1、從臨床實(shí)踐看降壓藥物的聯(lián)合方案,L.CN.MKT.GM.03.2016.4617,1,.,簡(jiǎn)要病史,2,.,實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷（1）,3,.,患者血脂高，給予加用阿托伐他汀調(diào)脂治療。 患者血糖控制理想，繼續(xù)應(yīng)用飲食及運(yùn)動(dòng)療法治療。 患者有高血壓病史1年，目前應(yīng)用纈沙坦治療控制不理想，目前血壓160/100mmHg。此外患者合并存在多項(xiàng)危險(xiǎn)因素，是否應(yīng)調(diào)整治療方案？,治療分析（1）,4,.,治療調(diào)整方案（1）,目前患者血壓控制不理想，且存在多項(xiàng)危險(xiǎn)因素，改用纈沙坦80mg/氨氯地平5mg 固定復(fù)方制劑 qd治療，力求血壓達(dá)標(biāo)，并有效保護(hù)靶器官。 調(diào)整治療后一個(gè)月再次進(jìn)行隨訪,5,.,調(diào)整治療方案后

2、一個(gè)月隨訪結(jié)果,6,.,治療分析（2）,患者血脂逐步控制，保持原調(diào)脂治療。 患者血糖控制理想，繼續(xù)應(yīng)用飲食及運(yùn)動(dòng)療法治療。 目前應(yīng)用纈沙坦/氨氯地平固定復(fù)方治療血壓仍未達(dá)標(biāo)，血壓150/100mmHg。 進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)，了解患者血壓波動(dòng)的特點(diǎn)，進(jìn)一步調(diào)整治療方案。,7,.,實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷（2）,8,.,治療調(diào)整方案（2）,纈沙坦80mg/氨氯地平5mg 固定復(fù)方制劑 qd治療,纈沙坦80mg qd 晨服,硝苯地平控釋片30mg qd 睡前服,9,.,調(diào)整治療方案后一個(gè)月隨訪結(jié)果,10,.,梳理診療思路,11,.,指南推薦低劑量單藥治療不滿意時(shí)采用聯(lián)合治療方案,降壓藥物應(yīng)用的基本原則

3、： 小劑量開始 優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑 聯(lián)合用藥 可增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，在低劑量單藥治療療效不滿意時(shí)，可以采用2種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實(shí)上，2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。 個(gè)體化,中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志.2011;3(5):42-93.,12,.,給藥時(shí)間,藥物選擇,聯(lián)合 用藥,13,.,高血壓患者常伴有血壓變異增加,注：深色區(qū)域?yàn)檠獕赫７秶?上方為收縮壓,下方為舒張壓),上方曲線體現(xiàn)血壓變異性，下方曲線為平均血壓值,清晨高血壓 夜間高血壓 非杓型血壓 超杓型血壓 反杓型血壓,中國(guó)卒中雜志. 2014, 9(12):1048-1053 中國(guó)高血壓防治指南 2010版 J Hy

4、pertens.2012, 30:13921398,14,.,清晨家庭血壓是冠心病及卒中的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子,Journal of Hypertension. 2015;33:e Supplement 1: e45,清晨家庭血壓對(duì)卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與診室血壓相當(dāng),診室血壓對(duì)冠心病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)弱于清晨家庭血壓,15,.,夜間血壓增高顯著增加心血管風(fēng)險(xiǎn),納入1542例40歲以上參與者，進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓記錄，平均隨訪9.2年。觀察血壓與心血管死亡率間的關(guān)系。結(jié)果顯示夜間血壓下降每減少5，增加20心血管風(fēng)險(xiǎn)。,J Hypertens.2002Nov;20(11):2183-9.,非杓型血壓.,杓型血壓.,正常血壓.

5、,高血壓.,杓型血壓： 夜間血壓比日間血壓下降*10%20% *（白天平均值-夜間平均值）/白天平均值 非杓型血壓: 夜間血壓下降幅度10%,16,.,血壓水平越高，血壓變異顯著增大,Circ Res.1983 Jul;53(1):96-104.,SD （mmHg）,* P0.01; #P0.05,平均動(dòng)脈壓100mmHg,平均動(dòng)脈壓101105mmHg,平均動(dòng)脈壓105mmHg,*,*,#,17,.,中國(guó)高血壓防治指南降壓達(dá)標(biāo)同時(shí)需強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期平穩(wěn)控制血壓,2010年中國(guó)高血壓防治指南,強(qiáng)調(diào)高血壓患者改變不良生活方式的必要性 強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期平穩(wěn)控制血壓的重要性 強(qiáng)調(diào)降低高血壓患者血壓水平是減少心腦血管

6、病的關(guān)鍵,中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志.2011;3(5):42-93.,18,.,自由聯(lián)合方案更符合高血壓時(shí)間治療學(xué)合理自由聯(lián)合，平穩(wěn)控制血壓,高血壓的時(shí)間治療學(xué),主要目的,Guide of China Medicine, February 2010, Vo1.8, No.5,19,.,給藥時(shí)間,藥物選擇,聯(lián)合 用藥,20,.,CCB可作為多種聯(lián)合方案的基礎(chǔ)用藥,J Hypertens.2013Jul;31(7):1281-357.,21,.,長(zhǎng)效DHB-CCB可適用于多類高血壓患者,長(zhǎng)效DHB-CCB可用于各專業(yè)學(xué)科的各類高血壓患者： 有頸動(dòng)脈硬化、斑塊以及脈壓增大的高血壓患者推薦優(yōu)先使用長(zhǎng)效DHB-

7、CCB 老年高血壓或ISH患者可以將長(zhǎng)效DHB-CCB作為降壓藥的首選 對(duì)于慢性穩(wěn)定性心絞痛合并高血壓的患者（特別是老年患者），長(zhǎng)效DHB-CCB的循證試驗(yàn)已經(jīng)證明可以明顯獲益 長(zhǎng)效DHB-CCB適用于卒中/TIA患者的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防 對(duì)于慢性腎臟病、糖尿病腎病和蛋白尿?yàn)橹鞯母哐獕夯颊?，可?yōu)先考慮DHB-CCB聯(lián)合應(yīng)用ARB或ACEI 長(zhǎng)效DHB-CCB與RAAS阻滯劑聯(lián)合治療是糖尿病合并高血壓患者的優(yōu)選聯(lián)合方案。,中華內(nèi)科雜志,2014,53(8):672-676.,22,.,硝苯地平控釋片改善血壓晝夜節(jié)律異常 夜間服藥顯著逆轉(zhuǎn)非杓型高血壓,研究納入180例未經(jīng)治療過的1/2級(jí)原發(fā)性高血

8、壓患者，年齡52.510.7歲，隨機(jī)分為兩組，均接受硝苯地平 30mg/天單藥治療，一組在醒后服藥，一組為睡前服藥。在治療前和治療8周后監(jiān)測(cè)48小時(shí)的動(dòng)態(tài)血壓變化。,Am J Hypertens .2008; 21:948-954,睡前服用硝苯地平控釋片治療前后非杓型比例,非杓型患者比例（）,P=0.025,23,.,清晨高血壓改變量,*p0.05 vs 0周; #p0.05 vs VA 組,BP, 血壓; DBP, 舒張壓; SBP, 收縮壓; VA, 纈沙坦+氨氯地平; VN, 纈沙坦+硝苯地平. J Clin Med Res 2013; 5: 43240.,MONICA研究：硝苯地平控制

9、片自由聯(lián)合治療控制晨峰血壓優(yōu)于氨氯地平固定復(fù)方治療,與基線相比，兩組的清晨血壓均有顯著降低 (P0.05) 8周時(shí)，VN組的晨間舒張壓明顯低于VA組 (P0.05),一項(xiàng)納入35名曾服用纈沙坦每天80mg或者氨氯地平每天5mg但血壓未得到控制的高血壓患者研究, 病人隨機(jī)接受單片復(fù)方制劑纈沙坦80mg/天和氨氯地平5mg/天（VA組；n=19）或晨間服用纈沙坦80mg/天和夜間服用硝苯地平控釋片20mg/天（VN組；n=16）的聯(lián)合治療方法16周。如果八周內(nèi)沒有達(dá)到目標(biāo)血壓，那么患者服用的鈣離子通道阻滯劑的劑量將加倍。,24,.,ADVANVE-Combi：與氨氯地平相比，聯(lián)合硝苯地平控釋片治療

10、達(dá)標(biāo)率更高,一項(xiàng)持續(xù)16周、隨機(jī)雙盲臨床研究，入組505例日本未經(jīng)過治療的原發(fā)性高血壓患者，或經(jīng)抗高血壓治療未達(dá)標(biāo)的高血壓患者。比較硝苯地平控釋片20-40mg或氨氯地平2.5-5mg分別聯(lián)用纈沙坦40-80mg治療原發(fā)性高血壓臨床療效，兩組基線血壓均為162mmHg。,Hypertension Research. 2006.29: 789-796.,P0.001,25,.,ADVISE研究聯(lián)合硝苯地平控制片治療達(dá)標(biāo)更早且達(dá)標(biāo)率持續(xù)提高,Cardiovascular Therapeutics 30 (2012) 326332,血壓控制率：定義為血壓值140/90mmHg,ADVISE研究是持續(xù)

11、12周的、多中心、隨機(jī)、前瞻性、開放性、平行對(duì)照試驗(yàn)，旨在比較硝苯地平GITs（N）30mg聯(lián)用纈沙坦（V）80mg與纈沙坦上調(diào)至160 mg單藥治療亞洲高血壓患者的療效。,26,.,預(yù)期心腦血管事件,硝苯地平控釋片治療組 心腦血管事件,心腦血管事件(例數(shù)/1000人年),Lancet. 2000 ;356(9227):366-72,INSIGHT研究：硝苯地平控釋片長(zhǎng)期治療高危高血壓患者可降低50心腦血管事件,50,前瞻性、隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn)，納入6321例伴有心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的高血壓患者，比較拜新同組和利尿劑組CV事件和腦血管事件的發(fā)生率、死亡率,27,.,小 結(jié),對(duì)于合并心血管危險(xiǎn)因素，低劑量單藥初始治療不達(dá)標(biāo)的患者，需及時(shí)啟動(dòng)聯(lián)合治療方案 聯(lián)合治療的時(shí)間：合理自由聯(lián)合，能夠更平穩(wěn)控制血壓，靈活調(diào)整用藥，增加患者依從性 聯(lián)合治療藥物的選擇：CCB是多種聯(lián)合方案的基礎(chǔ)用藥，長(zhǎng)