1、.,1,泌尿系結石(尿石癥),.,2,一、概述,尿石癥是泌尿系統各部位結石病的總稱，是泌尿系統的常見病。根據結石所在部位的不同，分為腎結石、輸尿管結石、膀胱結石、尿道結石。 結石一般在腎中生成即為腎結石，較小的腎結石一經掉入輸尿管 則輸尿管結石，再自下排入膀胱或尿道，便稱之為膀胱結石或尿道 結石，真正原發(fā)于輸尿管、膀胱或尿道的結石則少見。 其發(fā)病情況為南方多于北方，男性多于女性，約3：1。 “砂淋”、”石淋”,.,3,.,4,二、結石形成機制,Randall腎鈣化斑學說 1937年Randall根據尸體解剖結果提出在腎乳頭的鈣化斑 塊上可以引起草酸鈣、磷酸鈣和尿酸結晶的沉淀。 腎實質內鈣化物質

2、的沉淀經淋巴系統清除至腎乳頭，形成 Randall斑（鈣化斑），在表面黏膜脫落后，與尿接觸即形成 結石。,.,5,二、結石形成機制,過飽和結晶學說 當尿液中某些成分的濃度達到溶 度積時，即達到飽和。 尿液繼續(xù)濃縮，即進入過飽和的 亞穩(wěn)定區(qū)。此時尿液雖已過飽和，但 不能形成結晶。 只有達到形成積時，即進入過飽 和的不穩(wěn)定區(qū)，才會自發(fā)形成結晶。,過飽和的不穩(wěn)定區(qū),過飽和的亞穩(wěn)定區(qū),不飽和區(qū),形成積,溶度積,.,6,二、結石形成機制,抑制劑學說 基質學說 促進劑學說,.,7,三、結石的流行病學,性別和年齡 男女比例約為3：1 發(fā)病年齡高峰在2540歲之間 種族 有色人種比白人患尿結石的少,.,8,三

3、、結石的流行病學,地理、環(huán)境和氣候 南方（濕熱多雨），尿石癥最為常見，北方10-15% 營養(yǎng) 蛋白、精制糖攝入越高，腎結石發(fā)病率越高 蛋白攝入過少 膀胱結石,.,9,三、結石的流行病學,水分攝入 大量飲水使尿液稀釋，減少尿中晶體形成 水的硬度與結石關系？ 疾病 甲狀旁腺功能亢進 高尿酸血癥 截癱 UPJO 尿路感染：尿素酶 藥物：磺胺類、Vit-D、 Vit-C 尿路異物,.,10,四、結石的成分與性質,草酸鈣結石：質硬，粗糙，桑椹狀。 （7080%） 磷酸鈣結石：粗糙不規(guī)則，X片上常見分層狀，常形成鹿角 狀結石。（510%） 尿酸結石：X片上常不能顯示。（510%） 其他：胱氨酸、黃嘌呤、碳

4、酸鹽等。,.,11,五、結石病理生理,直接損傷 梗阻 感染 惡性變,結石,梗阻,感染,粘膜損傷、出血、息肉、癌變,腎盂腎炎、腎 周膿腫、腎積 膿、腎周圍炎,尿潴留 腎積水 腎功能受損,.,12,.,13,本病多由邪熱煎熬水液，膀胱氣化不利而成,病位在腎、膀胱和溺竅。 1.飲食所傷素食肥甘厚味或辛辣炙博，或飲食不節(jié)，損傷脾胃，濕熱內生，蘊結下焦，煎熬尿液，結為砂石。 2.腎氣虛損腎虛膀胱氣化不利，尿液生成與排泄失常，加之攝生不慎，感受濕熱之邪，濕熱下注,蘊結腎與膀胱，煎熬尿液，結為砂石。,病因病機,.,14,六、泌尿系結石的臨床表現,疼痛 腎絞痛 腰腹部鈍痛 放射痛 血尿,.,15,六、泌尿系結

5、石的臨床表現,腎結石和輸尿管結石常表現為腰部或腹部疼痛。輕則感腰部酸脹或不適，重則呈嚴重的刀割樣疼痛，這種疼痛似乎極少有人能夠忍受，醫(yī)生稱之為腎絞痛。常突然發(fā)作，疼痛常向下腹部、腹股溝、股內側放射，女性則放射至陰唇部位。絞痛發(fā)作時，病人常表情痛苦異常，雙手緊壓腹部和腰部，卷曲在床，甚至在床上翻滾，呻吟不已，大汗淋漓。發(fā)作常持續(xù)數小時，但亦可數分鐘即自行緩解。同時多伴惡心、嘔吐和血尿，有時自排尿開始到結束都能看見肉眼血尿，尿液呈鮮紅色、茶葉水色或洗肉水色，但多數血尿只能在顯微鏡下發(fā)現。,.,16,六、泌尿系結石的臨床表現,惡心嘔吐（急、慢性梗阻） 并發(fā)癥 腎積膿 感染性休克 梗阻 腎功能不全,.

6、,17,六、泌尿系結石的臨床表現,下尿路結石 膀胱結石 尿道結石,.,18,六、泌尿系結石的臨床表現,膀胱結石常表現為排尿中斷和排尿疼痛。疼痛為下腹部和會陰部鈍痛，亦可為明顯或劇烈疼痛，排尿終末時疼痛加劇，同時可伴終末血尿?；颊叱ＳP位以求疼痛緩解。結石若嵌于膀胱頸口，則出現明顯排尿困難，亦可排尿中斷或發(fā)生急性尿潴留，患者必須改變體位或搖晃身體，才能繼續(xù)排尿，此時突然發(fā)生劇痛，可放射至陰莖、陰莖頭和會陰部。小兒膀胱結石患者，當結石嵌頓時，常疼痛難忍，大汗淋漓，大聲哭叫，用手牽拉或搓揉陰莖或用手抓會陰部，并變換各種體位以減輕痛苦。,.,19,六、泌尿系結石的臨床表現,尿道結石表現為排尿困難，呈滴

7、瀝狀，有時出現尿流中斷及尿潴留。排尿時有明顯的疼痛，而且放射至陰莖頭部。后尿道結石有會陰和陰囊部疼痛。陰莖部結石在疼痛部位可摸到腫塊，用力排尿有時可將結石排出。并發(fā)感染者尿道有膿性分泌物。女性尿道憩室結石，常有尿頻、尿急、尿痛、膿尿和血尿,.,20,六、泌尿系結石的臨床表現,輸尿管下尿路結石明顯癥狀還有：下腹部隱痛，有強烈便意，卻無便排出。這是因為結石體堵塞輸尿管與膀胱交接處后，引起的神經并發(fā)假象。這種感覺在膀胱充盈，輸尿管擴張，緩解結石阻塞后可消失。但隨著尿液排出，輸尿管收縮，栓塞再次形成后會再次出現。當栓塞形成后，導致腎盂積液形成?？梢l(fā)明顯腎絞痛。,.,21,七、泌尿系結石的檢查,實驗室

8、檢查 三大常規(guī) 尿培養(yǎng) 腎功能：Cr、BUN,.,22,影像學檢查 B超：能發(fā)現腎結石、腎有無積水，尤其能發(fā)現可透X線的陰 性結石 鈣化與結石？ 結石與腎之間的關系？ 結石對腎的影響？ 只能作為一種輔助或篩選檢查,.,23,泌尿系結石X線診斷三步曲,KUB IVP 逆行造影,.,24,KUB 確定結石的存在、特點及解剖形態(tài) 能發(fā)現9095%以上的結石,.,25,KUB,.,26,IVP 進一步確認結石與尿路的關系、腎功能、有無尿路異常等 20%甘露醇、番瀉葉 復方泛影普胺 腎功能不全者，慎用,.,27,IVP,.,28,逆行造影 IVP不滿意 進一步明確病變部位、原因,.,29,逆行造影,.,

9、30,八、泌尿系結石的診斷,尿石癥的診斷原則 1.尿石存在的診斷（癥狀、體征、實驗室檢查、影像學資 料） 2.尿石并發(fā)癥的診斷 3.尿石病因的診斷 尿石癥的鑒別診斷 急性闌尾炎、膽囊炎、膽石癥、異位妊娠、卵巢囊腫等,.,31,膽囊炎表現為右上腹疼痛且牽引背部作痛，疼痛不向下腹及會陰部放射，莫非征陽性。經腹部x線、B超及血、尿常規(guī)檢查，兩者不難鑒別。 急性闌尾炎主要表現為轉移性右下腹痛。麥氏點壓痛明顯，可有反跳痛或肌緊張，疼痛不放射至下腹及會陰部，經腹部x線和B超檢查即可鑒別。 宮外孕主要表現為月經過期，或近期有不規(guī)則陰道出血。疼痛多發(fā)生于下腹部，可伴有會陰部重垂感，局部體征以下腹恥骨上最明顯，

10、陰道內診、后穹隆穿刺、妊娠實驗及B超檢查可明確診斷。臨床上可見尿石癥與宮外孕同時存在，需特別注意。,鑒別診斷,.,32,九、泌尿系結石的治療,中醫(yī)辨證內治 適合于結石橫徑小于1CM且表面光滑、無腎功能損害的結石。,.,33,證候：腰痛或小腹痛，或尿流突然中斷，尿頻，尿急，尿痛小便混赤，或為血尿；可伴惡寒發(fā)熱，口干欲飲；舌紅，苔黃膩，脈弦數。 治法：清熱利濕，通淋排石。 方藥：三金排石湯加減。,濕熱蘊結證,.,34,【名家驗方】,三金排石湯（印會河醫(yī)師方） 海金沙60g，金錢草60g，雞內金12g，石葦12g，冬葵子9g，滑石（包）15g，車前子（包）12g。,.,35,證候：腰腹或小腹脹痛、隱

11、痛或絞痛，疼痛向外陰部或大腿內側放射，尿頻，尿急，尿黃或赤；舌質暗紅或有瘀斑，脈弦或弦數。 治法：理氣活血，通淋排石。 方藥：金鈴子散合石韋散加減。,氣血瘀滯證,.,36,【石韋散】,【來源】外臺秘要 【組成】通草、 石韋、 王不留行、 滑石、 甘草、 當歸、白術、瞿麥、芍藥 、冬葵子 【功用】清熱利水，活血通淋。 【主治】膀胱有熱，致患石淋、勞淋、熱淋，小便不利，淋瀝頻數，胞中滿急，臍腹疼痛。,.,37,證候：結石日久，留滯不去，腰部脹痛，時發(fā)時止，遇勞加重，尿少或頻數不爽；伴精神不振，疲乏無力，或面部輕度浮腫；舌質淡，苔薄，脈細無力。 治法：溫補腎陽，通淋排石。 方藥：濟生腎氣丸加減。酌加

12、黃芪、金錢草、海金沙、雞內金、丹參、穿山甲。,腎氣不足證,.,38,急性腎絞痛 強痛定，0.1g，im/杜冷丁，0.050.075g，im 阿托品，0.5g，im 消炎痛，50mg，肛門給藥 黃體酮，2040mg，im 硝苯地平，10mg，舌下含服 穴位注射，承山 多補液，配合-受體阻滯劑（哈樂）,.,39,ESWL（體外沖擊波碎石）(Extracorporeal shock wave lithotripsy) 適應癥： 直徑2.5cm，腎、輸尿管上段結石； 直徑2.5cm，碎石前最好放置D-J管； 輸尿管下端結石現主張應用URL 禁忌癥： 結石下端尿路梗阻、急性尿路感染、腎功能中重度不全、妊

13、 娠、凝血機制障礙、嚴重的心腦血管疾病。,.,40,ESWL,.,41,.,42,ESWL 并發(fā)癥： 石街形成：較大結石碎塊堵塞輸尿管；大量細小結石碎片 排出過快； 出血：血尿、腎實質及腎周出血 感染性結石，由于結石內細菌播散，引起尿路感染、菌血癥,.,43,泌尿系結石的治療,內鏡治療 MPCNL：微創(chuàng)經皮腎輸尿管鏡碎石術(minimally invasive percutanenephro lithotomy)。 URL： 經尿道輸尿管鏡下碎石術(ureteroscope recessive lithotrity,) 。,.,44,泌尿系結石的治療,開放性手術治療原則： 雙側輸尿管結石時，一般先處理梗阻嚴重側； 一側腎結石，另一側輸尿管結石，先處理輸尿管結石； 雙側腎結石，應盡可能保留腎的前提下，一般先處理容易取出 且安全的一側；若腎功能差，可先腎造瘺； 孤立腎上尿路結石或雙側上尿路結石引起急性完全性梗阻無尿時，應立即手術，或置D-J管、經皮腎造瘺等。,.,45,泌尿系結石的治療,開放性手術治療 腎盂切開取石 腎實質切開取石 腎部分切除 腎切除 輸尿管切開取石 膀胱切開取石,.,46,（2）通淋排石湯（董建華醫(yī)師方） 金