1、.,1,國家基本公共衛(wèi)生服務(wù) 高血壓患者管理工作,靈武市疾病預(yù)防控制中心 2017年3月,2,.,一、服務(wù)對(duì)象 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。 二、服務(wù)內(nèi)容 （一）篩查 1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測量血壓。 2.對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。 3.建議高危人

2、群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。,3,.,（一）高血壓篩查流程圖,4,.,（二）隨訪評(píng)估 對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。對(duì)控制不滿意的增加2次隨訪，可以是電話隨訪。 （1）測量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 （2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上

3、次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。 （3）測量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。 （4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。 （5）了解患者服藥情況。,5,.,（二）高血壓患者隨訪流程圖,6,.,7,.,體重和體質(zhì)指數(shù)： 斜線前填寫目前情況； 斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。,例： 身高：1.80m 體重：90Kg 體質(zhì)指數(shù)=90/1.802=27.8 目標(biāo)體重：85Kg 目標(biāo)體質(zhì)指數(shù)=85/1.802=26.2,超重或肥胖者， 每次隨訪時(shí)測量體重和體質(zhì)指數(shù)，指導(dǎo)患者控制體重。正常體重可每年測一次,體質(zhì)指數(shù)=體重（Kg）/身高的平方（m2）,8

4、,.,1兩白酒=4兩葡萄酒=5兩黃酒=1瓶啤酒=4兩果酒,斜線前填寫目前吸煙量/飲酒量，不吸煙/飲酒填“0” 斜線后填寫吸煙/飲酒者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“支”/飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”,9,.,10,.,11,.,按醫(yī)囑服藥,未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足,醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥,血壓控制滿意，無其他異常,存在藥物不良反應(yīng),有新并發(fā)癥或原并發(fā)癥加重,若有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。,血壓控制不滿意，無其他異常,12,.,填表說明 1本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢后填寫城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范的健康體檢表。 2體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）

5、/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每次隨訪時(shí)測量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽性體征，請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?3生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。 日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“支”。 日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白

6、酒“兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。 運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“次周，分鐘次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。 攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽情況。 心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。 遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。,13,.,4輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果。 5服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為

7、醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。 6藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。 7此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“”中填上相應(yīng)的數(shù)字。 “控制滿意”意為血壓控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。 8用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。 9轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要

8、寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。 10.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。 11.隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。,14,.,（三）分類干預(yù) （1）對(duì)血壓控制滿意（收縮壓140且舒張壓90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。 （2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140 mmHg和（或）舒張壓90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。 （3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控

9、制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 （4）對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。 （四）健康體檢 對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。輔助檢查不作要求，可根據(jù)實(shí)際情況開展。,15,.,四、服務(wù)要求

10、 （一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。 （二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。 （三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考中國高血壓防治指南對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。 （四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。 （五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更

11、多的患者和居民愿意接受服務(wù)。 （六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。,16,.,五、考核指標(biāo) （一）高血壓患者健康管理率 1.指標(biāo)說明： 35歲及以上原發(fā)性高血壓患者，按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，年度內(nèi)已獲得健康管理的人數(shù)比例，反映高血壓患者健康管理服務(wù)的數(shù)量。 2.計(jì)算方法： 高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)高血壓患者總?cè)藬?shù)100。 3.相關(guān)概念： （1）年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)：建檔并年內(nèi)至少隨訪過1次的高血壓患者數(shù)。 （2）轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)（估算）：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人高血壓患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省（區(qū)、

12、市）或全國近期高血壓患病率指標(biāo)（21.8%） 4.指標(biāo)要求： 高血壓患者健康管理率45%（自治區(qū)2017年指標(biāo)要求） 5.數(shù)據(jù)來源： （1）轄區(qū)內(nèi)常住成年人口數(shù)； （2）患病率； （3）高血壓患者健康管理記錄； （4）健康管理檔案。,17,.,（二）高血壓規(guī)范管理率 1.指標(biāo)說明： 已管理的高血壓患者，年度內(nèi)獲得符合國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求的健康服務(wù)的情況，反映高血壓患者健康管理服務(wù)的質(zhì)量。同時(shí)，核實(shí)高血壓患者管理服務(wù)的真實(shí)性。 2.計(jì)算方法： 高血壓規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理的高血壓患者人數(shù)100。 3.相關(guān)概念： 按照規(guī)范要求管理：隨訪次數(shù)與方式符合國家

13、規(guī)范要求；隨訪服務(wù)內(nèi)容符合國家規(guī)范要求，隨訪記錄填寫完整、正確；分類干預(yù)措施符合國家規(guī)范要求；進(jìn)行年度健康體檢，體檢內(nèi)容及記錄正確、完整；不包括經(jīng)核查不真實(shí)的檔案。 4.指標(biāo)要求： 高血壓規(guī)范管理率75% 5.數(shù)據(jù)來源： （1）高血壓患者健康管理檔案； （2）隨訪表； （3）健康管理記錄； （4）現(xiàn)場入戶調(diào)查走訪收集的信息。,18,.,（三）高血壓患者血壓控制率 1.指標(biāo)說明： 已管理的高血壓患者，最近一次隨訪的血壓控制達(dá)標(biāo)人數(shù)的比例，反映健康管理服務(wù)對(duì)患者病情控制的效果。 2.計(jì)算方法： 高血壓患者血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)100。 3.相關(guān)概念： “血壓達(dá)標(biāo)”

14、標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓140mmHg且舒張壓90mmHg，即收縮壓和舒張壓同時(shí)達(dá)標(biāo)。 4.指標(biāo)要求： 高血壓患者血壓控制率60% 5.數(shù)據(jù)來源： （1）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、其他相關(guān)服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的高血壓患者健康管理檔案、隨訪記錄。 （2）有條件的地區(qū)，現(xiàn)場隨機(jī)抽取已管理的高血壓患者，測量血壓。,19,.,6. 高血壓患者健康管理規(guī)范性核查 （1）被考核的樣本機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽查10名被管理的高血壓患者，原則上不超過2份 高血壓和糖尿病雙患患者。獲得樣本機(jī)構(gòu)高血壓患者健康管理檔案的人員名單或建檔 登記記錄，從中抽取檔案，核查規(guī)范性。 （2）根據(jù)2016年檔案記錄，核查其檔案填寫是否符合2011年國家規(guī)范要求。 7.

15、高血壓患者健康管理真實(shí)性和血壓控制情況 （1）被考核的樣本機(jī)構(gòu)共隨機(jī)抽查3-4名被管理的高血壓患者，原則上不超過2 份高血壓和糖尿病雙患患者。獲得樣本點(diǎn)高血壓患者健康管理檔案的人員名單或建檔 登記記錄，從中抽取患者，核查真實(shí)性，并現(xiàn)場測量患者血壓。 （2）被訪談?wù)吆藢?shí)姓名后，依據(jù)底冊(cè)填寫檔案編號(hào)，按照核查表要求進(jìn)行面對(duì) 面訪談和現(xiàn)場測量，并如實(shí)記錄。 （3）返回被考核機(jī)構(gòu)后，調(diào)閱訪談人員的檔案，根據(jù)2016年檔案記錄和核查表 訪談?dòng)涗涍M(jìn)行比對(duì)，核查檔案真實(shí)性，填寫完整核查表。,20,.,2016年自治區(qū)考核核查表,21,.,2016年自治區(qū)考核核查表,22,.,2016年自治區(qū)考核核查表,23,.,2016年自治區(qū)考核核查表,24,.,六、技術(shù)要點(diǎn) （一）篩查 1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)常駐居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診時(shí)，均應(yīng)為其進(jìn)行免費(fèi)血壓測量，遵循“逢進(jìn)必檢”原則（35歲以上人群首診測血壓）。 2.確診高血壓患者應(yīng)納入高血壓患者管理，若其已建立健康檔案，直接填寫隨訪記錄表。若未建立健康檔案，則為其建立健康檔案并填寫隨訪記錄表。 3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受健康指導(dǎo)。已建檔的高危人群應(yīng)將其血壓測量值及健康指導(dǎo)情況在體檢表中進(jìn)行記錄，作為動(dòng)態(tài)管理記錄。 （二）隨訪評(píng)估 對(duì)原發(fā)性高血壓，每年要至少提供4次面對(duì)面隨訪。其中對(duì)于血壓控