1、超聲引導(dǎo)下區(qū)域麻醉/鎮(zhèn)痛的專家共識（2014）萬里，王云，王庚（共同執(zhí)筆人），江偉（共同執(zhí)筆人），羅艷，徐仲煌，薛張綱（負(fù)責(zé)人）免責(zé)聲明：本指南僅供實施區(qū)域麻醉的專業(yè)醫(yī)師使用，最終解釋權(quán)屬于中華醫(yī)學(xué)會麻醉分會。近年來，超聲在區(qū)域阻滯中的應(yīng)用日益廣泛。現(xiàn)有的文獻(xiàn)主要集中于超聲引導(dǎo)下肌間溝、鎖骨上、鎖骨下、腋路臂叢神經(jīng)、坐骨神經(jīng)及股神經(jīng)阻滯，對超聲引導(dǎo)下腰叢、腹腔神經(jīng)叢及星狀神經(jīng)節(jié)阻滯也有報道。已經(jīng)證實，使用超聲引導(dǎo)可明顯降低成人、兒童及臨產(chǎn)孕婦神經(jīng)軸阻滯的難度。傳統(tǒng)的外周神經(jīng)阻滯技術(shù)沒有可視化引導(dǎo)，主要依賴體表解剖標(biāo)志來定位神經(jīng)，有可能針尖或注藥位置不理想而導(dǎo)致阻滯失??；在解剖定位困難的患者，反

2、復(fù)穿刺和操作時間的延長導(dǎo)致患者不必要的疼痛，并使操作者產(chǎn)生挫敗感。在區(qū)域阻滯中使用超聲引導(dǎo)，可清晰看到神經(jīng)結(jié)構(gòu)及神經(jīng)周圍的血管、肌肉、骨骼及內(nèi)臟結(jié)構(gòu)；進(jìn)針過程中可提供穿刺針行進(jìn)的實時影像，以便在進(jìn)針同時隨時調(diào)整進(jìn)針方向和進(jìn)針深度，以更好地接近目標(biāo)結(jié)構(gòu)；注藥時可以看到藥液擴散，甄別無意識的血管內(nèi)注射和無意識的神經(jīng)內(nèi)注射；此外，有證據(jù)表明，與神經(jīng)刺激器相比，使用超聲引導(dǎo)可縮短感覺阻滯的起效時間，提高阻滯成功率，減少穿刺次數(shù)，減少神經(jīng)損傷。超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯技術(shù)的基礎(chǔ)是超聲圖像的獲取和組織結(jié)構(gòu)的辨識。在日常區(qū)域阻滯工作中熟練使用超聲，需要熟練掌握超聲成像的基本原理和超聲儀器的使用方法，熟悉掃描部位的

3、解剖結(jié)構(gòu)，并能選擇適宜的掃描技術(shù)獲得更好的超聲影像，且熟練掌握進(jìn)針技術(shù)，使穿刺針能順利到達(dá)目標(biāo)結(jié)構(gòu)。一、推薦操作者需掌握的超聲知識1. 超聲儀的基本結(jié)構(gòu)2. 各類超聲探頭成像特點3. 超聲儀各功能鍵的使用4. 了解醫(yī)學(xué)領(lǐng)域超聲波的常用頻率及不同超聲頻率與穿透性和成像質(zhì)量的關(guān)系5. 超聲波與組織接觸后發(fā)生的聲學(xué)反應(yīng)及生物學(xué)效應(yīng)6. 理解高回聲、低回聲及無回聲的含義及人體不同組織、結(jié)構(gòu)表現(xiàn)在超聲圖上的回聲特點7. 熟悉脂肪、肌肉、骨骼、血管、神經(jīng)、肌腱等常見組織的超聲影像學(xué)特點8. 了解超聲實時成像、血流多普勒和能量多普勒成像的基本原理9. 常見偽像的識別10. 能夠?qū)o態(tài)影像及動態(tài)視頻進(jìn)行存儲及

4、記錄，并能將其歸檔二、推薦操作者需掌握的操作技能（一）超聲儀器常用的參數(shù)設(shè)置1. 圖像深度的調(diào)節(jié)選擇適宜的深度可更好地顯示目標(biāo)結(jié)構(gòu)。適宜的深度是指將目標(biāo)結(jié)構(gòu)置于超聲圖像的正中或使深度比目標(biāo)結(jié)構(gòu)深1cm。2. 增益的調(diào)節(jié)即時間/距離補償增益。超聲在穿過組織時會發(fā)生衰減，調(diào)節(jié)增益補償衰減，能夠使組織結(jié)構(gòu)內(nèi)部與表面的回聲一致。3. 焦點的調(diào)節(jié)選擇適宜的焦點數(shù)，并調(diào)節(jié)聚焦深度，使聚焦深度與目標(biāo)結(jié)構(gòu)深度一致。4. 合理使用多普勒功能5. 利用多普勒效應(yīng)幫助鑒別血管及藥物擴散方向。（二）探頭的選擇探頭既是超聲波的發(fā)出裝置，也是超聲波的接收裝置。探頭內(nèi)的壓電晶體發(fā)出超聲波，超聲波碰到物體后反射回來，由探頭接

5、收并將反射回來的超聲波轉(zhuǎn)換成電壓信號，通過超聲儀處理后形成影像。根據(jù)探頭內(nèi)壓電晶體的排列方式，探頭可分為線陣探頭，凸陣探頭，扇形探頭等，線陣探頭獲取的超聲影像為方形，而凸陣探頭和扇形探頭獲取的超聲影像為扇形。根據(jù)探頭發(fā)出的超聲波頻率，可分為低頻探頭與高頻探頭，低頻探頭穿透性好，分辨率低，而高頻探頭穿透性差，但分辨率高。推薦：目標(biāo)結(jié)構(gòu)較表淺，選擇高頻線陣探頭；目標(biāo)結(jié)構(gòu)位置較深時，選擇低頻凸陣探頭。（三）掃描技術(shù)即探頭的運動方式，可總結(jié)為英文單詞“PART”。P：pressure加壓，利用不同組織結(jié)構(gòu)在不同壓力下的不同表現(xiàn)加以區(qū)別，如：靜脈可被壓閉而動脈不能。A：Alignment，沿皮膚表面滑動

6、探頭。一般用于追溯某結(jié)構(gòu)的走行。R：Rotation，旋轉(zhuǎn)探頭，以獲得目標(biāo)結(jié)構(gòu)的橫斷面或縱切面。T：Tilting，傾斜探頭，改變探頭與皮膚的夾角即改變超聲的入射角度。超聲束與目標(biāo)結(jié)構(gòu)呈90入射時，超聲束可被完全反射并被探頭接收，此時圖像最清晰。（四）進(jìn)針技術(shù)根據(jù)穿刺方向與探頭長軸的關(guān)系分為平面內(nèi)（in-plane）、平面外（out-of-plane）兩種進(jìn)針技術(shù)。平面內(nèi)技術(shù)是指穿刺方向與探頭長軸一致，在超聲影像上可看到針的全長；平面外技術(shù)是指穿刺方向與探頭長軸垂直，在超聲影像上，穿刺針表現(xiàn)為一個高回聲的點，但不能區(qū)分針尖與針體。穿刺時可根據(jù)個人習(xí)慣選擇進(jìn)針技術(shù)。推薦：對操作風(fēng)險較高的部位如鎖

7、骨上臂叢神經(jīng)阻滯，應(yīng)選擇平面內(nèi)技術(shù)，實時觀察針尖位置，避免損傷臨近組織。（五）導(dǎo)管技術(shù)1. 短軸平面內(nèi)進(jìn)針后放置導(dǎo)管此法的優(yōu)點：短軸易確認(rèn)靶神經(jīng)位置，同時，超聲下可顯示針體及針尖，便于穿刺針準(zhǔn)確定位神經(jīng)。此法的缺點：首先，始終保持針體在超聲平面內(nèi)有一定難度，當(dāng)定位深部神經(jīng)時，超聲下針尖的辨認(rèn)更為困難；另外，由于穿刺針垂直于神經(jīng)，導(dǎo)管穿過針尖后，可能與神經(jīng)交叉，造成置管成功率下降。因此，置管長度不宜過長。推薦：使用此技術(shù)放置導(dǎo)管，置管長度為超出針尖2cm3cm。2. 短軸平面外進(jìn)針后放置導(dǎo)管類似傳統(tǒng)神經(jīng)刺激器定位技術(shù)，理論上導(dǎo)管易于靠近神經(jīng)，因此，導(dǎo)管通過針尖后可適當(dāng)增加放置長度。此法缺點是無法

8、觀察前進(jìn)的針尖，理論上可能增加意外碰觸神經(jīng)、血管、腹膜及胸膜等重要結(jié)構(gòu)的機率。然而，由于穿刺針與神經(jīng)平行，因此，穿刺到神經(jīng)的可能性較小。實際操作中可聯(lián)合觀察組織運動及“水定位”技術(shù)確定針尖位置。推薦：使用此技術(shù)放置導(dǎo)管，置管長度為超出針尖3cm8cm。3. 長軸平面內(nèi)進(jìn)針后放置導(dǎo)管理論上，此技術(shù)結(jié)合了上述兩種方法的優(yōu)點，同時避免了缺點。超聲下可視神經(jīng)長軸、針體/針尖及導(dǎo)管。然而，實際工作中難以做到保持神經(jīng)、穿刺針及導(dǎo)管在同一超聲平面內(nèi)。4. 導(dǎo)管固定技術(shù)置入導(dǎo)管后，在皮膚導(dǎo)管出口處噴灑粘合劑或敷貼，再使用膠布將導(dǎo)管固定于皮膚，并用透明防水敷料覆蓋。放置標(biāo)簽注明阻滯種類、置管日期及時間。也可使用

9、“皮下隧道”技術(shù)固定導(dǎo)管，可減少感染和導(dǎo)管被意外拔出的可能。（六）適應(yīng)證和禁忌證同傳統(tǒng)區(qū)域阻滯，詳見附件：超聲引導(dǎo)下的區(qū)域麻醉。根據(jù)病情和手術(shù)種類選擇合適的區(qū)域阻滯入路和阻滯用藥。具體實施過程詳見附件：超聲引導(dǎo)下的區(qū)域麻醉。（七）無菌技術(shù)穿刺部位常規(guī)消毒鋪單。注意探頭及其纜線均應(yīng)保持無菌，尤其在進(jìn)行椎管內(nèi)阻滯和連續(xù)外周神經(jīng)阻滯置管時，更應(yīng)嚴(yán)格無菌?？蛇x擇無菌貼膜和無菌保護(hù)套。穿刺時要使用無菌耦合劑以避免穿刺部位感染。三、提高超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯/鎮(zhèn)痛的安全性盡管在超聲引導(dǎo)下操作，但仍不能避免局麻藥全身毒性反應(yīng)、神經(jīng)及重要臟器的損傷，推薦：（一）對于初學(xué)者或無法清晰辨認(rèn)神經(jīng)的情況下易發(fā)生神經(jīng)內(nèi)注射

10、，推薦：1. 聯(lián)合神經(jīng)刺激器定位；2. 避免在患者全麻下或深度鎮(zhèn)靜下操作。（二）如神經(jīng)周圍存在小血管或血管豐富，推薦使用彩色多普勒以區(qū)分血管及神經(jīng)結(jié)構(gòu)，避免血管內(nèi)注藥。（三）危險區(qū)域操作（如鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯）時采用平面內(nèi)技術(shù)。（四）超聲引導(dǎo)技術(shù)可明顯減少區(qū)域神經(jīng)阻滯局麻藥用量，使用局麻藥最小有效容量以減少局麻藥全身毒性反應(yīng)。四、臨床常用超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯/鎮(zhèn)痛技術(shù)（一）頸部頸叢：詳見超聲引導(dǎo)下的區(qū)域麻醉鎮(zhèn)痛指南附件。推薦：進(jìn)行頸叢阻滯時，需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)并備好氣管插管。（二）上肢1. 肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯 詳見超聲引導(dǎo)下的區(qū)域麻醉鎮(zhèn)痛指南附件。推薦：老年及肺功能儲備差的患者，建議使用小容量（小于

11、10ml）、低濃度局麻藥；進(jìn)行肌間溝阻滯時，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測并備好氣管插管。 2. 鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯 詳見超聲引導(dǎo)下的區(qū)域麻醉鎮(zhèn)痛指南附件。推薦：鎖骨上臂叢神經(jīng)與胸膜距離在1cm2cm以內(nèi)，為避免發(fā)生氣胸，建議采用平面內(nèi)技術(shù)；鎖骨上區(qū)域常見肩胛上動脈和頸橫動脈，建議使用彩色多普勒以鑒別低回聲的血管和神經(jīng)結(jié)構(gòu)，避免發(fā)生血管內(nèi)注藥。3. 鎖骨下入路臂叢神經(jīng)阻滯 詳見超聲引導(dǎo)下的區(qū)域麻醉鎮(zhèn)痛指南附件。推薦：為避免意外血管損傷，穿刺過程中建議實時顯示腋動脈和腋靜脈，同時顯示穿刺針針體和針尖；導(dǎo)管技術(shù)-目標(biāo)位置為腋動脈后方67點，臂叢神經(jīng)后束周圍。一些患者鎖骨角度銳利，探頭放置后，一端已緊貼鎖骨，無法從

12、頭側(cè)進(jìn)針，此時可選擇平面外進(jìn)針，或從探頭遠(yuǎn)離鎖骨端平面內(nèi)進(jìn)針。4. 腋入路臂叢神經(jīng)阻滯 詳見超聲引導(dǎo)下的區(qū)域麻醉鎮(zhèn)痛指南附件。推薦：腋窩處細(xì)菌定植比率高，易發(fā)生感染，術(shù)前需備皮，操作時注意無菌；術(shù)后置管不應(yīng)超過5天。（三）下肢1. 股神經(jīng)阻滯詳見超聲引導(dǎo)下的區(qū)域麻醉鎮(zhèn)痛指南附件。推薦：股神經(jīng)位于髂筋膜和髂腰肌之間，神經(jīng)的輪廓難以清晰顯示；為避免神經(jīng)損傷，建議由外側(cè)進(jìn)針。因神經(jīng)橫斷面的外側(cè)輪廓較內(nèi)側(cè)顯更清晰。2. 閉孔神經(jīng)阻滯詳見超聲引導(dǎo)下的區(qū)域麻醉鎮(zhèn)痛指南附件。推薦：閉孔神經(jīng)后支位置較深，超聲下難以辨認(rèn)針尖的位置，尤其使用平面外技術(shù)時；“水定位”技術(shù)有助于確認(rèn)針尖的位置，而“水分離”技術(shù)能夠在

13、注藥前分開筋膜層，提高阻滯成功率。3. 臀下入路坐骨神經(jīng)阻滯詳見超聲引導(dǎo)下的區(qū)域麻醉鎮(zhèn)痛指南附件。推薦：臀下區(qū)域坐骨神經(jīng)因回聲不強，常難以確認(rèn)?？刹捎糜蛇h(yuǎn)及近追溯神經(jīng)的方法定位（由腘窩至臀下區(qū)域），此方法在患者俯臥位時更易實施；部分患者臀下區(qū)域坐骨神經(jīng)扁而寬，短軸難以確認(rèn)，采用長軸掃描有助于辨認(rèn)神經(jīng)，必要時聯(lián)合神經(jīng)刺激器定位。4. 腘窩入路坐骨神經(jīng)阻滯詳見超聲引導(dǎo)下的區(qū)域麻醉鎮(zhèn)痛指南附件。推薦：如坐骨神經(jīng)未能清晰顯示，可調(diào)整探頭角度使超聲束朝向足部；在腘部遠(yuǎn)端，坐骨神經(jīng)的走形更為表淺。將探頭角度朝向足部可以使超聲束與神經(jīng)呈90，從而使神經(jīng)更易顯影；如神經(jīng)顯影比較困難，可讓患者跖屈或背屈足部。在

14、足部的運動過程中，?？梢杂^察到脛神經(jīng)和腓神經(jīng)上下移動的“蹺蹺板”征。（四）軀干1. 胸椎旁阻滯 詳見超聲引導(dǎo)下的區(qū)域麻醉鎮(zhèn)痛指南附件。推薦：（1）下列情況需謹(jǐn)慎使用胸椎旁阻滯：A. 脊柱側(cè)彎患者：容易刺破胸膜。B. 肺氣腫患者：容易刺破胸膜。C. 胸部手術(shù)術(shù)后患者：會導(dǎo)致胸椎旁解剖結(jié)構(gòu)的改變，或肺組織與胸壁粘連容易刺破肺臟。D. 低血容量及血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者：由于阻滯了單側(cè)交感神經(jīng)，對于正?；颊邿o顯著影響，但對此類患者應(yīng)謹(jǐn)慎實施。(2)如需術(shù)后鎮(zhèn)痛可沿穿刺針置入導(dǎo)管。由于針尖指向內(nèi)側(cè)，連接鎮(zhèn)痛泵前應(yīng)行X-ray檢查以除外導(dǎo)管尖端進(jìn)入椎間孔。(3)穿刺針方向偏向中性或針尖位置靠近硬膜套袖或椎間

15、孔，有出現(xiàn)硬膜外、硬膜下或全脊麻的可能性。因此針尖不要偏向中線，注藥前應(yīng)注意仔細(xì)回抽。(4)局麻藥向頭側(cè)或尾側(cè)擴散，有出現(xiàn)Horners綜合征及上下肢感覺改變可能性，多為一次性注入大量局麻藥引起，因此對于手術(shù)范圍較廣的患者，可實施多節(jié)段小劑量注射。(5)有延遲性氣胸發(fā)生的可能性，因此術(shù)后應(yīng)注意監(jiān)護(hù)與觀察。2. 肋間神經(jīng)阻滯詳見超聲引導(dǎo)下的區(qū)域麻醉鎮(zhèn)痛指南附件推薦： (1)進(jìn)針過程中注意明確針尖位置。穿刺后注意觀察胸膜滑動征及彗星尾征是否存在，若存在則可基本排除氣胸風(fēng)險。 (2)由于肋間神經(jīng)緊鄰肋間動靜脈，且需要多點阻滯，因而易發(fā)生中毒，因此注藥前應(yīng)仔細(xì)回抽并控制局麻藥總量。 (3)穿刺前應(yīng)使用

16、多普勒技術(shù)明確肋間血管位置，注意避免損傷肋間動脈。 (4)需強調(diào)的是肋間神經(jīng)一般較難識別，尤其是T5以上，所以阻滯時往往是將局麻藥注射于肋骨下緣，肋間內(nèi)肌及肋間最內(nèi)肌之間的平面內(nèi)即可。 (5)由于硬膜鞘可以延續(xù)到旁側(cè)8cm，因此要注意椎管內(nèi)麻醉的危險。 (6)肺氣腫及胸部手術(shù)術(shù)后患者容易刺破肺臟，應(yīng)謹(jǐn)慎實施。3. 腹橫肌平面阻滯 詳見超聲引導(dǎo)下的區(qū)域麻醉鎮(zhèn)痛指南附件。推薦：(1)由于脊神經(jīng)的支配是雙側(cè)性的，因此闌尾、疝氣及膽囊手術(shù)僅需行單側(cè)TAP阻滯，而腹正中切口腸道手術(shù)、子宮手術(shù)及前列腺手術(shù)需行雙側(cè)TAP阻滯。(2)TAP內(nèi)走行了腹壁上動脈及旋髂深動脈。注藥前應(yīng)仔細(xì)回抽以防局麻藥入血。(3)

17、行右側(cè)TAP阻滯時應(yīng)常規(guī)觸診肝臟下緣以防穿刺肝臟。4. 髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯 詳見超聲引導(dǎo)下的區(qū)域麻醉鎮(zhèn)痛指南附件。推薦：(1)旋髂深動脈進(jìn)入TAP后，將與髂腹股溝神經(jīng)伴行向上走形。注藥前應(yīng)仔細(xì)回抽以防局麻藥入血。(2)有3.7%5%的患者會出現(xiàn)一過性的股神經(jīng)阻滯，這是由于局麻藥沿髂筋膜間隙擴散引起，出現(xiàn)后應(yīng)注意保護(hù)下肢直至阻滯消退。(3)剖宮產(chǎn)及經(jīng)腹子宮手術(shù)需行雙側(cè)髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯。附：不同級別的區(qū)域阻滯技術(shù)初級1. 頸淺叢阻滯2. 肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯3. 鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯4. 鎖骨下入路臂叢神經(jīng)阻滯5. 肩胛上神經(jīng)阻滯6. 肘部及腕部神經(jīng)阻滯7. 腹直肌鞘阻滯8. 髂

18、腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯9. 腹橫肌平面阻滯10. 髂筋膜阻滯11. 股神經(jīng)阻滯12. 閉孔神經(jīng)阻滯13. 股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯14. 坐骨神經(jīng)阻滯（經(jīng)臀、臀下、前入路和股骨中段）15. 腘窩坐骨神經(jīng)阻滯16. 踝部阻滯17. 硬膜外（脊髓水平、硬膜深度和方向的評估）18. 骶管阻滯19. 導(dǎo)管技術(shù)高級1. 腰叢阻滯2. 頸深叢阻滯3. 椎旁阻滯/肋間神經(jīng)阻滯4. 實時超聲引導(dǎo)下硬膜外穿刺和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯超聲引導(dǎo)下的區(qū)域麻醉鎮(zhèn)痛指南附件超聲可實時地觀察目標(biāo)神經(jīng)的局部結(jié)構(gòu)、穿刺針的行進(jìn)路線、局部麻醉藥的擴散，從而可提高神經(jīng)阻滯的成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯打破了傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯定點進(jìn)針

19、的概念，超聲能夠顯示的神經(jīng)，可在其任何部位進(jìn)行阻滯，因而穿刺點不受限制，只要不損傷重要臟器，能將針尖放置在神經(jīng)表面即可。超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯是圖像定位，無需讓患者說出異感或激發(fā)肌肉抽搐，可在患者鎮(zhèn)靜、全麻、肌松的情況下實施，因而也適用于小兒、已截肢和不合作的患者。本指南重點闡述超聲引導(dǎo)下各個神經(jīng)的阻滯方法，對于局部麻醉藥的選擇和神經(jīng)阻滯的適應(yīng)證、并發(fā)癥等可參考其他指南和書籍，不再重復(fù)。一、超聲醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)（一）超聲波的物理特性超聲波是聲源振動的頻率大于20 000赫茲的機械波，超聲波有三個基本物理量，即頻率（f），波長（），聲速（c），它們的關(guān)系是： c = f或=c / f，臨床常用的超聲頻率在

20、2兆赫茲10兆赫茲之間。超聲波在介質(zhì)中傳播時，遇到不同聲阻的分界面，會產(chǎn)生反射和折射。當(dāng)超聲波垂直于不同聲抗阻分界面入射時，可得到最佳的反射效果。當(dāng)分界面兩邊的聲速不同時，超聲波透入第二種介質(zhì)后，其傳播方向?qū)l(fā)生改變，即產(chǎn)生折射。隨著傳播距離的增加，超聲波在介質(zhì)中的聲能將隨之減弱，這就是衰減。超聲波在介質(zhì)中傳播時，如遇聲阻不同的障礙物（目標(biāo)點）則聲束方向和聲強將發(fā)生改變，其改變程度與障礙物之大小及聲阻抗有關(guān)。當(dāng)障礙物的直徑大于1/2，在該障礙物表面產(chǎn)生回聲反射。當(dāng)障礙物的直徑等于或小于1/2，超聲波將繞過該障礙物而繼續(xù)前進(jìn)，反射很少，這種現(xiàn)象稱為衍射，故超聲波波長越短，能發(fā)現(xiàn)障礙物越小。（二）

21、不同器官組織成分的顯像特點根據(jù)圖像中灰度不同，可分為強或高回聲、中等回聲、低或弱回聲、無回聲?；芈暤母叩汀娙鯌?yīng)根據(jù)病灶回聲與周圍正常臟器的回聲強度作比較來確定。1皮膚呈線狀強回聲。2脂肪回聲強弱不同，層狀分布的脂肪呈低回聲。腫瘤組織中脂肪與其它組織成分混雜分布時，常呈現(xiàn)強回聲反射。 3纖維組織纖維組織與其它成分交錯分布，其反射回聲強，排列均勻的纖維瘤回聲則較弱。一般纖維組織的衰減程度較明顯。4肌肉組織回聲較脂肪組織強，且較粗糙。 5血管無回聲的管狀結(jié)構(gòu)，動脈常顯示明顯的搏動，有時能看到紅細(xì)胞散射點狀回聲。6骨組織、鈣化或結(jié)石很強的回聲，其后方留有聲影。7實質(zhì)臟器均勻的低回聲。以肝臟為標(biāo)準(zhǔn)：脾

22、臟回聲較肝臟低而均細(xì)， 腎臟實質(zhì)較肝臟實質(zhì)回聲也低，胰腺回聲較肝臟高而且粗糙。8空腔臟器其形狀、大小和回聲特征因臟器的功能狀態(tài)改變而有不同。充滿液體時可表現(xiàn)為無回聲區(qū)，充滿含有氣體的腸內(nèi)容物可形成雜亂的強回聲反射。（三）超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯時探頭的四個操作手法（PART手法）P（pressure，加壓）：向探頭施加適當(dāng)?shù)膲毫κ鼓繕?biāo)神經(jīng)顯示更清楚。 A （alignment，追蹤）： 依照神經(jīng)走行滑動探頭，顯示和確定神經(jīng)的行走路線。 R（rotation，旋轉(zhuǎn)） ：在目標(biāo)神經(jīng)上旋轉(zhuǎn)探頭，顯示神經(jīng)的縱截面和橫截面。 T（tilting，傾斜）：兩側(cè)傾斜探頭，使聲束和目標(biāo)神經(jīng)垂直，成像更清楚。（四）超聲

23、引導(dǎo)神經(jīng)阻滯基本步驟1辨方向移動或翹起探頭一側(cè)，辨別超聲圖像的方向。2辨標(biāo)志辨別圖像中的標(biāo)志性結(jié)構(gòu)，如血管、肌肉、骨骼。3辨目標(biāo)根據(jù)標(biāo)志性結(jié)構(gòu)和目標(biāo)神經(jīng)的局部解剖關(guān)系、神經(jīng)縱截面和橫截面的不同超聲特征，確定目標(biāo)神經(jīng)。 二、麻醉科使用的超聲儀麻醉科使用超聲引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯和深靜脈置管時，對超聲儀的要求：圖像清晰，特別是近場的分辨率要高；操作簡單容易掌握；攜帶方便；能實時儲存圖像或片段。目前市場上有多種專為臨床科室設(shè)計的便攜式超聲，建議配備線陣高頻探頭（6MHz15MHz）和凸陣低頻探頭（2MHz5MHz）（一）選擇和安裝超聲探頭 根據(jù)目標(biāo)神經(jīng)血管選擇探頭。一般6MHz13MHz 的線陣探頭可滿足大

24、部分要求（深度小于5 cm）。坐骨神經(jīng)前路、腰叢一般選擇凸陣探頭。（二）開機機器有電源插頭和可充電的備用電源。按電源開關(guān)開機。（三）輸入患者資料和更換檢查模式按患者信息輸入鍵，出現(xiàn)患者信息輸入屏幕，輸入患者信息并選擇適當(dāng)?shù)臋z查模式。檢查模式有神經(jīng)模式、血管模式、小器官模式和乳腺模式四種。（四）選擇超聲模式超聲模式有二維模式、彩色模式、多普勒模式和M模式四種。神經(jīng)阻滯用二維模式，鑒別血管時用彩色模式、多普勒模式。（五）調(diào)節(jié)深度、增益 根據(jù)目標(biāo)結(jié)構(gòu)的深淺調(diào)節(jié)深度，并根據(jù)圖像調(diào)節(jié)近場、遠(yuǎn)場和全場增益使目標(biāo)結(jié)構(gòu)顯示清楚。（六）存儲和回放圖像 欲儲存圖像時，先按凍結(jié)鍵凍結(jié)此圖像，再按儲存鍵儲存。也可實時

25、儲存動態(tài)片段。按回放鍵可回放儲存的圖像。（七）圖像內(nèi)測量和標(biāo)記 按測量鍵可測量圖像內(nèi)任意兩點的距離。按箭頭鍵圖像內(nèi)出現(xiàn)箭頭，觸摸鼠標(biāo)可改變箭頭的位置，按選擇鍵后再觸動鼠標(biāo)可改變箭頭的位置，最后再按箭頭鍵確定箭頭的位置和方向。按Table鍵可輸入文本。三、超聲引導(dǎo)下的區(qū)域阻滯的準(zhǔn)備（一）環(huán)境和搶救器械的準(zhǔn)備雖然神經(jīng)阻滯可以在手術(shù)室進(jìn)行，但在術(shù)前準(zhǔn)備室開辟一個專門的空間十分必要。因為神經(jīng)阻滯起效需要一定的時間，且起效時間因不同的患者、不同的目標(biāo)神經(jīng)和不同的局部麻醉藥物等因素而有較大變化。麻醉醫(yī)師在準(zhǔn)備室可從容地不受干擾地完成操作和效果評估。必須備常規(guī)監(jiān)護(hù)設(shè)備、供氧設(shè)備、搶救設(shè)備和藥物。（二）患者的

26、準(zhǔn)備擇期手術(shù)需禁食8小時。常規(guī)開放一外周或中心靜脈通路。監(jiān)測心電圖、血壓和指脈氧飽和度?？山o予咪唑安定0.02mg/kg0.06mg/kg，芬太1ug/kg2ug/kg進(jìn)行鎮(zhèn)靜，對于小兒患者，可靜注0.5mg/kg1mg/kg 氯.胺.酮。對于呼吸障礙的患者使用鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)謹(jǐn)慎。穿刺過程最好鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。（三）探頭的選擇和準(zhǔn)備對于表淺的神經(jīng)（6 cm的目標(biāo)神經(jīng)，應(yīng)選用3MHz5MHz的探頭。對于 （4cm6cm），應(yīng)選用5MHz7MHz的探頭。表淺的神經(jīng)應(yīng)選用線陣探頭，圖象顯示更清楚，而深部的神經(jīng)應(yīng)選用凸陣探頭，可增加可視范圍，有利于尋找目標(biāo)神經(jīng)。探頭要先涂上超聲膠，然后用已滅菌的塑料套或無

27、菌手套包裹，并用彈性皮筋扎緊。（四）其它用品消毒液（碘伏、酒精）、無菌的膠漿、不同型號的注射器和穿刺針。最好準(zhǔn)備一支記號筆，可根據(jù)解剖標(biāo)志，大致標(biāo)記目標(biāo)結(jié)構(gòu)的位置，有助于減少超聲圖像上尋找目標(biāo)結(jié)構(gòu)的時間。四、 穿刺針的選擇決定穿刺針是否超聲顯像的最重要因素是操作者在穿刺過程中能否調(diào)整和保持穿刺針在超聲平面之內(nèi)。超聲切面的寬度一般在0.3 mm，所以穿刺針越細(xì)，越不易在超聲圖像中顯示。雖然目前市場上有可增強回聲的穿刺針，但以往用的神經(jīng)阻滯穿刺針都可用于超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯。單次阻滯常用鈍斜面的針，連續(xù)阻滯時常用鈍尖的Tuohy針或筆尖樣的Sprotte。五、超聲探頭與穿刺針及目標(biāo)神經(jīng)血管的相對關(guān)

28、系（一）超聲探頭與目標(biāo)神經(jīng)血管的相對關(guān)系當(dāng)超聲探頭與目標(biāo)結(jié)構(gòu)的長軸平行時，超聲圖象顯示目標(biāo)結(jié)構(gòu)的縱切面，當(dāng)超聲探頭與目標(biāo)結(jié)構(gòu)的長軸垂直時，超聲圖象顯示目標(biāo)結(jié)構(gòu)的橫切面，當(dāng)超聲探頭與目標(biāo)結(jié)構(gòu)的長軸成大于0且小于90時，超聲圖象顯示目標(biāo)結(jié)構(gòu)的斜切面。當(dāng)超聲束和目標(biāo)結(jié)構(gòu)垂直時，目標(biāo)結(jié)構(gòu)顯示最清楚。（二）超聲探頭與穿刺針的相對關(guān)系當(dāng)穿刺針與超聲探頭排列在一條直線上時，穿刺針的整個進(jìn)針途徑就會顯示在超聲圖象上，這種穿刺技術(shù)被稱為平面內(nèi)技術(shù)。當(dāng)穿刺針與超聲探頭排列垂直時，在超聲圖象上僅能顯示穿刺針針干的某個橫截面，需要注射少量液體和移動探頭來尋找和確定針尖的位置，這種穿刺技術(shù)被稱為平面外技術(shù)。當(dāng)穿刺針與超

29、聲探頭排列成0且小于90時，在超聲圖象上僅能顯示穿刺針針干的某一段或斜面。（三）超聲探頭、穿刺針及目標(biāo)結(jié)構(gòu)三者的相對關(guān)系根據(jù)超聲探頭、穿刺針及目標(biāo)結(jié)構(gòu)三者的相對關(guān)系，超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯可分為長軸平面內(nèi)技術(shù)、短軸平面內(nèi)技術(shù)、長軸平面外技術(shù)、短軸平面外技術(shù)。當(dāng)然也可在超聲圖象上顯示目標(biāo)結(jié)構(gòu)的斜面后，再使用平面內(nèi)或平面外技術(shù)進(jìn)行阻滯或穿刺。六、神經(jīng)超聲圖象特點及與其它結(jié)構(gòu)的鑒別不同部位的神經(jīng)及不同個體相同部位的神經(jīng)表現(xiàn)都有一定差別。一般越靠近中樞，神經(jīng)越粗。橫截面呈圓形或卵圓形，有的神經(jīng)內(nèi)部低回聲，外包繞高回聲神經(jīng)鞘，如肌間溝處臂叢神經(jīng)的三干；有的神經(jīng)主干的橫截面是高回聲區(qū)，如坐骨神經(jīng)；外周神經(jīng)的

30、橫截面大多呈蜂窩狀，如腕部的正中神經(jīng)。神經(jīng)的縱截面幾乎都呈條索狀高回聲，如股后坐骨神經(jīng)。有時，神經(jīng)和其周圍的肌腱、筋膜和肌肉回聲程度相似，較難分辨。當(dāng)神經(jīng)成叢或分支多時，不宜或不能取縱截面。老年人的圖像顯示差，兒童圖像質(zhì)量好。區(qū)別神經(jīng)和血管極為重要。常用兩種方法。一種方法是：動脈有搏動，靜脈能壓扁或壓閉，而神經(jīng)不搏動也不能夠被壓閉或壓扁。第二種方法是用彩色超聲或多譜勒或頻譜。神經(jīng)無顏色也無特征性的血流頻譜圖。七、 超聲引導(dǎo)下頸叢神經(jīng)阻滯使用短軸平面內(nèi)技術(shù)：選用6MHz13MHz 的線陣探頭，深度調(diào)至2cm4cm，將探頭橫置于頸4水平，即胸鎖乳突肌中間水平，可獲得第4頸椎水平頸叢的短軸平面超聲圖

31、像。在探頭外側(cè)和探頭平行進(jìn)針，將針尖置于頸椎的前結(jié)節(jié)和后結(jié)節(jié)之間的頸神經(jīng)根表面，回抽無血，注射0.5%羅哌卡因或布比卡因5ml即可。如欲阻滯頸2或頸3，把探頭置于相應(yīng)位置，圖像辨認(rèn)和操作相似。應(yīng)觀察到局部麻醉藥的擴散。八 超聲引導(dǎo)下肌間溝徑路臂叢神經(jīng)阻滯選擇頻率在6MHz13 MHz的高頻線型超聲探頭。將超聲探頭在環(huán)狀軟骨水平橫置于頸部中央，然后向外側(cè)移動，從內(nèi)向外依次可以看到氣管、甲狀腺、頸總動脈、頸內(nèi)靜脈、前斜角肌、臂叢和中斜角?。▓D8-1）。在超聲圖像上頸總動脈和頸內(nèi)靜脈最易辨認(rèn)，是尋找臂叢位置的重要標(biāo)志。在肌間溝的中間水平，臂叢的上中下干截面顯示圓形或類圓形，中間回聲低，外周高回聲（圖

32、8-2）。有些患者在肌間溝區(qū)域無明顯的三干回聲，僅表現(xiàn)為一串類似蜂窩狀的回聲組織（圖8-3）。采用短軸平面內(nèi)技術(shù)（圖8-4）：患者頭偏向健側(cè)，移動探頭，使臂叢的影像顯示在適當(dāng)位置（圖像的中間偏外側(cè)）。在超聲探頭的外側(cè)部位皮膚處穿刺，經(jīng)中斜角肌推進(jìn)，使針頭位于臂叢的深部，回抽無血后注射局部麻醉藥10ml15ml，可觀察到局部麻醉藥的擴散。將針退至皮下，調(diào)節(jié)進(jìn)針角度，將針尖推進(jìn)至臂叢的上前方，回抽無血后再注射局部麻醉藥10ml15ml。九、鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯選擇頻率在6MHz13MHz的高頻線型超聲探頭，以鎖骨上鎖骨中點為中心放置超聲探頭，超聲探頭長軸與鎖骨平行。尋找鎖骨下動脈，在動脈外上方可見臂

33、叢神經(jīng)，此處神經(jīng)呈圓形或橢圓形、影像深淺不一如蜂窩狀或篩底狀?？稍诒蹍采窠?jīng)和鎖骨下動脈深部見到第一肋骨和胸膜（圖9-1）。如需獲得進(jìn)一步證實可向頸部滑動探頭，可見神經(jīng)呈連續(xù)性變化并逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榧￠g溝處臂叢的表現(xiàn)。采用短軸平面內(nèi)技術(shù)（圖9-2）?；颊哳^偏向健側(cè)，采用3.5cm5cm長22G針尖從探頭外側(cè)穿刺，對準(zhǔn)臂叢方向，并始終保持與探頭在一個平面，使穿刺針始終暴露在超聲圖像之中，針尖深度不能超過第一肋水平。針尖接近神經(jīng)表面時注射少量局部麻醉藥，藥液包裹神經(jīng)擴散即表明針尖的位置恰當(dāng)，繼續(xù)注射剩余藥物，否則需變換針尖位置，藥液圍繞神經(jīng)擴散即可，總藥量15ml20ml。十、鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯選擇頻率在

34、6MHz13MHz的高頻線型超聲探頭，采用短軸平面內(nèi)技術(shù)。置患者于平臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，探頭一端在鎖骨中點外側(cè)1cm2cm處的鎖骨下部位，另一端向足側(cè)，盡量把探頭和腋動脈垂直。首先找到腋動脈和腋靜脈，三束臂叢神經(jīng)圍繞著腋動脈，分別是外側(cè)束、后束和中間束。在神經(jīng)的淺層可見胸大肌和胸小肌，在深層可見到胸膜腔（圖10-1）。穿刺針可從探頭頭側(cè)進(jìn)針（圖10-2）。 十一、腋窩入路臂叢阻滯選擇頻率在6MHz13MHz的高頻線型超聲探頭，采用短軸平面內(nèi)技術(shù)。置患者于平臥位，需要阻滯側(cè)上肢外展或呈敬禮狀，在胸大肌和肱二頭肌交接處，將超聲探頭長軸與腋動靜脈和臂叢神經(jīng)垂直相交放置。在超聲圖像上首先尋找腋動脈，腋動

35、脈呈圓形或橢圓形，有明顯的搏動。在腋動脈內(nèi)上方有有腋靜脈，加壓探頭，使腋靜脈閉合。在腋動脈周圍可見臂叢神經(jīng)束，神經(jīng)束在圖像上表現(xiàn)為由大小不等的小圓圈，小圓圈中間低回聲區(qū)、外周高回聲區(qū)。以腋動脈為中心，各束神經(jīng)分布大體可分為外上方的正中神經(jīng)，下方的橈神經(jīng)和內(nèi)側(cè)的尺神經(jīng)。在腋動脈外側(cè)偏下方稍遠(yuǎn)處還可見到半月形或梭形的高回聲結(jié)構(gòu)，此為肌皮神經(jīng)（圖11-1）。從探頭外側(cè)進(jìn)針，調(diào)整進(jìn)針方向和針尖位置，分別阻滯這四個神經(jīng)。每個神經(jīng)使用5ml10ml局部麻醉藥。十二、肘部神經(jīng)阻滯選擇頻率在6MHz13MHz的高頻線型超聲探頭，采用短軸平面內(nèi)技術(shù)。橈神經(jīng)在肱骨后方沿橈神經(jīng)溝下行，在肱骨外上髁上方穿過外側(cè)肌間隔

36、，在肱二頭肌和肱橈肌之間走行至肘部外側(cè)。在此部位，橈神經(jīng)前內(nèi)側(cè)為肱二頭?。ɑ螂哦^肌肌腱），后外側(cè)為肱橈肌。橈側(cè)副動脈在橈神經(jīng)內(nèi)側(cè)伴隨橈神經(jīng)走行。橈神經(jīng)在肘部遠(yuǎn)端分為深支和淺支。橈神經(jīng)短軸切面：將探頭橫置于肘部外側(cè)，深度調(diào)節(jié)2cm3cm，即可獲得橈神經(jīng)短軸切面圖像（圖12-1）。當(dāng)針頭到達(dá)神經(jīng)表面時，注射5ml10ml 局部麻醉藥即可正中神經(jīng)沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)下行肘部。在肘部以上正中神經(jīng)都和肱動脈伴行。在肘部，正中神經(jīng)的外側(cè)為肱動脈和肱二頭?。ɑ螂哦^肌肌腱），內(nèi)側(cè)為肱肌。將探頭橫置于肘部中間，深度調(diào)節(jié)1.5cm2cm，即可獲得正中神經(jīng)短軸切面圖像（圖12-2）。當(dāng)針頭到達(dá)神經(jīng)表面時，注射5ml1

37、0ml 局部麻醉藥即可尺神經(jīng)在肱骨中段水平開始偏離肱動脈向內(nèi)后方向走行，在肘后進(jìn)入尺神經(jīng)溝。尺神經(jīng)溝內(nèi)側(cè)為肱骨內(nèi)上髁，外側(cè)為肱骨滑車的內(nèi)側(cè)壁。為了避免尺神經(jīng)溝內(nèi)注射麻藥引起神經(jīng)損傷，可在尺神經(jīng)進(jìn)入尺神經(jīng)溝之前1cm2cm的部位進(jìn)行阻滯。在此水平尺神經(jīng)的內(nèi)側(cè)為骨內(nèi)側(cè)肌間隔、肱骨內(nèi)上髁脊和肱肌，外側(cè)為肱三頭肌。將探頭橫置于尺神經(jīng)溝上，深度調(diào)節(jié)2cm3cm，即可獲得尺神經(jīng)短軸切面圖像（圖12-3）。當(dāng)針頭到達(dá)神經(jīng)表面時，注射5ml 局部麻醉藥即可十三、腰叢阻滯腰叢位于腰大肌間隙內(nèi)。腰大肌間隙的前壁是腰大肌，后壁是第1-5腰椎橫突、橫突間肌和橫突間韌帶，外側(cè)為起自全部腰椎橫突上的腰大肌纖維和腰方肌，內(nèi)

38、側(cè)是第1-5腰椎椎體、腰椎間盤外側(cè)面及起自椎體的腰大肌纖維。腰大肌間隙上界平第12肋，向下沿腰骶干至骨盆的骶前間隙。從腰叢發(fā)出股神經(jīng)（L1神經(jīng)上支和L2-4），股外側(cè)皮神經(jīng)（L2-3）、閉孔神經(jīng)（L3-4）、生殖股神經(jīng)（L1-2）、髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)（T12-L1）。腰部的脊神經(jīng)從椎間孔穿出后，在相應(yīng)的兩個橫突中間（冠狀面上）且在橫突連線的前方1.5cm2cm處走行。腰叢阻滯一般在L2-3或L3-4橫突之間進(jìn)行。在成人選用凸陣探頭，深度調(diào)至7cm10cm.。兒童可用線形探頭， 深度調(diào)至3cm6cm。.腰叢的位置深，有時難于清楚分辨，但可根據(jù)周圍的結(jié)構(gòu)確定其位置。腰叢不是單一神經(jīng)，不能用長

39、軸和短軸進(jìn)行描述。只能根據(jù)超聲探頭和脊柱的方向，以橫截面和縱截面表示。 橫截面：在第2或第3腰椎橫突上端水平將超聲探頭和脊柱的方向垂直放置，探頭的一端置于背正中，稍向頭側(cè)移動， 就可看到橫突影象。然后向足側(cè)平移1cm 左右， 顯示橫突中間水平的影像。上部的肌肉是豎脊肌，其外側(cè)為腰方肌。兩肌肉交界處下方為腰大肌。腰大肌的外側(cè)為腎臟。腰大肌的內(nèi)側(cè)低回聲（黑色）為椎體。椎體和腰大肌之間為腰大肌間隙。股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)向前外下穿越腰大肌。這些神經(jīng)和腰大肌分界不清。當(dāng)取橫截面圖像時，可用平面內(nèi)技術(shù)（圖13-1）。從探頭的外側(cè)端進(jìn)針，針穿越皮膚、皮下組織、豎脊肌、腰方肌和腰大肌，到達(dá)腰大肌間隙

40、（圖13-3）。此方法的優(yōu)點是能全程實時地看到針的行跡。缺點是藥物擴散到硬膜外腔，易引起雙側(cè)阻滯。十四股神經(jīng)阻滯選擇頻率在6MHz13MHz的高頻線型超聲探頭，采用短軸平面內(nèi)技術(shù)。股神經(jīng)在腹股溝韌帶水平或以上分成數(shù)支；肌支支配髂腰肌、縫匠肌、恥骨肌和股四頭??；皮支有兩支，一支為股前皮神經(jīng)，分布于大腿和膝關(guān)節(jié)前面的皮膚，另一支為股神經(jīng)的終末支隱神經(jīng)，分布于小腿內(nèi)側(cè)面和足內(nèi)側(cè)緣的皮膚。腹股溝韌帶在髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)之間，其中點下方為股動脈，內(nèi)側(cè)為股靜脈，外側(cè)1cm1.5cm為股神經(jīng)。短軸面：將超聲探頭平行腹股溝韌帶置于腹股溝之上，就得到股神經(jīng)的橫截面超聲圖像（圖14-1）針， 將針尖推進(jìn)至股神經(jīng)的

41、深部， 注射5ml10ml局部麻醉藥后，再將針尖移到神經(jīng)的上表面，注射5ml10ml局部麻醉藥， 神經(jīng)就會被局部麻醉藥完全包圍。這是股神經(jīng)阻滯最常用，也最容易定位的方法。十五閉孔神經(jīng)阻滯一般選擇頻率在6MHz13MHz的高頻線型超聲探頭，采用短軸平面內(nèi)技術(shù)，成人深度在3.5cm5cm。閉孔神經(jīng)從閉孔的前外上部伴隨閉孔血管穿出閉孔后在股靜脈的內(nèi)側(cè)，恥骨肌的深部向尾側(cè)走行，即分為前支和后支，騎跨于短收肌之上。前支在長收肌深部走行，后支在短收肌深部走行。前支分布于內(nèi)收肌、髖關(guān)節(jié)及大腿內(nèi)側(cè)的皮膚，常延伸至膝關(guān)節(jié)；后支分布于深內(nèi)收肌，也有分支到膝關(guān)節(jié)。閉孔神經(jīng)阻滯主要用于大腿內(nèi)側(cè)和膝關(guān)節(jié)的手術(shù)或鎮(zhèn)痛，也

42、可減輕止血帶不適。在腹股溝水平內(nèi)側(cè)放置探頭，并稍向頭側(cè)傾斜，在恥骨肌的下方看到孔神經(jīng)的橫截面（圖 15-1）將探頭向足側(cè)平移1cm2cm，就能看到閉孔神經(jīng)在短收肌上端尚未分支的截面圖，此時閉孔神經(jīng)位于恥骨肌、長收肌、短收肌和閉孔外肌交界之處（圖 15-3）。探頭繼續(xù)向足側(cè)移動2cm，就顯示短收肌中段處閉孔神經(jīng)截面圖，此時閉孔神經(jīng)已分為前支和后支，分別在短收肌的前層和深層下行（圖 15-4）。當(dāng)在腹股溝水平取得閉孔神經(jīng)的短軸超聲圖像后，從探頭的外側(cè)端以平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針。當(dāng)針尖到達(dá)閉孔神經(jīng)位置時注射3ml5ml 局部麻醉藥。在短收肌中段處閉孔神經(jīng)阻滯時，應(yīng)于短收肌和大收肌之間分別注射3ml5ml 局

43、部麻醉藥，才能完全阻滯。十六、股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)在髂前上棘內(nèi)下1cm1.5cm 穿透闊筋膜而至皮下，分為前后兩支，前支支配大腿前外側(cè)至膝關(guān)節(jié)的皮膚；后支支配臀部外側(cè)及坐骨粗隆下大腿上2/3的皮膚。選擇頻率在6MHz13MHz的高頻線型超聲探頭，采用短軸平面內(nèi)技術(shù)，深度2cm。將探頭平行腹股溝韌帶放置，探頭外側(cè)在髂前上棘部位。股外側(cè)皮神經(jīng)在髂前上棘內(nèi)側(cè)腹股溝韌帶下方，橫截面呈蜂窩狀橢圓形高回聲。從探頭外側(cè)進(jìn)針，當(dāng)針尖到達(dá)神經(jīng)表面時，注射局部麻醉藥2ml3ml 即可。十七、梨狀肌下緣處坐骨神經(jīng)阻滯 大多數(shù)患者仍可用高頻線陣探頭，只有少數(shù)肥胖患者需要用低頻凸陣探頭?；颊呷?cè)臥位，患肢在上，

44、使用短軸平面內(nèi)技術(shù)。此部位坐骨神經(jīng)的深度一般在4cm左右，最好先標(biāo)好坐骨神經(jīng)的大致位置。在股骨大轉(zhuǎn)子與髂后上棘之間作連線，過其中點作此連線的垂直線。此垂直線與股骨大轉(zhuǎn)子和骶裂孔連線的交點，即為坐骨神經(jīng)的位置標(biāo)記。將探頭與坐骨神經(jīng)的走向垂直放置，坐骨神經(jīng)的位置標(biāo)記在探頭中間，即可在超聲圖像上顯示坐骨神經(jīng)的橫截面，通常表現(xiàn)為索狀高回聲區(qū)，其表層為臀大肌，深層為上孖肌，內(nèi)側(cè)為臀下動脈和股后皮神經(jīng)（圖17-1）。獲得坐骨神經(jīng)的橫截面超聲圖后，可從探頭的內(nèi)側(cè)或外側(cè)進(jìn)針，當(dāng)針尖到達(dá)坐骨神經(jīng)位置時，注射15ml20 ml 局部麻醉藥（圖17-2）。臀下神經(jīng)和股后皮神經(jīng)通常一并被阻滯。十八、坐骨結(jié)節(jié)和股骨大轉(zhuǎn)

45、子水平坐骨神經(jīng)阻滯此處坐骨神經(jīng)比坐骨大孔處的坐骨神經(jīng)位置深，但大部分患者仍能用線陣探頭顯示坐骨神經(jīng)。連接坐骨結(jié)節(jié)和股骨大轉(zhuǎn)子最高點，在此連線上方將探頭與坐骨神經(jīng)走行方向垂直放置，坐骨神經(jīng)橫截面呈橢圓形，位置變深，其表層仍為臀大肌，內(nèi)外側(cè)分別為坐骨結(jié)節(jié)和股骨大轉(zhuǎn)子（圖18-1）。采用短軸平面內(nèi)技術(shù)?？蓮奶筋^的內(nèi)側(cè)或外側(cè)進(jìn)針，將針尖置于坐骨神經(jīng)的表面，注射20ml30ml 局部麻醉藥（圖18-2）。十九、臀下入路坐骨神經(jīng)阻滯臀大肌下緣即臀溝水平以下至腘窩上端， 坐骨神經(jīng)上方已無臀大肌覆蓋。其淺側(cè)和外側(cè)為股二頭肌，內(nèi)側(cè)為半腱肌和半膜肌，深部為股方肌。股后皮神經(jīng)走行于股二頭肌和半腱肌之間的皮下組織。相

46、對于臀上水平，此位置的坐骨神經(jīng)較表淺。此處坐骨神經(jīng)位置不深，一般選擇6MHz13MHz 的線陣式探頭即可。短軸平面內(nèi)技術(shù)：將探頭與坐骨神經(jīng)走向垂直放置，即可獲得坐骨神經(jīng)橫截面超聲圖。其橫截面呈類圓形或橢圓形，回聲較周圍肌肉組織稍高，淺部為股二頭?。▓D 19-1）。從探頭內(nèi)側(cè)或外側(cè)進(jìn)針，針尖到達(dá)神經(jīng)表面時，注射20ml 局部麻醉藥。為了獲得好的阻滯效果和快的起效時間，可在神經(jīng)周圍多點注射。長軸平面內(nèi)技術(shù)：在臀大肌下緣至腘窩上端之間水平將探頭和坐骨神經(jīng)走向平行放置，向內(nèi)側(cè)或外側(cè)移動探頭，尋找坐骨神經(jīng)。此段是顯示坐骨神經(jīng)縱截面的最好階段。其縱截面呈索狀，回聲較肌肉組織稍高，淺部為股二頭肌，深部為大收

47、?。▓D 19-2）。在收肌腱裂孔以上，坐骨神經(jīng)沒有血管伴行，所以在臀大肌下緣和收肌腱裂孔之間阻滯，不會發(fā)生意外的血管內(nèi)注射。獲得坐骨神經(jīng)的長軸超聲圖像后，從探頭的近側(cè)或遠(yuǎn)側(cè)進(jìn)針。針尖到達(dá)神經(jīng)表面時，注射20ml 局部麻醉藥。二十、前路坐骨神經(jīng)阻滯 前路坐骨神經(jīng)阻滯時，因位置較深，需用低頻凸陣探頭。將探頭在股骨小轉(zhuǎn)子水平橫置于股骨前內(nèi)側(cè)，獲得前路坐骨神經(jīng)超聲圖。圖像的淺部有股動脈，外側(cè)部有股骨小轉(zhuǎn)子。股動脈、股骨小轉(zhuǎn)子和坐骨神經(jīng)橫截面構(gòu)成一個三角形。常用短軸平面內(nèi)技術(shù)。獲得前路坐骨神經(jīng)超聲圖后，從探頭外側(cè)進(jìn)針，在股動脈、股骨小轉(zhuǎn)子之間，把針尖推進(jìn)至坐骨神經(jīng)表面，注射20ml 局部麻醉藥即可。7_

48、20150205050227_JUNEJUJDNDM=.jpg(52.78 KB, 下載次數(shù): 0)下載附件保存到相冊2015-3-22 20:45 上傳二十一、腘窩區(qū)坐骨神經(jīng)阻滯選用6MHz13MHz線陣式探頭，深度調(diào)整為4cm左右。常用短軸截面，在腘窩上8cm處，腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)距離較近。其淺部為股二頭肌長頭，外側(cè)為股二頭肌短頭，內(nèi)側(cè)為半腱肌、半膜肌，深部為腘靜脈和腘動脈（圖21-1）。當(dāng)探頭平行向足側(cè)移動時，可以觀察到兩神經(jīng)逐漸分離，腓總神經(jīng)向外并且向淺表走行（圖 21-2）。短軸平面內(nèi)技術(shù)：將探頭橫置于腘窩水平，顯示短軸截面。從探頭的內(nèi)側(cè)或外側(cè)進(jìn)針，針尖到達(dá)神經(jīng)表面時，注射局部麻醉藥1

49、0ml20ml。二十二、小腿中部水平脛神經(jīng)阻滯選用6MHz3MHz的線陣超聲探頭，橫置于小腿后面中部，深度調(diào)整4cm5cm，即可獲得小腿中部脛神經(jīng)橫截面超聲圖。此部位脛神經(jīng)內(nèi)、外側(cè)有多個血管伴行，表面有比目魚肌和腓腸肌。 一般選用短軸平面內(nèi)技術(shù)。從探頭的內(nèi)外側(cè)進(jìn)針均可。當(dāng)針尖到達(dá)神經(jīng)表面時，注射3ml5ml局部麻醉藥。 二十三、內(nèi)踝水平的脛神經(jīng)阻滯內(nèi)踝水平的脛神經(jīng)位于內(nèi)踝和跟腱之間，后方為拇長曲肌和跟腱，前方為脛后動靜脈和脛骨后肌肌腱。脛神經(jīng)繼續(xù)向下走行至足底，分為足底內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和足底外側(cè)皮神經(jīng)，分別支配足底內(nèi)外側(cè)皮膚。選用6MHz13MHz的高頻超聲探頭。常用橫截面，將探頭垂直于小腿放置在內(nèi)

50、踝上緣，可在前方和深部看到內(nèi)踝，后方顯示高回聲的跟腱和低回聲的踇長曲肌，脛神經(jīng)和脛后動靜脈排列其間（圖23-1）。常用短軸平面內(nèi)技術(shù)。從探頭的后方進(jìn)針，在神經(jīng)周圍注射3ml5ml 局部麻醉藥即可（圖23-2）。二十四、腓骨小頭下緣水平的腓總神經(jīng)阻滯在腓骨小頭下緣水平的腓總神經(jīng)位置表淺，由腓骨長肌和趾長伸肌覆蓋，后方為腓骨。繞過腓骨后，腓總神經(jīng)立即分為腓淺神經(jīng)和腓深神經(jīng)。腓淺神經(jīng)向下又分為肌支和感覺支。其肌支支配腓骨長肌和腓骨短肌，其感覺支又分為足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和足背中間皮神經(jīng)，支配除足外側(cè)、小趾外側(cè)緣及第一趾間隙以外的足背皮膚感覺。腓深神經(jīng)也分為肌支和感覺支，其肌支支配腓骨前肌、趾長伸肌等。其感

51、覺支為趾背神經(jīng)，支配第一趾間隙皮膚的感覺。在腘窩處，由脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)各分出腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，兩者合并成腓腸神經(jīng)，延續(xù)成足背外側(cè)皮神經(jīng)，支配足外側(cè)、小趾外側(cè)緣的皮膚感覺。選用6MHz13MHz的高頻超聲探頭和短軸平面內(nèi)技術(shù)。獲取此水平腓總神經(jīng)的橫截面圖時，應(yīng)將探頭橫置于腓骨頭的下緣，盡量和腓總神經(jīng)的走向垂直。腓總神經(jīng)橫截面呈蜂窩狀梭形或類橢圓形，其深部為低回聲的腓骨（腓骨的表面為高回聲），其表面有腓骨長肌覆蓋。在神經(jīng)周圍注射3ml5ml 局部麻醉藥即可。二十五、骶骨旁骶叢神經(jīng)阻滯骶叢發(fā)出坐骨神經(jīng)、股后皮神經(jīng)、臀上神經(jīng)和臀下神經(jīng)，這些神經(jīng)從骶髂關(guān)節(jié)下方的骶骨和髂骨之間的間隙傳出。在

52、此部位阻滯可一同阻滯這些神經(jīng)。需用低頻凸陣探頭，深度在哪5cm8cm，使用短軸平面內(nèi)內(nèi)技術(shù)。連接髂后上棘和坐骨結(jié)節(jié)，探頭和這條線垂直放置并沿這條線從頭側(cè)向骶側(cè)移動。開始超聲顯示內(nèi)淺外深的一條連續(xù)骨線（即骶髂關(guān)節(jié)），然后這條骨線斷開，此部位即骶髂關(guān)節(jié)下方骶骨和髂骨之間的間隙。從探頭外側(cè)進(jìn)針，針尖到達(dá)神經(jīng)表面時注射20ml局部麻醉藥。二十六、髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)阻滯 在髂前上棘上方2cm水平，髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)走行在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間。將探頭在此水平從內(nèi)上向外下斜行放置，探頭外下端在髂嵴的上緣，即可看到腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和這兩個神經(jīng)（圖26-1）。選用6MHz13MHz的高頻超

53、聲探頭。用平面內(nèi)技術(shù)將針尖置于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌筋膜之間神經(jīng)附近，回抽無血，注射15ml20ml局部麻醉藥（圖26-2）。主要用于疝氣手術(shù)的麻醉和鎮(zhèn)痛。二十七、腹橫平面神經(jīng)阻滯第6-12肋間神經(jīng)斜向內(nèi)下，行于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間，并進(jìn)入腹直肌鞘，在腹白線附近淺出，稱為前皮支，支配胸腹部近正中線區(qū)域?？捎糜诟贡诰窒扌允中g(shù)麻醉和作為腹部大手術(shù)多模式鎮(zhèn)痛的一個部分。選用6MHz13MHz的高頻超聲探頭和短軸平面內(nèi)技術(shù)。在腋中線的肋弓下緣區(qū)域放置探頭，分辨出腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，用平面內(nèi)技術(shù)將針尖置于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌筋膜之間，回抽無血，注射15ml20ml局部麻醉藥。二十八、胸椎旁阻滯 胸椎有兩個特征：棘突呈疊瓦裝，棘突比相應(yīng)的橫突低一個階段，即上一階段棘突和下一階段橫突在一個水平上，如胸7的棘突和胸8的橫突在一個水平上。因而長軸平面內(nèi)技術(shù)欲阻滯胸7神經(jīng)時，探頭在胸7的棘突的水平向上移避開胸8的橫突；胸椎的關(guān)節(jié)突前后重疊（腰椎的關(guān)節(jié)突左右相對），超聲上顯示是一平線。胸椎阻滯可產(chǎn)用兩種方法：長軸平面內(nèi)技術(shù)和短軸平面外技術(shù)。瘦的成年人和兒童可用線陣高頻探頭，胖的成年人可選用凸陣低頻探頭。長軸平面內(nèi)技術(shù)：探頭在目標(biāo)階段的