1、。1，心腦血管疾病的合理用藥，安，聊城市第三人民醫(yī)院。2，內(nèi)容，高血壓，冠心病，急性冠狀動(dòng)脈綜合征，穩(wěn)定型心絞痛，陳舊性心肌梗死，心律失常，快速室上性心律失常，快速室性心律失常，緩慢性心律失常，心力衰竭，3、高血壓、4、高血壓患者很多：中國的患者數(shù)量接近3億。每年增加1000萬人，高血壓是我國心血管疾病防治的重中之重，也是我國心血管事件的第一危險(xiǎn)因素。在任何總膽固醇水平上，缺血性心血管疾病僅伴有高血壓的絕對風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)于其它三種風(fēng)險(xiǎn)因素的絕對風(fēng)險(xiǎn)。我國高血壓防治現(xiàn)狀喜憂參半：出血性腦卒中、缺血性腦卒中、急性冠脈事件、缺血性心血管事件呈上升趨勢，出血性心血管事件呈下降趨勢，(/10萬)，年。6、中國

2、農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會(huì)“規(guī)范化診療”項(xiàng)目辦公室、中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會(huì)“規(guī)范化診療”項(xiàng)目辦公室、中國高血壓歐美1:1。7、原發(fā)病，高鈉低鉀飲食是我國高血壓發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素之一。超重和肥胖已成為我國高血壓患病率上升的另一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。8。通過發(fā)現(xiàn)其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害和伴隨疾病或臨床狀況、總體心血管風(fēng)險(xiǎn)評估、高血壓診斷要點(diǎn)，確定高血壓的次要原因(5%)(略)。9、血壓水平的定義和分類(2010年中國高血壓防治指南)，收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓120 80正常高值120-139 80-89高血壓1級高血壓(輕度)140-159 90-99 2級高血壓(中度)160-179 100-109

3、3級高血壓(重度)180 110單純性收縮期高血壓140 90，高血壓并不可怕、11、高血壓的危害、高血壓、心臟損害、腎臟損害、腦血管損害、眼睛損害、12、影響高血壓預(yù)后的因素、13、高血壓危險(xiǎn)程度分層、血壓、其他危險(xiǎn)因素和病史、1級、2級、3級、無其他危險(xiǎn)因素、低危險(xiǎn)、中危險(xiǎn)、高危險(xiǎn)、1-2級危險(xiǎn)因素、中等危險(xiǎn)、極高危險(xiǎn)、3級危險(xiǎn)因素或高危險(xiǎn)、極高危險(xiǎn)、靶器官損害或糖尿病、臨床情況、極高危險(xiǎn)、 極高風(fēng)險(xiǎn)，14，診斷示例，患者血壓140/95毫克，吸煙，診斷：血壓140/100毫克，糖尿病史，診斷：血壓180/110毫米汞柱，150/100毫米汞柱，高風(fēng)險(xiǎn)。 病史、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查排除繼發(fā)性高

4、血壓。15。2010年中國高血壓防治指南中高血壓治療的血壓目標(biāo)。高血壓患者降壓治療的血壓目標(biāo)是2010年修訂中國高血壓防治指南的討論焦點(diǎn)。1.一般高血壓患者的血壓目標(biāo)為140/90毫米汞柱。2.高血壓和冠心病患者的血壓目標(biāo)為130/80毫微克。高血壓和慢性腎病患者的血壓目標(biāo)是130/80毫米汞柱。它被放松到140/90毫米汞柱4。高血壓合并糖尿病的血壓目標(biāo)為130/80mmHg 5。腦血管疾病后理想的血壓目標(biāo)是130/80毫米汞柱。一般目標(biāo)是140/90毫微克6，老年高血壓(65歲)的血壓目標(biāo)是150/90毫微克。如果可以忍受，它可以進(jìn)一步減少到140。/90毫米汞柱。16，非藥物治療措施減肥

5、，體重指數(shù)采取合理的飲食*限制鈉鹽每人每天*減少脂肪至總熱量以下*增加蔬菜，水果和新鮮牛奶*控制酒精消耗20克每天增加體育活動(dòng)和鍛煉，每周3-5次，每次20-60分鐘。治療高血壓的藥物類型，利尿劑，鈣拮抗劑(CCB)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，血管緊張素受體拮抗劑(ARB)，受體阻滯劑(阻滯劑)等。18，2013歐洲高血壓管理指南再次強(qiáng)調(diào)了降低血壓的重要性。降壓藥物帶來的好處主要是降壓本身，降壓以外的特殊好處只占很小的比例。五種藥物可作為初始或維持治療(推薦等級：一級甲等)。聯(lián)合治療的益處與血壓降低的程度成正比(推薦等級：IIb C)，證據(jù)有限，證據(jù)不足，首選，不推薦。19、利尿劑、

6、噻嗪類利尿劑-血鉀降低，血鈉降低。血尿酸升高氫氯噻嗪6.25-25毫克/天吲達(dá)帕胺0.625-2.5毫克/天利尿劑-降低血鉀速尿20-80毫克/天-Bid保鉀利尿劑-增加血鉀氨茶堿25-100毫克/天-Bid醛固酮受體拮抗劑Id優(yōu)點(diǎn)效果確切持久，可減少其他抗高血壓藥物的水鈉潴留，且不易產(chǎn)生耐受性。廉價(jià)【不良反應(yīng)】可產(chǎn)生代謝不良反應(yīng)：電解質(zhì)：如次氯酸堿中毒、低鉀血癥、低鎂血癥、低鈉血癥、高鈣血癥、高尿酸血癥、葡萄糖耐量：急劇降低血脂：總膽固醇、甘油三酯升高和高密度脂蛋白25毫克/天，這是有害的葡萄糖耐量和血脂受體阻滯劑-支氣管痙攣，心臟功能抑制，影響糖酯代謝。普萘洛爾的初始劑量為10毫克，但也可

7、以是10-50毫克的美托洛爾25-50毫克Bid-Tid阿替洛爾6.25-12.5毫克qd-Bid。不良反應(yīng)及相關(guān)禁忌癥：加重氣管痙攣，引起病態(tài)竇房結(jié)綜合征、傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心力衰竭等。慢性阻塞性肺疾病，代謝綜合征，21，鈣通道阻滯劑，二氫吡啶類(動(dòng)脈心臟)(面紅，水腫，心悸)第一代：硝苯地平10-20毫克Bid第二代：新劑型尼群地平20-60毫克Bid第三代：氨氯地平2.5-10毫克qd非二氫吡啶類(心動(dòng)過緩，傳導(dǎo)阻滯，心臟功能抑制)苯胺類(動(dòng)脈心臟)第一代：維拉帕米90-180毫克Tid地爾硫卓(動(dòng)脈=心臟)第一代：地爾硫卓90-1還可能出現(xiàn)左心室肥大、頸動(dòng)脈/冠狀動(dòng)脈硬化、妊娠不良反應(yīng)面部

8、潮紅、心悸、口干、頭痛、頭暈、低血壓、腳踝水腫、水和鈉潴留。大劑量短效硝苯地平片用于心肌缺血患者。與安慰劑相比，死亡率增加了。通常，長效或改良的鈣拮抗劑仍然是治療高血壓的有效和安全的藥物。22，血管緊張素轉(zhuǎn)換。卡托普利25-100毫克，依那普利5-40毫克優(yōu)勢: 1。廣泛的抗高血壓譜。逆轉(zhuǎn)“形態(tài)重塑”3。延緩或預(yù)防糖尿病腎病的進(jìn)展，降低尿蛋白或改善腎功能。無中樞性不良反應(yīng)，無水鈉潴留，無交感神經(jīng)反射功能干擾，無直立性低血壓，連續(xù)長期用藥(如無反跳現(xiàn)象不良反應(yīng))發(fā)生在：例頻繁干咳患者中，發(fā)生率為150。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁止出現(xiàn)皮疹、血清鉀升高和神經(jīng)源性水腫。23。血管緊張素受體阻滯劑，纈沙坦8

9、0-160毫克/天適應(yīng)癥：與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑相同。ACEI引起的干咳患者進(jìn)食并不影響其生物利用度。老年人、腎功能衰竭或血液透析患者應(yīng)調(diào)整劑量。不良反應(yīng)：禁忌癥與ACEI相同，咳嗽較少?？僧a(chǎn)生ACEI抑制引起的副作用，如低血壓、單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄引起的腎功能下降。24，其他-國產(chǎn)復(fù)方降壓制劑，北京降壓0號利血平0.1毫克/二肼屈嗪12.5毫克/氫氯噻嗪12.5毫克/甲氧芐啶12.5毫克/氯地西泮3毫克復(fù)方降壓片利血平0.032毫克/二肼屈嗪3.2毫克/氫氯噻嗪3.2毫克/氯化補(bǔ)血2.0毫克/三硅酸鎂30毫克/異丙嗪2.0毫克/維生素B1.25歲，冠心病、26、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，是

10、指由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的心肌缺血或梗死的心臟病分類：由冠狀動(dòng)脈急性狹窄或閉塞引起的急性冠狀動(dòng)脈綜合征，由冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄引起的慢性穩(wěn)定型冠心病引起的心肌缺血，其臨床表現(xiàn)為一定運(yùn)動(dòng)量下誘發(fā)的心絞痛。急性冠狀動(dòng)脈綜合征，簡稱ACS、28、ACS的概念，ACS是指由急性心肌缺血引起的一組臨床綜合征，其通常是由不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、表面損傷或破裂的病理過程引起的，隨后是出血和血栓形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流量減少。.29，1。ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI) 2。非ST段抬高型急性心肌梗死(NSTEMI) 3。不穩(wěn)定型心絞痛，包括.30、ST段抬高型急性心肌梗死癥狀和體征、胸痛、胸部不適性質(zhì)

11、：緊繃、擠壓、壓迫、沉重或僅持續(xù)30分鐘或以上的不適持續(xù)時(shí)間：體位：胸骨后(典型)誘因：疲勞或情緒激動(dòng)最常見的緩解方式：硝酸甘油不能緩解癥狀。心尖區(qū)的第一心音減弱。心前區(qū)S4新SM。31，急性心肌梗死伴ST段抬高的心電圖檢查顯示，極早期的T波高尖ST段呈弓背抬高病理性Q波倒置演變：極早期的T波高尖ST段呈弓背抬高病理性Q波倒置，心電圖演變過程為。32，密歇根州。33，ST段抬高心肌梗死心電圖檢查，34，ST段抬高急性心肌梗死心肌壞死標(biāo)志物檢查，肌鈣蛋白(cTnT，cTnI)，肌紅蛋白(Mb)，肌酸激酶同功酶(CKMB)，35，ST段抬高急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少有以下三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中的兩個(gè)：1

12、.缺血性胸痛的臨床病史。心電圖的動(dòng)態(tài)演變3。心肌壞死血清標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)演變。36.無ST段抬高的急性心肌梗死。臨床表現(xiàn)(癥狀和體征)與STEMI的心肌壞死標(biāo)志物變化相同，STEMI的心電圖為ST段下移的動(dòng)態(tài)變化(而非ST段弓背抬高)。37歲，NSTEMI，38，不穩(wěn)定型心絞痛，以心絞痛為主要癥狀，分為以下類型：靜息型心絞痛、20分鐘初始型心絞痛、1個(gè)月新型心絞痛、勞動(dòng)型心絞痛和近1個(gè)月型心絞痛，包括發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、疼痛程度、持續(xù)30分鐘的變異型心絞痛、心電圖ST段抬高、39，不穩(wěn)定型心絞痛的鑒別診斷，同STEMI，心前區(qū)疼痛的部位，疼痛的性質(zhì)，誘發(fā)因素和體征的持續(xù)時(shí)間，這些都不同于STE

13、MI(短于STEMI，變異型心絞痛除外)，硝酸甘油的作用：如果硝酸甘油片有效，心絞痛應(yīng)在15分鐘內(nèi)緩解，且心肌壞死的標(biāo)志物正常(cTnT，Ckmb)。心電圖與NSTEMI相似(無ST段抬高，無Q波)。40、急性冠脈綜合征的治療原則，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以維持穩(wěn)定的生命體征(包括心率、心率、血壓)心肌梗死患者應(yīng)盡量減少劇烈活動(dòng)和移動(dòng)急性冠脈綜合征。一旦確診，應(yīng)將其轉(zhuǎn)到更高一級的醫(yī)院進(jìn)行治療(最好是能夠進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的醫(yī)院)。心肌梗死患者應(yīng)致電急救中心進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，并在轉(zhuǎn)診過程中注意生命體征，強(qiáng)調(diào)“時(shí)間就是生命，時(shí)間就是心肌”。41，一般治療，1。2.建立靜脈通路；3.在絕對位置休息；4.充分鎮(zhèn)痛：嗎

14、啡皮下注射510毫克或靜脈注射2.55毫克，必要時(shí)重復(fù)；5.保持大便通暢；6.吃少量的飯菜，主要是清淡的；42、藥物治療的目的、43、硝酸甘油：硝酸甘油5-10毫克片劑可舌下含服，并可在35分鐘內(nèi)添加一次；單硝酸異山梨酯(口服常規(guī)釋放劑型)10-20毫克Bid抗血小板：只要沒有禁忌癥，所有患者應(yīng)立即服用，阿司匹林第一劑為150-300毫克；3天后長期維護(hù)50-150毫克/天。降脂藥物：辛伐他汀20-40毫克口服，一次夜受體阻滯劑：美托洛爾6.25-12.5毫克，逐漸增加，阿替洛爾6.25-12.5毫克，逐漸增加ACEI，ARB:卡托普利12.5-25毫克tid依那普利5毫克投標(biāo)；纈沙坦80mg

15、 qd鈣拮抗劑：已使用硝酸甘油和阻滯劑但仍有胸痛癥狀的患者，以及不能耐受上述兩種藥物的患者，尤其是變異型心絞痛患者，可選擇鈣拮抗劑地爾硫卓(口服常規(guī)釋放劑型)30mg Tid進(jìn)行藥物治療。44。穩(wěn)定型心絞痛概述穩(wěn)定型心絞痛是冠心病的一種，由于50-80%的固定冠狀動(dòng)脈狹窄，冠狀動(dòng)脈的供血減少。當(dāng)心肌耗氧量增加超過患病冠狀動(dòng)脈的血液供應(yīng)能力時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致短暫的心肌缺血和心絞痛。45，穩(wěn)定型心絞痛。定義：心絞痛在13個(gè)月內(nèi)無明顯變化。特點(diǎn)：位置：與ACS性質(zhì)相同：與ACS持續(xù)時(shí)間相同：典型的35分鐘。一般情況下，30分鐘誘導(dǎo)模式：與ACS緩解因素相同：休息或舌下含服硝酸甘油3-5分鐘緩解，診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型心絞痛癥狀和下列發(fā)作之一：發(fā)作時(shí)心電圖動(dòng)態(tài)變化陽性，心絞痛發(fā)作時(shí)冠狀動(dòng)脈造影陽性。46，SAP心電圖的基本變化，47，穩(wěn)定型心絞痛藥物治療，抗血小板治療：阿司匹林75-150毫克/天，如果沒有禁忌癥，應(yīng)終生服用。注意是否有出血跡象，定期檢查血小板、白細(xì)胞以調(diào)節(jié)脂肪和穩(wěn)定斑塊：辛伐他汀20-40毫克qn，原則上應(yīng)長期服用。注意：定期檢查血脂、肝功能和肌酶，及時(shí)調(diào)整藥物劑量