn)，中醫(yī)急診醫(yī)學(xué)在其中更是功不可沒(méi)。臨床上急性疾病按程度分為三個(gè)等級(jí)，,急癥：疾病發(fā)生發(fā)展比較緊急，但不一定危及生命；重癥：這類疾病比急癥帶給病人的痛苦要重，而且病情嚴(yán)重，并且很可能威脅到病人的生命；危癥：這類疾病一旦發(fā)生，病人的生命隨時(shí)都會(huì)受到威脅。這三類疾病中中醫(yī)相對(duì)

2、擅長(zhǎng)的是對(duì)于急癥和重癥的治療。,急診醫(yī)學(xué)在中醫(yī)診療系統(tǒng)中，曾占有重要的地位，然而現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，人們強(qiáng)調(diào)西醫(yī)治療急癥的優(yōu)點(diǎn)，漸漸淡忘了中醫(yī)藥學(xué)的作用，中醫(yī)急診學(xué)科的陣地正在迅速縮小，中醫(yī)能否及時(shí)有效地治療急癥？是否能夠充分發(fā)揮其在維護(hù)人類生命健康中的作用？,回顧醫(yī)學(xué)歷史 急重癥是中醫(yī)優(yōu)勢(shì),中醫(yī)診治急癥歷史悠久，源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，上溯先秦，下迄明清，群賢輩出，代有發(fā)明。早在春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期的黃帝內(nèi)經(jīng)就有關(guān)于急癥的論述，它總結(jié)了秦漢以前的急癥理論和經(jīng)驗(yàn)，奠定了中醫(yī)急癥證治的理論基礎(chǔ)。,東漢著名醫(yī)學(xué)家張仲景傷寒雜病論的問(wèn)世，開創(chuàng)了急癥辨證論治的先河，首次提出六經(jīng)辨證的思路，對(duì)高熱、結(jié)胸、出血、暴瀉、厥逆

3、等總結(jié)出較系統(tǒng)的理法方藥，廣泛應(yīng)用于臨床至今,晉代葛洪的肘后備急方記述了治療各種急危重癥的單方驗(yàn)方，是中醫(yī)第一本急救手冊(cè)，急危重癥的用藥、處理的方法等都囊括在內(nèi)，其中一些治法非常有效，如目前在國(guó)際上仍非常有名的青蒿素，其原創(chuàng)就是肘后備急方以鮮青蒿榨汁治療瘧疾；書中記載的口對(duì)口吹氣法，遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的人工呼吸。,隋代巢元方諸病源候論充實(shí)了急癥病名、病候，發(fā)展了病機(jī)理論，全書所列67種病名中，急癥占14以上；在1720條病候中，屬于急癥者達(dá)300條以上；對(duì)許多急癥病機(jī)皆有較正確的解釋，如“解諸毒候”中羅列各種食物、藥物中毒的證候，,并指出：“從酒得者難治，言酒性行諸血脈，流遍周體，故難治；因食得

4、者易愈，言食與藥俱入胃，胃能容雜毒，又逐大便泄毒氣，毒氣未流入血脈，故易治”；又說(shuō)，毒物停留于胃，只要用催吐、瀉下、解毒等法治之可愈，如毒已入腹（即已吸收）則難治。,唐代孫思邈備急千金要方和千金翼方匯集保存了東漢至唐的重要醫(yī)論、醫(yī)方、診法、針灸等內(nèi)容，在急癥診療的理法方藥方面又有所突破，“一病一方皆試而后錄”，書中孫氏首創(chuàng)的蔥管導(dǎo)尿法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的導(dǎo)尿術(shù)只是工具上的差異而已，堪稱世界醫(yī)學(xué)之最。,在千金翼方中卷第二十，孫氏特列備急方27首，專為搶救垂危之癥而設(shè)。如治療各種原因所致的“卒死”，外用“倉(cāng)公散”（礬石、皂角、雄黃、藜蘆），“取藥如大豆，內(nèi)竹管中，吹鼻得嚏，則氣通便活”；內(nèi)服“還魂湯”（麻

5、黃、桂心、甘草、杏仁），若口不開，去齒下湯即活；更有“針間便宜得百息，又灸人中”。,又如千金要方中收載的犀角地黃湯、葦莖湯等方劑，沿用至今仍然有效。宋代醫(yī)家對(duì)急癥治療積累了不少有效經(jīng)驗(yàn)，圣濟(jì)總錄、太平圣惠方、三因極一病證方論進(jìn)一步豐富了中醫(yī)急癥醫(yī)學(xué)的內(nèi)容，如和劑局方的紫雪丹、至寶丹、蘇合香丸；宋慈洗冤錄用生雞蛋加白礬治砒霜中毒。,在金元時(shí)期，中醫(yī)的發(fā)展空前繁榮，但最為突出的還是對(duì)于危重癥的治療，劉完素首先提出“熱病只能作熱治，不能從寒醫(yī)”的著名論點(diǎn)，創(chuàng)辛涼 解表、瀉火養(yǎng)陰之法；朱震亨重視痰、氣在急癥發(fā)病中的作用；李東垣創(chuàng)“甘溫除大熱”法并用以治療內(nèi)傷急癥；張子和倡用汗、吐、下三法治療急癥。,如

6、張子和在儒門事親記載“嘗治一破傷風(fēng)，抽搐，牙關(guān)緊閉，角弓反張，時(shí)時(shí)呻吟，口噤，即以風(fēng)藥從兩鼻中灌入咽喉，約一盅，良久，上涌下泄，吐出四五升、下一二十行，風(fēng)搐立止，肢體柔和，旦已自能起，但口雖能開，尚未能言，又以桂枝麻黃湯使啜之，汗出周匝如洗，不三日而痊。,明清時(shí)期溫病學(xué)的崛起，使中醫(yī)急癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展從理論到臨床都步人了一個(gè)新的階段。明代吳又可的瘟疫論是治療瘟病的專書，強(qiáng)調(diào)熱病與傷寒不是同一類疾病，提出“戾氣”致病的病原論，對(duì)瘟疫的治療主張“急癥急攻”的原則，立達(dá)原飲一方，尤具卓識(shí)。,清代葉天士、吳鞠通、王孟英等溫病學(xué)家輩出，別開生面，創(chuàng)衛(wèi)氣營(yíng)血和三焦辨證理論體系，形成新的溫?zé)岵W(xué)，總結(jié)出辛涼宣泄

7、、清熱解毒、芳香化濁、淡滲利濕、通腑瀉下、養(yǎng)陰增液、清氣透營(yíng)、涼血化斑、清心開竅、扶正救脫等成套治法和系列方藥，大大推進(jìn)了急性熱病的診治水平。實(shí)際上當(dāng)時(shí)的溫病、熱病主要是指各種烈性的傳染病，屬于危重病的范疇。,近代醫(yī)家，如上海的丁甘仁、曹穎甫、張?bào)J云等，均以善治急性熱病馳名海內(nèi)，其各自的學(xué)術(shù)特點(diǎn)、用藥特點(diǎn)體現(xiàn)了學(xué)術(shù)上的繁榮興旺。從歷史淵源來(lái)看，中醫(yī)自古以來(lái)對(duì)許多急癥治療與慢性病的調(diào)理都有顯著效果，而中醫(yī)本身就是以治療急癥、危重癥為主要內(nèi)容，中醫(yī)急診學(xué)發(fā)展史就是中醫(yī)藥學(xué)發(fā)展史的縮影。,以急診為突破 全面發(fā)展中醫(yī)學(xué)術(shù),在上世紀(jì)80年代初，全國(guó)各地絕大多數(shù)地市級(jí)中醫(yī)院建立了急診科，縣區(qū)級(jí)中醫(yī)院建立了

8、急診室。先后舉辦中醫(yī)急癥培訓(xùn)班、中藥劑型改革班，大力培訓(xùn)人才，為全國(guó)各地充實(shí)了急診骨干。,國(guó)家中醫(yī)藥管理局把中醫(yī)急診工作提升到戰(zhàn)略高度，組建了中風(fēng)、血癥、心痛、胃痛、厥脫、高熱和劑型改革等七大全國(guó)性急癥協(xié)作組，制定出一批急癥診療常規(guī)，經(jīng)過(guò)大量臨床和實(shí)驗(yàn)室的研究，確實(shí)取得了一些成果，提高了中醫(yī)治療急癥的療效，發(fā)展了中醫(yī)急癥理論，探索了開展中醫(yī)急診工作的途徑，,其中具有標(biāo)志性的成果有基于急性熱病、急性中風(fēng)研究的清開靈注射液在臨床治療中的應(yīng)用，參附注射液在厥脫證的臨床治療中的應(yīng)用等，為創(chuàng)新中醫(yī)急救手段邁出了新的一步。,從1993年國(guó)家中醫(yī)藥管理局將清開靈、參麥注射液等15種中成藥列為全國(guó)中醫(yī)院急診科

9、首批必備中成藥以來(lái)，先后共遴選出53個(gè)品種為“全國(guó)中醫(yī)醫(yī)院急診必備中成藥”， 為開展急診工作增添了新的武器。,同年國(guó)家中醫(yī)藥管理局在全國(guó)1 1個(gè)不同的單位建立了中醫(yī)急癥診療中心，使中醫(yī)急癥的臨床研究方面也取得了值得肯定的成績(jī)，中醫(yī)治療有效病種逐漸擴(kuò)大，重癥病例由個(gè)案報(bào)道逐漸轉(zhuǎn)向成批病例的觀察，如急性中風(fēng)病、真心痛(急性心肌梗死)等病均有大宗病例的觀察報(bào)道；由驗(yàn)案效方逐漸向多次重復(fù)過(guò)渡，辨證和治療不再是無(wú)規(guī)律的辨證施治，開始考慮規(guī)范化、統(tǒng)一化，對(duì)中醫(yī)急癥工作產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。,雖然許多中醫(yī)界的前輩不斷呼吁中醫(yī)在急癥方面大有潛力，各類報(bào)導(dǎo)也不少，如急性腦血管病，中醫(yī)治療非常有優(yōu)勢(shì)，對(duì)于急性感染性疾病

10、在西藥的抗生素出現(xiàn)以前，中醫(yī)藥一直是治療的重要方法，但其效果可能并不盡如人意，隨著抗生素的問(wèn)世，感染性疾病的病死率明顯下降，,但臨床上出現(xiàn)了大量的耐藥菌株，尤其是一些重癥感染用抗生素后出現(xiàn)的一些不良反應(yīng)、二重感染、耐藥等情況西醫(yī)學(xué)暫時(shí)沒(méi)有很好的解決辦法，這正是中醫(yī)值得深入研究的問(wèn)題。,現(xiàn)今大量臨床研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)中醫(yī)藥的介入和應(yīng)用，二重感染和不良反應(yīng)等問(wèn)題能夠得到改善，甚至對(duì)于耐藥菌群也有一定的影響。中醫(yī)對(duì)于出血類疾病，尤其是中等量的出血具有療效優(yōu)勢(shì)，如消化道出血中特別是潰瘍類、腫瘤晚期的出血，通過(guò)中醫(yī)治療可以很快止血。,重癥哮喘治療過(guò)程中有許多環(huán)節(jié)是需要中醫(yī)藥參與以彌補(bǔ)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不足的，通過(guò)中西醫(yī)

11、結(jié)合達(dá)到良好的治療目的和效果，可縮短療程。急性呼吸衰竭，尤其是慢性呼吸衰竭出現(xiàn)的急性發(fā)作，中醫(yī)也有很多行之有效的傳統(tǒng)的方法。,呼吸衰竭如果危及到病人的生命，可以首先考慮進(jìn)行機(jī)械通氣，上呼吸機(jī)，但是上機(jī)以后，就出現(xiàn)了其他的問(wèn)題，如脫機(jī)的問(wèn)題、感染的問(wèn)題、營(yíng)養(yǎng)的問(wèn)題等等，這些問(wèn)題都是機(jī)械通氣不能解決的，也可能因這些問(wèn)題使機(jī)械通氣失敗，病人死亡。針對(duì)這些，正確使用中醫(yī)藥可以減少上機(jī)的比例、縮短上機(jī)的時(shí)間、減少并發(fā)癥的發(fā)生。,在中西醫(yī)結(jié)合領(lǐng)域如通腑瀉下治療急腹癥(包括腸梗阻、闌尾炎等)，以及急性心肌梗死、心衰疾病的治療中，中醫(yī)有確切的療效（如SARS、近期的手足口病等）。由此可以看出，中醫(yī)在急癥治療的

12、各個(gè)領(lǐng)域都有其非常重要的地位和確切的療效。,正視急診現(xiàn)狀中西融合揚(yáng)長(zhǎng)補(bǔ)短,面臨激烈的競(jìng)爭(zhēng)，中醫(yī)院要生存發(fā)展，必須適應(yīng)市場(chǎng)，提高臨床技術(shù)水平，擴(kuò)大服務(wù)范圍，滿足病員需求。隨著現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)的滲透與突飛猛進(jìn)的發(fā)展，中醫(yī)急診的陣地正在逐漸縮小，中醫(yī)急診科建設(shè)已成為許多中醫(yī)院的薄弱環(huán)節(jié)。,出現(xiàn)此現(xiàn)象的原因較多，其中主要的還是由于許多從事中醫(yī)急診的工作人員自信心不足，“中醫(yī)治療急癥不行”的急診“自卑感”在中醫(yī)隊(duì)伍中廣泛流行，多數(shù)中醫(yī)人已不知道自己使用的中藥能否把病人治好，因此在臨床中中西藥混用，中藥和西藥都在起作用，到頭來(lái)就不知道是中藥起效還是西藥起效，這其中還包括對(duì)一些不良反應(yīng)的評(píng)判,目前很多綜合性醫(yī)院也

13、在用中藥類的制劑，但是對(duì)中藥的使用多數(shù)都沒(méi)有考慮到辨證施治，也不了解中藥的使用方法和宜忌。許多中藥制劑的研制和開發(fā)偏離了中醫(yī)傳統(tǒng)的理、法、方、藥以及辨證體系，在臨床上的應(yīng)用也步入了誤區(qū)，,如丹參注射液屬中醫(yī)活血化瘀類藥，在臨床上一提到活血化瘀類的藥物許多人就會(huì)想到抗凝、擴(kuò)張動(dòng)脈等，但是中醫(yī)的活血化瘀并不是抗凝和擴(kuò)張血管就能夠概括的。丹參注射液一般認(rèn)為用于實(shí)證的治療，用于虛證的治療就沒(méi)有效或還可能出現(xiàn)一些副作用，一些人因此認(rèn)為這個(gè)藥效果不好，實(shí)際上是沒(méi)有做到辨證用藥，效果當(dāng)然就不好。,現(xiàn)在對(duì)于證效關(guān)系的研究極少，這從一定程度上限制了中醫(yī)的發(fā)展，導(dǎo)致廢醫(yī)存藥情況的發(fā)生。還以丹參注射液為例，丹參注射

14、液中的有效成分是丹參酮，具有活血化瘀的作用，但是據(jù)研究丹參注射液還具有抗炎、殺菌的作用,可以用于一些肺炎的病人，這就是用“抗凝、擴(kuò)張血管”解釋不清的問(wèn)題了，但反過(guò)來(lái)用中醫(yī)的辨證方法看，這個(gè)病人雖然屬肺炎，但其臨床表現(xiàn)可能就是一個(gè)中醫(yī)的瘀血證，那么用丹參注射液就是順理成章的事了。,“立足療效，突出特色”是中醫(yī)急診學(xué)賴以生存和發(fā)展的根本，中醫(yī)急診醫(yī)學(xué)能否發(fā)揚(yáng)光大，關(guān)鍵在于對(duì)急危重癥是否有較好的臨床療效。不辨證的施治何以有確切的療效？但是目前許多臨床醫(yī)師都“喪失”了辨證的能力，只會(huì)辨病了，如冠心病用活血化瘀、擴(kuò)張動(dòng)脈的藥，肺炎用清熱解毒、殺滅細(xì)菌的藥，這種用藥的方法與中醫(yī)講的辨證論治的方法相差甚遠(yuǎn)。,中醫(yī)急診必須適應(yīng)新時(shí)代的發(fā)展需要，在精通中醫(yī)基本理論，強(qiáng)調(diào)綜合辨證論治，提高實(shí)際療效的同時(shí)，必須積極開展多種治療手段，針灸、按摩等特色中