1、.,1,意識(shí)障礙 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 李東芳,.,2,一、意識(shí)的概念 1、覺醒狀態(tài) 2、意識(shí)范圍、內(nèi)容 意識(shí)的解剖基礎(chǔ),橋腦,腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng),雙側(cè)丘腦,大腦皮質(zhì),神經(jīng)病學(xué)總論,.,3,一、維持意識(shí)清醒地解剖生理基礎(chǔ),（一）皮質(zhì)覺醒狀態(tài)：主要靠上行投射系統(tǒng)維持，包括特異性和非特異性上行投射系統(tǒng)兩種組織結(jié)構(gòu)。損傷-昏迷 （二）皮質(zhì)下覺醒調(diào)節(jié)系統(tǒng)：皮質(zhì)下覺醒調(diào)節(jié)亦稱無意識(shí)覺醒，主要包括丘腦下部生物鐘、腦干非特異性上行投射系和丘腦下部行為覺醒激活系。 當(dāng)上行投射系統(tǒng)損傷，但皮質(zhì)下覺醒調(diào)節(jié)系統(tǒng)功能正常時(shí)則表現(xiàn)為醒狀昏迷,.,4,特異上行投射系統(tǒng),各種感官 刺激,神經(jīng)沖動(dòng),大腦皮層,腦干

2、網(wǎng)狀 結(jié)構(gòu)聯(lián)絡(luò) 區(qū),網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 效應(yīng)區(qū) 核團(tuán),丘腦非特異 性核團(tuán),非特異性上行激活系統(tǒng),抑制系統(tǒng),非特異性投射系統(tǒng),尾狀核,維持適當(dāng)?shù)那逍?緊張性激 活的驅(qū)動(dòng) 結(jié)構(gòu),腦橋腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 腹側(cè)及延髓,維持易化作用 保持清醒狀態(tài),側(cè)支,.,5,神經(jīng)病學(xué)總論,.,6,二、意識(shí)障礙概念,當(dāng)上述任何環(huán)節(jié)或部位損傷導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的高級(jí)皮質(zhì)活動(dòng)中樞，在機(jī)體內(nèi)外環(huán)境受到刺激、變化所做出的應(yīng)答反應(yīng)能力的下降或消失，包括覺醒狀態(tài)的下降或消失，意識(shí)范圍的縮小或消失或內(nèi)容改變。,神經(jīng)病學(xué)總論,.,7,三、發(fā)病機(jī)制,(一)、腦細(xì)胞的代謝異常及其損害機(jī)制 （二）、不同部位腦損傷所致昏迷的機(jī)制 （三）、機(jī)體代謝及中毒因素所致

3、昏迷的機(jī)制,.,8,（一）腦細(xì)胞的能量代謝及其損害機(jī)制,1、細(xì)胞內(nèi)鈣超載 2、自由基損害 3、興奮性氨基酸(EEA)的神經(jīng)毒素作用 4、膜磷脂代謝障礙 5、其它：腦細(xì)胞缺血缺氧導(dǎo)致的乳酸酸中毒、激肽釋放酶的釋放、鐵離子的破壞作用等都使細(xì)胞水腫加重或細(xì)胞膜受到破壞，最終導(dǎo)致昏迷。,.,9,（二）不同部位腦損傷所致昏迷的機(jī)制,1、幕上占位性病變： （1）當(dāng)廣泛的大腦皮層、皮層邊緣網(wǎng)狀激活系統(tǒng)、丘腦非特異性投射系、間腦中央部及中腦的上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)等結(jié)構(gòu)直接受損可導(dǎo)致昏迷。 （2）大的幕上占位性病變多導(dǎo)致小腦幕切跡疝，幕上占位病變?cè)龃?壓力向下傳導(dǎo) 間腦中央部上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)首先受壓或扭曲 覺醒不能

4、，最后昏迷。,.,10,（二）不同部位腦損傷所致昏迷的機(jī)制,2、幕下占位性病變： （1）腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)被病變直接破壞 （2）腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受壓損傷：小腦半球血腫直接壓迫中腦及橋腦上端；小腦幕裂孔上疝可壓迫四疊體及被蓋部，或枕骨大孔疝時(shí)延髓受壓，引起腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)受損后可導(dǎo)致意識(shí)障礙至昏迷。 （3）也可因腦干缺血缺氧，功能障礙，導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭而引起或促發(fā)昏迷。,.,11,（二）不同部位腦損傷所致昏迷的機(jī)制,3、彌漫性病變： 由于種種疾病導(dǎo)致雙側(cè)大腦半球廣泛性的嚴(yán)重?fù)p害，使上行投射系統(tǒng)、覺醒系統(tǒng)受損而引起昏迷，如各種腦炎、重癥蛛網(wǎng)膜下腔出血、彌漫性代謝性腦病、心搏驟停后腦缺氧等。種種原因引

5、起的顱內(nèi)壓增高可使腦血流量減少、腦缺血缺氧，以致昏迷。 注：與損傷速度密切相關(guān)。,.,12,（二）不同部位腦損傷所致昏迷的機(jī)制,4、彌漫性軸索損傷： 是當(dāng)頭部在加速性的旋轉(zhuǎn)外力作用下，因剪應(yīng)力而造成的神經(jīng)軸索損傷，常發(fā)生在胼胝體、大腦腳、腦干的中間部等，其特點(diǎn)是多發(fā)但無占位。在顯微鏡下見神經(jīng)軸索斷裂、軸漿溢出?；颊叱３０l(fā)生昏迷，且昏迷時(shí)間長(zhǎng)，病情重，病死率可達(dá)50。,.,13,（三）代謝及中毒因素所致昏迷的機(jī)制,腦細(xì)胞代謝非?；钴S，是需氧量很大但又缺乏能量物質(zhì)儲(chǔ)備的器官，必須不斷地通過血液獲得氧和葡萄糖等供應(yīng)，同時(shí)必須經(jīng)血液循環(huán)不斷清除其代謝產(chǎn)物，才能維持正常功能，所以很易受生理環(huán)境和藥物的影

6、響。當(dāng)腦組織的必需物質(zhì)供應(yīng)不足、內(nèi)源性代謝紊亂或外源性中毒均可抑制或破壞大腦皮質(zhì)和腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)而引起昏迷。,.,14,（三）代謝及中毒因素所致昏迷的機(jī)制,1、內(nèi)源性代謝紊亂 顱外重要臟器功能衰竭或急性嚴(yán)重的感染，可產(chǎn)生各種代謝產(chǎn)物，透過血腦屏障可選擇性地抑制大腦皮質(zhì)或腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致腦功能受損、代謝中毒性腦病，甚至昏迷。 常見的疾病： （1）肝性腦??； (2)胰性腦病（3）腎性腦?。?（4）肺性腦??；（5）急性感染中毒性腦?。唬?）低血糖昏迷；（7）酮癥酸中毒性昏迷； （8）高滲昏迷：,.,15,（三）代謝及中毒因素所致昏迷的機(jī)制,肝性腦病 氨中毒學(xué)說 在嚴(yán)重肝病時(shí)，機(jī)體內(nèi)氨生成過多

7、而肝臟對(duì)氨的清除能力降低，高濃度的血氨能通過血腦屏障進(jìn)入腦組織，干擾腦的能量代謝，引起腦功能障礙。 假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說 HE的發(fā)生是由于正常神經(jīng)遞質(zhì)合成或/和假性神經(jīng)遞質(zhì)在突觸部位堆積，使神經(jīng)突觸部位沖動(dòng)的傳遞發(fā)生障礙，從而引起神經(jīng)傳導(dǎo)功能紊亂，最后導(dǎo)致昏迷。 血漿氨基酸失衡學(xué)說 HE的發(fā)生與血漿氨基酸形式的改變，即支鏈氨基酸(BCAA)減少，芳香族氨基酸(AAA)增多， AAA通過血腦屏障進(jìn)入腦組織，使假性神經(jīng)遞質(zhì)生成增多并抑制兒茶酚胺的合成，最終導(dǎo)致腦病的發(fā)生。 GABA/BZ學(xué)說-氨基丁酸(GABA)的中樞神經(jīng)抑制作用增強(qiáng)意識(shí)障礙。,.,16,（三）代謝及中毒因素所致昏迷的機(jī)制,(2)胰性

8、腦病 大量胰酶逃逸入血液循環(huán)，破壞血-腦脊液屏障，引起腦實(shí)質(zhì)小出血灶和軟化灶、神經(jīng)細(xì)胞中毒水腫和代謝障礙意識(shí)障礙。,.,17,（三）代謝及中毒因素所致昏迷的機(jī)制,（3）腎性腦?。?毒素潴留中毒：腎功能衰竭時(shí)體內(nèi)代謝產(chǎn)物蓄積，引起毒副作用。 內(nèi)分泌功能改變的作用：尿毒癥時(shí)，血中甲狀旁腺素 (PTH)水平增高，PTH通過促使細(xì)胞鈣離子內(nèi)流、且能直接抑制線粒體的氧化磷酸化過程，影響組織的能量代謝等發(fā)揮其神經(jīng)毒性作用，引起腦代謝障礙，導(dǎo)致昏迷。 離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常、電解質(zhì)紊亂：尿毒癥患者生物膜上Na+-K+_ATP酶和鈣泵異常，離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常可通過影響神經(jīng)信息在神經(jīng)突觸部位的傳遞和處理而影響腦功能 。 此外，

9、尿毒癥患者普遍存在的高血壓、高血脂、貧血和心功能不全可使腦血液灌注異常，致組織缺血、缺氧。還有諸如血腦屏障通透性改變、代謝性酸中毒等很多因素均可引起神經(jīng)系統(tǒng)病變。,.,18,（三）代謝及中毒因素所致昏迷的機(jī)制,（4）肺性腦病 肺心病易并發(fā)肺性腦病，在呼吸衰竭時(shí)肺通氣和換氣功能障礙導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒等均可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙，其昏迷的發(fā)生率很高。 缺氧性腦?。寒?dāng)腦代謝耗氧量低于2ml/min.100g時(shí)，即不能維持正常的清醒狀態(tài)。,.,19,（三）代謝及中毒因素所致昏迷的機(jī)制,（5）急性感染中毒性腦病 病原微生物的毒素可影響腦細(xì)胞酶的活性，從而引起腦功能障礙而導(dǎo)致昏迷。,.,2

10、0,（三）代謝及中毒因素所致昏迷的機(jī)制,（6）低血糖昏迷 雖然腦血流量正常甚或增高，但由于缺乏足夠的代謝物質(zhì)，使腦代謝異常，當(dāng)血糖低于1.7mmol/L時(shí)即發(fā)生昏迷。,.,21,（三）代謝及中毒因素所致昏迷的機(jī)制,（7）酮癥酸中毒性昏迷 此時(shí)體內(nèi)積聚大量酸性物質(zhì)如丙酮、乙酰乙酸、 -羥基丁酸等對(duì)腦細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，引起腦細(xì)胞代謝異?；驂乃?，導(dǎo)致昏迷。,.,22,（三）代謝及中毒因素所致昏迷的機(jī)制,（8）高滲昏迷： 當(dāng)高血糖、高血鈉、失水等因素使血液滲透壓明顯升高，當(dāng)大于320mmol/L時(shí)，引起腦細(xì)胞脫水而發(fā)生高滲性昏迷。,.,23,（三）代謝及中毒因素所致昏迷的機(jī)制,2、外源性中毒 (1)毒

11、物直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起高級(jí)中樞過度抑制，如麻醉劑、催眠藥等；有的藥物雖然不是直接作用于中樞系統(tǒng)，但可通過影響循環(huán)或呼吸功能，使腦組織缺血缺氧，從而導(dǎo)致昏迷。如有機(jī)磷抑制膽堿酯酶，引起呼吸麻痹而導(dǎo)致昏迷。 (2)繼發(fā)性損害，如急性CO中毒后，血氧含量減少，導(dǎo)致腦細(xì)胞缺血缺氧性損害，形成腦水腫。,.,24,四、分類：,根據(jù)病變部位及病因分：顱內(nèi)、外疾病 根據(jù)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)分（Adams分類法） ： （1）無局灶癥狀腦干反射正常CTCSF無異常 （2）有腦膜刺激征伴有或不伴有發(fā)熱、CSF中 WBC或 RBC增高 ， CT和 MRI正?；虿徽?（3）有局灶腦干或半球的癥狀、 CSF正?；虿徽?/p>

12、CT和 MRI不正常 3.根據(jù)引起意識(shí)障礙的病理變化分（Plum分類） ：幕上、下、大腦皮質(zhì)彌漫性損傷,（目前臨床尚無統(tǒng)一的分類方法）,.,25,（一）根據(jù)病變部位及病因分類,（1）顱內(nèi)疾病 顱內(nèi)幕上病變：腦出血 硬膜下血腫 腦梗塞、腦腫瘤、閉合性顱腦損傷等； 顱內(nèi)幕下病變：腦干病變、基底動(dòng)脈瘤、小腦病變、后顱窩硬膜下或硬膜外血腫等； 顱內(nèi)彌漫性病變：病毒性腦炎及細(xì)菌性腦膜炎、腦型瘧疾、腦膜型白血病、風(fēng)濕性腦脈管炎 高血壓腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、癲癇、腦震蕩、腦挫傷等。,.,26,（一）根據(jù)病變部位及病因分類,（2）顱外疾病 重癥急性感染性疾病 內(nèi)分泌及代謝障礙性疾病 心源性腦病：見于陣發(fā)性心動(dòng)

13、過速、房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征引起的Adams-Stokes綜合征 水、電解質(zhì)平衡紊亂及酸堿中毒：稀釋性低鈉血癥、高氯性酸中毒、低氯性堿中毒。 中毒 物理性及缺氧性損害：中暑(熱射病、日射病)觸電、淹溺、高山病。,.,27,（二）根據(jù)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)分類（Adams分類）,（1）無局灶癥狀腦干反射正常CTCSF無異常 中毒、酒精、巴比妥類藥、鴉片、及其它中樞抑制藥。 代謝紊亂嚴(yán)重的系統(tǒng)感染休克 癲癇發(fā)作后狀態(tài)高血壓腦病 子癇 高熱、低溫腦震蕩急性腦積水 變性病的晚期,.,28,（2）有腦膜刺激征伴有或不伴有發(fā)熱、CSF中 WBC或 RBC增高 ， CT和 MRI正?；虿徽?SAH 急性細(xì)菌

14、性腦膜炎 病毒性腦膜腦炎 癌性腦膜炎,（二）根據(jù)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)分類（Adams分類）,.,29,（3）有局灶腦干或半球的癥狀、 CSF正?；虿徽T和 MRI不正常 腦出血或大面積腦梗死 基底動(dòng)脈血拴或栓塞所致的腦干梗死 硬膜外或硬膜下血腫 腦挫裂傷 腦腫瘤 小腦或腦橋出血 其它 靜脈竇血栓 播散性腦脊髓炎等,（二）根據(jù)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)分類（Adams分類）,.,30,（三）根據(jù)病理改變分類（Plum分類）,1.幕上病變 一側(cè)大腦半球局灶性病變昏迷（-） 兩側(cè)半球廣泛病損而且發(fā)展迅速昏迷（+） 病損廣泛但病情發(fā)展緩慢意識(shí)障礙（-）。 急性的一側(cè)大腦半球大病變昏迷（+）。 2.幕下病變 幕下病變損害

15、或破壞了腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)非特異性上行投射系統(tǒng)，可產(chǎn)生嚴(yán)重的意識(shí)障礙-昏迷。,.,31,（三）根據(jù)病理改變分類（Plum分類）,3.大腦皮質(zhì)彌漫性病損 雙側(cè)大腦半球急性而嚴(yán)重的彌漫性病損，使大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)邊緣網(wǎng)狀激活系、丘腦非特異性投射系受到破壞，可導(dǎo)致意識(shí)內(nèi)容喪失、覺醒不能而昏迷。 急性腦部彌漫性病損也可由于毒素、酶抑制、代謝障礙（如血糖低于30mg、Po2小于50mmHg、平均動(dòng)脈血壓低于45 mmHg）、腦水腫、顱壓增高等因素導(dǎo)致上行網(wǎng)狀激活系受損而致昏迷。,.,32,意識(shí)障礙分類,（一）覺醒障礙、意識(shí)水平下降為主的意識(shí)障礙 1、嗜睡 2、昏睡 3、昏迷 淺昏迷；中度昏迷；深昏迷；過渡昏迷。

16、（二）意識(shí)范圍和內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙 1、意識(shí)模糊或朦朧狀態(tài) 2、譫妄狀態(tài) （三）特殊類別的昏迷 去皮層綜合征；無動(dòng)緘默癥；持續(xù)性植物狀態(tài),.,33,五、意識(shí)障礙臨床表現(xiàn)：,意識(shí)水平異常為主意識(shí)障礙 1、嗜睡（somnolent）： 是意識(shí)水平下降，是意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)。主要是意識(shí)的清晰度下降，覺醒期縮短，精神萎靡，動(dòng)作減少；處于睡眠狀態(tài)，但能被叫醒，并能做簡(jiǎn)單的對(duì)答，查體簡(jiǎn)單合作。刺激停止后又進(jìn)入睡眠。 2、昏睡（sopor）： 意識(shí)清晰水平降低明顯，患者處于深度睡眠狀態(tài)難以喚醒。只有在大聲呼叫或施以疼痛刺激方能喚醒，查體能做簡(jiǎn)單合作，醒后能做簡(jiǎn)單、模糊且不完全的應(yīng)答，反應(yīng)遲鈍，反應(yīng)維持的

17、時(shí)間短，當(dāng)刺激停止后即刻入睡。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射及深反射均無顯著改變。,神經(jīng)病學(xué)總論,.,34,3. 昏迷：昏迷是腦高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)嚴(yán)重抑制和衰竭的一種特殊的病理狀態(tài)，是以意識(shí)喪失，運(yùn)動(dòng)、感覺和反射等功能障礙，對(duì)外界刺激無意識(shí)反應(yīng)為特征的一種危重癥狀。 可由于顱腦損傷、腦部的各種感染、顱內(nèi)腫瘤、全身急性感染性疾病、各種中毒、重要臟器衰竭、內(nèi)分泌及代謝障礙、水電解質(zhì)紊亂與酸堿失調(diào)、電擊傷、溺水等多種原因引起。,五、意識(shí)障礙臨床表現(xiàn)：,.,35,五、意識(shí)障礙臨床表現(xiàn)：,昏迷按嚴(yán)重程度分為： 淺昏迷：雙側(cè)大腦半球非特異投射系統(tǒng)功能受到抑制，但腦干功能相對(duì)保持完好 中度昏迷：病變累及腦干，使中腦和腦橋

18、水平的反射功能受到嚴(yán)重抑制 深昏迷：病變累及延髓的呼吸循環(huán)中樞,.,36,五、意識(shí)障礙臨床表現(xiàn)：,3.昏迷 （1）淺昏迷 隨意運(yùn)動(dòng)消失，可有無意識(shí)的自發(fā)動(dòng)作； 對(duì)周圍事物的變化及聲、光等刺激無反應(yīng)，眼瞼可以半開，對(duì)疼痛刺激（壓眶）有反應(yīng)； 非條件反射（瞳孔對(duì)光反射、角膜反射吞咽反射、咳嗽反射等）、腱反射存在； 生命體征可以無改變； 肌張力可無明顯變化； 可以同時(shí)伴有譫妄與躁動(dòng)。,神經(jīng)病學(xué)總論,.,37,五、意識(shí)障礙臨床表現(xiàn)：,（2）中度昏迷： 很少有無意識(shí)的自發(fā)動(dòng)作；對(duì)周圍事物及聲、光刺激無反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)的刺激才能出現(xiàn)防御反應(yīng)，但比較弱；非條件反射（角膜反射、瞳孔對(duì)光反射）減弱，腱反射減弱或消失；

19、生命體征開始出現(xiàn)不穩(wěn)定或異常；肌張力減低或增高；此時(shí)出現(xiàn)病理征。 （3）深昏迷： 處于完全不動(dòng)狀態(tài)；對(duì)外界任何刺激全無反應(yīng)；各種反射消失；生命體征異常（如體溫增高、血壓下降、呼吸頻率及節(jié)律異常、 心率增快或減慢、心律紊亂等）；全身肌肉松弛；二便失禁或尿潴留，可以有去腦強(qiáng)直。,神經(jīng)病學(xué)總論,.,38,五、意識(shí)障礙臨床表現(xiàn)：,過度昏迷： 也稱“不可逆昏迷”、“腦死亡” 是深昏迷的進(jìn)一步發(fā)展。此時(shí)患者瀕臨死亡狀態(tài)，賴以人工輔助呼吸和藥物維持生命體征。表現(xiàn)為中樞神經(jīng)活動(dòng)消失，全身肌張力低下，眼球固定，雙側(cè)瞳孔散大、固定，體溫低下或不穩(wěn)。,神經(jīng)病學(xué)總論,.,39,五、意識(shí)障礙臨床表現(xiàn)：,意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹?/p>

20、的意識(shí)障礙 1、意識(shí)模糊，也稱朦朧狀態(tài)：意識(shí)范圍縮小，水平下降，淡漠倦睡，注意力不集中，思維欠清晰，常有煩躁、答非所問、定向力差、錯(cuò)覺表現(xiàn)突出，但無幻覺。 2、譫妄狀態(tài)：定向力和自知力均有障礙，注意力不集中、胡言亂語、答非所問，常有錯(cuò)覺、幻覺、幻視，形容時(shí)形象逼真、恐懼、煩躁不安等。,神經(jīng)病學(xué)總論,.,40,五、意識(shí)障礙臨床表現(xiàn)：,特殊類型的意識(shí)障礙（也稱醒狀昏迷） 1、去皮層綜合征 雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損傷，導(dǎo)致意識(shí)內(nèi)容的下降。而皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的功能仍然存在。表現(xiàn)為貌似清醒，眼瞼開閉自如，眼球能活動(dòng)，但不能作跟隨活動(dòng)，呼之不應(yīng)、不語；瞳孔對(duì)光反射、角膜反射存在； 有睡眠和覺醒周期（腦干上行網(wǎng)狀激活系

21、統(tǒng)未受損） 四肢完全無活動(dòng)，形成一固定狀態(tài)，上肢完全屈曲狀，下肢呈伸直狀； 腱反射亢進(jìn)，可以有病理征；大小便失禁。,神經(jīng)病學(xué)總論,.,41,五、意識(shí)障礙臨床表現(xiàn)：,2、無動(dòng)緘默癥 病人不動(dòng)、不語，但是仍保持吞咽，咀嚼反射活動(dòng)；可以有不典型的去大腦強(qiáng)直；有睜眼、閉眼和睡眠（也稱之為覺醒周期），體現(xiàn)出“覺醒狀態(tài)”降低，意識(shí)內(nèi)容喪失而貌似清醒的表現(xiàn)。為腦干上部或丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)及額葉邊緣系統(tǒng)受損所致。,神經(jīng)病學(xué)總論,.,42,五、意識(shí)障礙臨床表現(xiàn)：,3、持續(xù)性植物狀態(tài) 患者對(duì)自身和外界的認(rèn)知能力完全喪失，但保持完整的睡眠和覺醒周期和心肺功能；可有自發(fā)性或反射性睜眼或視覺追尋，以及無意識(shí)的哭笑，但無內(nèi)

22、在的思想活動(dòng)；對(duì)刺激有回避反應(yīng)；有吸吮、咀嚼和吞咽原始反射動(dòng)作；大小便失禁；為大片腦損傷而僅保存間腦和腦干功能所導(dǎo)致。,.,43,六、意識(shí)障礙的鑒別,1、閉鎖綜合征 指原發(fā)于橋腦基底部受損所引起的一種特殊綜合征。雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)腦干束受損引起運(yùn)動(dòng)功能消失的特殊表現(xiàn)，意識(shí)清楚，可自主睜閉眼和眼球垂直運(yùn)動(dòng)示意。 2、精神抑制狀態(tài) 受到強(qiáng)烈的精神打擊和劇烈的精神刺激后，突然對(duì)外界刺激毫無反應(yīng) 。 3、木僵狀態(tài)：指一種特殊的意識(shí)狀態(tài)，患者意識(shí)不清楚，但整天整夜睜眼不閉，不食、不飲、不排尿、不解便、不睡眠，對(duì)外界刺激無反應(yīng)，呈臘樣彎曲。植物神經(jīng)功能紊亂突出，如多汗、皮脂腺分泌旺盛、心跳不規(guī)則、呼吸紊

23、亂、尿便潴留或失禁等。常見于彌散性腦病的后遺癥。 4、意志缺乏癥：雙額葉受損的表現(xiàn)，嚴(yán)重的淡漠狀態(tài)，無欲狀，有意識(shí)，但不能言語，無自主動(dòng)作。,神經(jīng)病學(xué)總論,.,44,.,45,病因 定位,腦干上行網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)激活系統(tǒng)功能障礙： 1、當(dāng)腦干和丘腦發(fā)生出血、梗死、脫髓鞘病變或全身發(fā)生缺氧、中毒和代謝性疾患而影響到腦干上行網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)激活系統(tǒng)的功能時(shí)，患者的覺醒狀態(tài)喪失，可出現(xiàn)短暫或持久的昏迷。 2、常見的病因有幕下腫瘤、腦干、丘腦和小腦出血或梗死、幕上病變所致海馬鉤回疝繼發(fā)性腦干受累、顱底動(dòng)脈瘤破裂出血等。,.,46,雙側(cè)大腦半球功能障礙： 1、當(dāng)各種病因所致大腦皮質(zhì)神經(jīng)元發(fā)生缺血、缺氧和壞死時(shí)，意識(shí)活動(dòng)

24、喪失，覺醒狀態(tài)喪失，患者進(jìn)入昏迷。 2、常見的病因有幕上炎癥、占位性病變和代謝性腦病。,病因 定位,.,47,造成昏迷最常見的病因?yàn)?急性腦血管病 顱腦外傷 急性中毒 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 代謝性腦病,病因 定性,.,48,患者年齡、性別的不同，發(fā)生昏迷的病因亦有所不同： 兒童 以中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染最多見 青壯年 以顱腦外傷和急性中毒為常見病因 中老年 以急性腦血管病或代謝性腦病多見,病因 性質(zhì),.,49,格拉斯哥（）昏迷評(píng)分表,1,1、睜眼動(dòng)作： 從不睜眼 疼痛刺激可睜眼 前庭刺激可睜眼 可自動(dòng)睜眼 ,2,、言語反應(yīng) 無任何反應(yīng) 對(duì)聲音無反應(yīng) 對(duì)言語無反應(yīng) 言語混亂 言語正常 ,3,、運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 無

25、任何反應(yīng) 過伸狀態(tài)（去大腦） 異常屈曲（去皮質(zhì)） 逃避屈曲 疼痛刺激反應(yīng) 遵照指令運(yùn)動(dòng) ,昏迷程度的判斷和評(píng)價(jià),無昏迷者分；昏迷者分，得分越少昏迷程度越深。,.,50,昏迷的診治流程圖,陪伴者,.,51,1、一般體格檢查： 生命征（體溫、心率、呼吸頻率、血壓） 頭顱、軀干及肢體是否有 外傷或血腫； 鼻腔或外耳道流出血性分泌物提示有顱底骨折； 皮膚或粘膜有出血點(diǎn)或淤斑，提示有暴發(fā)性流行性腦膜炎、 血液系統(tǒng)疾患或膿毒血癥致DIC可能； 皮膚或粘膜黃染提示肝膽系統(tǒng)疾患或溶血性疾病可能； 顏面及口唇紫紺提示急性缺氧或心肺疾?。?口唇呈櫻桃紅考慮CO中毒； 呼出氣體有爛蘋果味或氨或尿素氣味考慮代謝性腦病

26、可能。,體 檢,.,52,2、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：,瞳孔： 雙側(cè)瞳孔的直徑小于0.5mm1.5mm,除外巴比妥或其它安眠藥中毒的情況下提示腦干、小腦梗死或出血的可能； 雙側(cè)瞳孔直徑等大、同圓直徑2mm3mm，對(duì)光反射遲鈍，提示代謝性腦??； 如果雙側(cè)瞳孔直徑2mm，對(duì)光無反射，提示病變累及丘腦水平； 如果直徑4mm5mm，呈對(duì)光無反射的固定瞳孔提示病變累及中腦水平； 如果一側(cè)散大，提示同側(cè)發(fā)生了顳葉溝回疝； 如果雙側(cè)散大，提示已發(fā)生了小腦扁桃體疝；糖尿病患者低血糖昏迷或阿托品中毒時(shí)也可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失。,.,53,2、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：,角膜反射： 注意是否對(duì)稱 一側(cè)消失，見于同側(cè)三叉神經(jīng)或

27、延髓病變； 雙側(cè)消失，深昏迷狀態(tài)。,.,54,眼球運(yùn)動(dòng)的變化： 單眼外展并瞳孔散大，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 分離性斜視，表明腦干不同層面和小腦損害， 眼球游動(dòng)，則大腦半球病變而腦干功能保留 眼球浮動(dòng)，橋腦下部病變， 眼球下沉，彌漫性缺氧 雙眼球垂直運(yùn)動(dòng)障礙，病變多在中腦頂蓋水平。,2、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：,.,55,眼底： 顱腦損傷或顱內(nèi)出血后1224小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)視乳頭水腫。 若視乳頭水腫非常嚴(yán)重，常提示慢性顱內(nèi)高壓，由顱內(nèi)占位性變所引起。 玻璃體下出血可見于蛛網(wǎng)膜下腔出血。,2、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：,.,56,呼吸節(jié)律的變化： 潮氏呼吸，提示為大腦半球、下丘腦或腦干受損的廣泛病 變，使得呼吸節(jié)律僅依賴血中的化學(xué)調(diào)

28、節(jié)。 過度換氣后暫停，提示為大腦半球廣泛損害。 長(zhǎng)吸氣式呼吸，可見于雙側(cè)橋腦上端損害和顱壓增高。 中樞神經(jīng)源性過度通氣，提示為中腦被蓋部損害。 叢集式呼吸，為橋腦下端損害， 失調(diào)式呼吸，為延髓損害。,2、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：,.,57,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損害的定位體征： 觀察患者是否有肢體的自主活動(dòng)，活動(dòng)減少的一側(cè)肢體或下肢外旋位提示有該側(cè)肢體偏癱， 被動(dòng)活動(dòng)患者肢體，觀察是否有肌張力的變化，能否維持功能姿勢(shì)，肌張力低下和無法維持功能姿勢(shì)的一側(cè)肢體有偏癱， 疼痛刺激四肢，觀察是否有逃避動(dòng)作，判斷患者肢體是否癱瘓以及嚴(yán)重程度。,2、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：,.,58,不隨意運(yùn)動(dòng)： 顏面、軀干及四肢細(xì)小而急速的肌陣攣運(yùn)動(dòng)可

29、見于腦炎、尿毒癥等。 伴局部性抽搐要注意腦腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血等； 有全身抽搐者可見于尿毒癥、低血糖、一氧化碳中毒、肝性腦病、中毒性昏迷、子癇、癲癇等。 撲翼樣震顫可見于肝性腦病。 舞蹈樣運(yùn)動(dòng)可見于風(fēng)濕性腦脈管炎,2、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：,.,59,昏迷的診斷流程圖,.,60,重度貧血,無氧腦癥（貧血所致） 出血性休克,白細(xì)胞增多,急性感染 腦出血,白細(xì)胞減少,病毒性腦炎 病毒性腦膜炎 傷寒 血液病,輔助檢查： 常規(guī)檢查,血 常 規(guī),.,61,尿糖（+）,尿蛋白（+）,尿膽素強(qiáng)陽性,尿膽紅素陽性,酮體（+）：糖尿病酮癥酸中毒,酮體（-）：糖尿病乳酸酸中毒 高滲透壓性非酮體性糖尿病昏迷 腦出血,高血壓

30、腦病、腦出血、子癇 尿毒癥 合并的單純腎及膀胱損害,肝性昏迷 急性感染 合并肝損害,肝性昏迷,輔助檢查：常規(guī)檢查,尿 常 規(guī),.,62,高血糖,27.8mmol/L,酮體不上升，血漿高滲透壓,22.2mmol/L,酮癥酸中毒性糖尿病昏迷,16.7mmol/L,合并糖尿病 腦出血 肝功能障礙,注射胰島素、服用糖尿病藥物過量,重癥肝損害，阿狄森病，胰細(xì)胞瘤,低血糖,輔助檢查：常規(guī)檢查,血 糖,.,63,高度上升71.4mmol/L（100mg/L）以上：尿毒癥昏迷,輕度上升35.7mmol/L（50mg/L）：,消化道出血 休克 感染 低鈉血癥 糖尿病性昏迷,輔助檢查：常規(guī)檢查,BUN,.,64,

31、阿狄森病 西蒙病 腦腫瘤 腦外傷 腦血管疾病 ADH異常分泌綜合征 體液?jiǎn)适В▏I吐、腹瀉）,腦腫瘤（視丘下部） 腦血管疾病 腦炎 脫水,低鈉血癥,高鈉血癥,輔助檢查：常規(guī)檢查,血 電 解 質(zhì),.,65,尿毒癥 糖尿病昏迷 缺O(jiān)乳酸中毒 外因性毒素 肝性腦病 心肺疾病 中樞性過度換氣 G敗血癥 肺部疾病 使用鎮(zhèn)靜劑 O2吸入或C O2麻醉 Pickwickian綜合征(肥胖) 潰瘍病 原發(fā)性醛固酮增多癥 腎臟疾病,代謝性酸中毒 呼吸性堿中毒 呼吸性酸中毒 代謝性堿中毒,血?dú)鈾z查,血 氣 分 析,輔助檢查：特殊檢查,.,66,腦腫瘤、腦膿腫 腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血 硬膜下血腫、硬膜外血腫 腦膜炎、

32、腦炎 肺性腦病、高血壓性腦病 純血性蛛網(wǎng)膜下腔出血 輕度腦出血、出血性腦炎 上升糖尿病性昏迷 下降化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、真菌性腦膜炎、癌性腦膜炎、低血糖性昏迷,顱內(nèi)壓升高,血性腦脊液,腦脊液 糖,輔助檢查：特殊檢查,腦 脊 液,.,67,化膿性腦膜炎 腦膿腫 病毒性能腦膜炎、腦炎 結(jié)核性腦膜炎、神經(jīng)梅毒 癌性腦膜炎、感染后腦脊髓炎 腦腫瘤、類肉瘤病 硬膜下血腫 腦腫瘤 腦炎、腦膜炎 腦出血、高血壓性腦病 糖尿病,分葉核增多,淋巴細(xì)胞增多,蛋白增加,白細(xì)胞增加,腦 脊 液,.,68,顱內(nèi)血腫 腦挫傷 血管瘤、腦膿腫、腦腫瘤 腦水腫 腦梗死 腦膿腫、腦腫瘤,高密度區(qū),低密度區(qū),頭顱CT,輔助

33、檢查：特殊檢查,.,69,血管偏位 顱內(nèi)占位性病變; 血管閉塞 腦梗死; 頸部血管狹窄 一過性腦缺血發(fā)作 異常血管網(wǎng) Moya-moya 動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤 造影延遲 腦循環(huán)障礙 早期靜脈充填梗死、出血、腫瘤.,輔助檢查：特殊檢查,DSA檢查：,.,70,輔助檢查：特殊檢查,對(duì)于初步診斷為急性腦血管病所致昏迷的患者，急診行DSA檢查，是明確診斷和進(jìn)行溶栓治療的重要手段，特別對(duì)于椎-基底動(dòng)脈血栓形成的昏迷患者，早期溶栓治療是搶救患者生命和防止神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的唯一方法。對(duì)于慢性頭痛，視力減退患者，DSA檢查可明確顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的臨床診斷。,DSA檢查：,.,71,1、心因性意識(shí)障礙的鑒別:心因

34、性或下腦干性意識(shí)障礙EEG(昏迷); 2、腦器質(zhì)性病變與代謝障礙的鑒別 :前者左右差別明顯; 3、癲癇發(fā)作后昏迷; 4、巴比妥類中毒:高振幅速波; 5、代謝性腦病的診斷; 肝性昏迷、肺性腦病、尿毒性昏迷呈三相波.,腦電圖檢查,輔助檢查：特殊檢查,.,72,昏迷的診斷流程圖,是否急救處理,問 診,體 檢,輔助檢查,治 療,呼吸障礙（有無發(fā)紺、氣道閉塞） 血壓、脈搏異常 外傷,陪伴者,一般體格檢查 神經(jīng)系統(tǒng)檢查,病因治療 對(duì)癥治療,一般檢查 特殊檢查,發(fā)病急緩、起病情況、誘因 發(fā)病時(shí)的癥狀，陰性、陽性,.,73,對(duì)癥治療具體措施,保持氣道通暢以保證充足的氧氣 維持循環(huán)血量 補(bǔ)足能量，供給葡萄糖 保

35、持電解質(zhì)、酸堿和滲透壓平衡 防治腦水腫 控制抽搐， 預(yù)防繼發(fā)性感染：預(yù)防吸入性肺炎、泌尿系感染和褥瘡。 治療感染和控制高熱，物理降溫方法， 控制興奮狀態(tài)， 鼻飼飲食，保護(hù)胃粘膜，防治應(yīng)激性消化道出血 腦保護(hù)，促進(jìn)腦細(xì)胞代謝,.,74,總 結(jié),.,75,昏迷的診斷,五大臟器病史，特定臨床表現(xiàn)臟器功能檢查異常-五大臟器所至昏迷（腦、心、肺、肝、腎）。 內(nèi)泌腺體功能測(cè)定異常，三低現(xiàn)象（T、BP、BS），血鈣，血、尿淀粉酶異常-五大腺體所致昏迷（垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、胰腺） 血糖、血電解質(zhì)測(cè)定，血?dú)夥治觯颊吲判刮?、血毒物分析，血壓測(cè)定異常-五大因素所致昏迷（糖、鹽、酸、毒、血壓）,無,昏迷

36、（高熱）,有,CSF檢查,化膿性改變 漿液性改變 血性漿液性改變 基本正常或細(xì)胞數(shù)輕度,.,76,心臟病史，嚴(yán)重心律失常，心原性休克，心衰 心源性昏迷 支氣管，肺，肺血管病史，COPD 肺源性昏迷 黃膽，肝功能損害，慢性病史及（或）肝硬化體征 肝源性昏迷 少尿或無尿，貧血或高血壓，BUN，Scr 腎源性昏迷 缺乏全身疾病的表現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)局部定位癥狀（+）腦源性昏迷,顱腦外傷史：腦挫裂傷，顱骨血腫。 急驟起病，偏癱：腦出血、腦梗死。 急驟起病，腦膜 刺激征（+）：SAH。 慢性起病，昏迷于疾病后期發(fā)生：腦腫瘤,五大臟器與昏迷,昏迷的診斷：,.,77,昏迷的診斷：,垂體危象。 甲減危象。 慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退危象。 甲狀旁腺亢進(jìn)或減退危象 狹義、廣義胰腺腦病。,體位性低血壓 低體溫 低血糖,五 大 腺 體 與 昏 迷,三低現(xiàn)象,.,78,昏迷的診斷：,血電解質(zhì)變化鹽低鈉或高鈉血癥性昏迷。 血糖的變化糖低血糖或高血糖昏迷。 血?dú)夥治鏊釅A酸堿中毒所致呼吸節(jié)律改變。 毒物分析毒農(nóng)藥、藥物、金屬鹽或其它中毒。 血壓突然變化血壓高血壓腦病或休克。,五 大 因 素 與 昏 迷,.,79,昏迷的診斷：,突然昏迷，無黃疸，肝功能檢查無異常，肝臟明顯縮?。杭毙渣S色肝