1、小兒液體療法,林志波,概述,體液是細(xì)胞的內(nèi)在環(huán)境，對(duì)維持機(jī)體的代謝功能有極為重要的作用。液體療法的目的在于糾正水和電解質(zhì)紊亂，恢復(fù)和維持血容量、滲透壓、酸堿度和電解質(zhì)成分的穩(wěn)定，以恢復(fù)機(jī)體的正常生理功能。,體液的組成,年齡越小，體液相對(duì)越多。80%70%65%60%。 脂肪不含水份，相同情況下，肥胖兒脫水較重。 體液分布為三區(qū)：血漿區(qū)、間質(zhì)區(qū)（細(xì)胞外液）、細(xì)胞區(qū)（細(xì)胞內(nèi)液）（血漿及細(xì)胞內(nèi)液相對(duì)恒定，間質(zhì)液具有較大的伸縮能力，作用如一水庫(kù)。,體液的調(diào)節(jié),滲透壓（張力）的平衡：滲透壓與電解質(zhì)濃度成正比，電解質(zhì)溶液的滲透壓等于陰陽(yáng)兩種離子濃度的總和（280320MMOL/L）為等滲性。而鈉離子濃度是

2、左右細(xì)胞外液的主要因素。 神經(jīng)、內(nèi)分泌（抗利尿激素和醛固酮）、腎、肺的調(diào)節(jié)作用。,體液的交換,血漿區(qū)與間質(zhì)區(qū)的體液交換：水靜壓與膠體滲透壓平衡學(xué)說(shuō) 細(xì)胞內(nèi)區(qū)與細(xì)胞外區(qū)的體液交換：細(xì)胞膜（滲透膜）及鈉泵學(xué)說(shuō)（ATP酶）,電解質(zhì)：可補(bǔ)充丟失的液體，糾正體液的低滲狀態(tài)，糾正酸中毒，供應(yīng)需要的電解質(zhì)。等張液體常用的有生理鹽水，1.4%碳酸氫鈉。另有3%NS,5%SB等. 非電解質(zhì)：補(bǔ)充必需的水份。常用的是5%10%GS，目的在于供給水分、熱能，糾正酮中毒和減少機(jī)體蛋白的消耗。,常用溶液的成分和性質(zhì),2:1液 2份生理鹽水和1份1.4%SB。等張 3:2:1液 上液再加等量的GS液。1/2張 3:4:2

3、液 3份GS，4份NS，2份1.4%SB.2/3 6:2:1液 6份GS, 2份NS, 1份1.4%SB.1/3張 4:1液 4份GS,1份NS 1/5張 生理維持液 4:1液加KCL15ml/L,幾種常用溶液的配置,水的需要量：年齡愈小需水愈多，在50150ml/kg/日。（成人3040ml） 鈉需要量：12mmol/kg/日（生理鹽水815ml/kg/日） 鉀需要量：11.5mmol/kg/日（10%KCL0.81.2ml/kg/日）,生理需要量,對(duì)無(wú)脫水、無(wú)電解質(zhì)及酸堿失衡者，在禁食情況下按生理需要量補(bǔ)充。1歲左右給水量為6080ml/kg/日；7歲左右給水量5060ml/kg/日。 生

4、理需要量能口服盡量口服，需靜脈補(bǔ)充者用1/41/5張含鈉液。,生理需要量,主要從脫水占體重的比例、皮膚彈性、口干程度、眼淚有無(wú)、前囟及眼窩凹陷程度、尿量多少、血液循環(huán)狀態(tài)來(lái)判斷脫水的輕重。 脫水占體重及體液的比例分別如下： 輕度：10% 100120ml/kg,脫水程度的判斷,*皮膚彈性 *口干 眼淚 眼窩凹陷 尿量 循環(huán) * 精神 輕度：正常 輕 有 稍有 略少 好 好 中度：較差 明顯 少 較明顯 較少 較差 差 重度：極差 明顯 無(wú) 明顯 無(wú) 極差 休克 脫水判斷：患兒有兩個(gè)或兩個(gè)以上上述體征，其中至少包括一 個(gè)*所示的體征。,脫水程度的臨床分度,按水與電解質(zhì)丟失的比例不同，根據(jù)血清鈉的

5、濃度定脫水性質(zhì) 等滲脫水Na+ 130150mmol/L 低滲脫水 Na+ 150mmol/L,脫水性質(zhì)的判斷,等滲脫水：細(xì)胞外液量減少，內(nèi)液量無(wú)變，口渴明顯，皮膚彈性差，重則循環(huán)衰竭。多見(jiàn)于急性腹瀉病. 低滲脫水 ：細(xì)胞外液明顯減少，內(nèi)液增加，口渴不明顯，皮膚彈性極差，循環(huán)衰竭明顯。見(jiàn)于長(zhǎng)期禁鹽,或輸水過(guò)多,營(yíng)養(yǎng)不良伴慢性腹瀉. 高滲脫水：內(nèi)液明顯減少，口渴嚴(yán)重，皮膚彈性尚可，NS 癥狀明顯。多見(jiàn)于飲水不足,大量出汗,尿崩等.,脫水性質(zhì)的判斷,等滲脫水：用1/2張液，如3:2:1液。 低滲脫水：用2/3張液，如3:4:1液。 高滲脫水：用1/31/4張，如6:2:1液。,補(bǔ)液的種類,“三定三

6、補(bǔ)；二先二后” : 定量、定性、定速（三定）； 定量包括如下三方面: （1）累積損失量 （2）繼續(xù)損失量 （3）生理需要量 先快后慢，先鹽后糖（二先二后）； 見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，見(jiàn)抽補(bǔ)鈣，無(wú)效補(bǔ)鎂（三補(bǔ)）,補(bǔ)液的原則,累積損失量-先補(bǔ)（8h） 補(bǔ)液總量 繼續(xù)損失量 后補(bǔ)（16h） 生理需要量 輕度脫水50ml/kg 累積損失量 中度脫水50100m/kg 重度脫水100120ml/kg。 生理需要量：6080ml/kgd，1/41/5張液體 對(duì)于學(xué)齡前或?qū)W齡兒童,總量應(yīng)減少1/31/4.,脫水的補(bǔ)液方法,代謝性酸中毒 吐瀉等 堿性物質(zhì)丟失 感染 休克 酸性產(chǎn)物過(guò)多 代謝性酸中毒 缺氧 腎排泄酸性產(chǎn)物受阻

7、,酸堿平衡紊亂,輕度：CO2CP：1318mmol/L，癥狀不明顯。 中度：CO2CP：913mmol/L，呼吸快，唇櫻紅，精神萎糜。 重度：CO2CP：9mmol/L，上癥更重，嗜睡，昏迷、驚厥、唇紺等。,代謝性酸中毒,輕度酸中毒如已用2:1或3:2:1液者不必再用堿性溶液。 按公式計(jì)算補(bǔ)堿量： 需補(bǔ)5%SB（ml）=（18-測(cè)CO2CPmmol/L）x0.5x體重（kg）或按BE計(jì)：需補(bǔ)5SB（ml）=BEx0.5x體重(kg), 一般不用乳酸鈉,因需經(jīng)肝氧化后才起糾酸作用.,代謝性酸中毒的糾正,鉀:血鉀3.5mmol/L為低血鉀,見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，盡量口服；靜脈補(bǔ)鉀注意濃度為0.10.3%,要慢

8、滴,禁止靜注. 按公式計(jì)算：需補(bǔ)鉀量（mmol）=（4-測(cè)得血鉀）*0.6*kg體重) 1mmol鉀=0.8ml 10%kcl注謝液,電解質(zhì)的補(bǔ)充,鈉:一般血鈉120mmol/L時(shí)補(bǔ)鈉,用3%NaCl 12ml/kg靜脈滴注可提高血鈉10mmol/L. 按公式計(jì)算:應(yīng)補(bǔ)鈉mmol=(130-測(cè)得血鈉)*體重(kg)*0.6 1gNaCl=17mmolNa+ 1mmolNa+=6ml0.9%NaCl,電解質(zhì)的補(bǔ)充,血清鈣1.75mmol/L 低鈣用葡萄糖酸鈣1ml2ml/kg/次,用鈣后仍抽搐則補(bǔ)鎂,用25%硫酸鎂0.10.2ml/kg,深部肌肉注射.或2.5%硫酸鎂24ml/kg靜脈點(diǎn)滴(注意

9、血壓及呼吸情況),電解質(zhì)的補(bǔ)充,急性腹瀉多為等滲性脫水 中度或以上的脫水多伴有不同程度的代謝性酸中毒. 中度或以上的脫水多伴有不同程度的低鉀血癥.,腹瀉病的液體療法,腹瀉病的液體療法,口服補(bǔ)液治療方案一： 適用于有腹瀉而無(wú)脫水的患者，可在家庭治療： 腹瀉一開(kāi)始就要給患兒口服更多的液體以預(yù)防脫水：建議選用已下液體任何一種： 1.米湯加鹽溶液：米湯500ml+細(xì)鹽1.75克（半啤酒瓶蓋），隨時(shí)口服，能喝多少喝多少。,腹瀉病的液體療法,2.鹽糖水：白開(kāi)水500ml+蔗糖10g（2小勺）+細(xì)鹽1.75g 3.口服補(bǔ)液鹽(ORS)溶液：每腹瀉一次給ORS液50100ml。 ORS為2/3張液體，對(duì)預(yù)防脫

10、水張力過(guò)高，應(yīng)注意另外適當(dāng)補(bǔ)充白開(kāi)水 須提醒病兒家長(zhǎng)注意可給予患兒足夠的飲食，但要忌油膩、生冷、燥熱；如治療無(wú)效，立即醫(yī)院就診。,腹瀉病的液體療法,口服補(bǔ)液治療方案二：適用于輕中度脫水的患兒，此類脫水約占90%,完全可用ORS糾正脫水，既方便又經(jīng)濟(jì)，效果也很好。 糾正脫水最初4小時(shí)ORS液的用量：75mlx體重（kg)ORS用量ml 4小時(shí)后再評(píng)估一下脫水癥狀，如脫水已糾正，即可回家采用家庭口服補(bǔ)液（即方案一），如仍有些脫水，則按方案二，再給一份ORS液糾正脫水。,腹瀉病的液體療法,口服補(bǔ)液:適用于腹瀉病時(shí)脫水的預(yù)防以及輕度和中度脫水而無(wú)明顯嘔吐者. ORS成分:NaCL3.5g NaHCO3

11、2.5g 枸椽酸鉀1.5g GS20g 加水1000ml配成. 為2/3張液,可適當(dāng)補(bǔ)水.特別在維持補(bǔ)液階級(jí).,腹瀉病的液體療法,靜脈補(bǔ)液:用于中度或吐瀉重者及腹脹者. 總液量：包括累積損失量、繼續(xù)損失量、生理需要量。 第一天總液量：輕度90120ml/kg，中度120 150ml/kg，重度150 180ml/kg,累積損失量：多用3:2:1液.因多為等滲脫水 包括 繼續(xù)損失量：1040ml/kgd，1/31/2張液體 生理需要量：6080ml/kgd，1/41/5張液體,速度:取決于脫水程度和繼續(xù)損失的量和速度。 重度脫水須先快速擴(kuò)容：最初1/21小時(shí)用2:1液20ml/kg推注或快速滴入

12、。 繼續(xù)補(bǔ)充累積損失量,扣除擴(kuò)容量后繼續(xù)靜脈滴注,以810ml/kg.h的速度滴入,于810小時(shí)內(nèi)滴入 生理和繼續(xù)損失量：于1416小時(shí)內(nèi)滴入.速度約5ml/kg.h。 酸堿平衡及電解質(zhì)的補(bǔ)充。,腹瀉病的液體療法,1歲男孩，W：10kg ，因腹瀉、嘔吐3天，發(fā)熱1天入院。入院時(shí)癥見(jiàn)：精神疲倦，煩躁不安，口干欲飲，食入則嘔，大便如蛋花水樣，1015次/日，尿少。PE：T：39。C口唇、皮膚干燥，哭而少淚，眼窩凹陷，前囟已閉合，舌紅干起刺，心率152次/分，雙肺無(wú)羅音，肝脾未觸及。治療方案如何？,病例1,中度脫水,用1/2張液(3:2:1液) 補(bǔ)液總量:12001500ml/24h 總量的1/2在

13、8h內(nèi)滴入:600750ml,見(jiàn)尿補(bǔ)鉀.并根據(jù)生化情況補(bǔ)充電解質(zhì). 其他半量在16小時(shí)內(nèi)滴入:600750ml 第二天,按失水糾正程度減少累積損失量.能進(jìn)食則不必要補(bǔ)生理需要量.,病例1,體液代謝特點(diǎn)： 皮下脂肪少,皮膚彈性差，脫水程度高估。 腹瀉時(shí)多為低滲性脫水 補(bǔ)液過(guò)程易出現(xiàn)低鉀、低鈣、低鎂。 因蛋白攝入不足，膠體滲透壓下降，脫水時(shí)尿量可比正常多。 心功能差，補(bǔ)液過(guò)快過(guò)多易心力衰竭。,營(yíng)養(yǎng)不良的液體療法,補(bǔ)液方法： 總量要減少1/3 累積損失量選用2/3張含鈉液。 補(bǔ)液速度在24小時(shí)內(nèi)均勻補(bǔ)給 補(bǔ)充電解質(zhì)：及早補(bǔ)鉀，持續(xù)時(shí)間710天。 另外補(bǔ)充膠體液如全血、血漿及白蛋白。,營(yíng)養(yǎng)不良的液體療

14、法,因呼吸快，不顯性失水增多 重癥肺炎時(shí)，因通氣、換氣功能障礙引起呼吸性酸中毒伴代酸。 合并心衰時(shí)，往往伴有水鈉滯留。,嬰幼兒肺炎的體液特點(diǎn),嬰幼兒肺炎多數(shù)不發(fā)生明顯的體液紊亂，重癥肺炎多有不同程度的水電解質(zhì)紊亂。 無(wú)明顯脫水者可按生理需要量補(bǔ)液，合并腹瀉時(shí)按腹瀉病處理，但總量減少1/31/4，鈉量相應(yīng)減少，速度宜減慢。 糾正酸中毒：呼吸性酸中毒主要改善通氣功能，合并代酸可補(bǔ)SB，但量不宜過(guò)多。,嬰幼兒肺炎的液體療法,不能進(jìn)食或進(jìn)食少者，按補(bǔ)充生理需要量（1/5張，6080ml/kg/d）速度要慢。 有心衰者，補(bǔ)液量應(yīng)減少，4050ml/kg/d，慢! 6-8滴每分鐘 僅為了給藥而補(bǔ)液者，可用10%GS，按1030ml/kg/次，慢! 糾正酸中毒用1.4%SB.公式計(jì)算，先給半量。通氣改善之前，注：使用NaHCO3可加重CO2潴留，故保證通氣和氧含量是應(yīng)用NaHCO3的前提。,嬰幼兒肺炎的補(bǔ)液特點(diǎn),感染性休克的液體療法,體液代謝特點(diǎn): 有效循環(huán)量不足,即使無(wú)明顯體液丟失及脫水,也需要立即擴(kuò)容. 患兒有效循環(huán)