1、.,1,呼吸系統(tǒng)應(yīng)用解剖和生理,北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科 陸慰萱,.,2,呼吸系統(tǒng)臨床解剖和生理功能,呼吸系統(tǒng)由鼻、咽、喉、氣道和肺組成。主要功能是呼吸，即吸入O2和呼出CO2，使人體能在自然環(huán)境中生存。 呼吸道以環(huán)狀軟骨為界分為上、下呼吸道。 上呼吸道由鼻、鼻竇、咽、喉組成，除輸送氣體外，還有加溫、濕化和過濾空氣的作用。 傳道氣道（conducting airway）：鼻、咽、氣管、支氣管、段支氣管、細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管。 呼吸區(qū)（respiratory zones）：呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊。,.,3,上呼吸道,占解剖死腔的50，呼吸道阻力的45。 鼻腔：容積約20ml，三個鼻甲表面積達(dá)

2、160cm2，形狀不規(guī)則，黏膜下豐富的毛細(xì)血管和黏液分泌，起加溫、濕化和過濾功能。達(dá)咽部氣體相對濕度80以上。其內(nèi)氣體形成湍流，使異物沉落，大于15um顆?？杀磺宄?。 咽：是氣體進(jìn)入下呼吸道門戶，也是食物必經(jīng)之路。正常咽功能可保證食物及口腔分泌物不流入呼吸道。氣管切開患者吞咽功能障礙，咽部分泌物易流入氣管內(nèi)，成為院內(nèi)獲得性肺炎的重要原因。 氣管插管、氣管切開、應(yīng)用呼吸機患者由于喪失上述功能，極易肺部感染。,.,4,下呼吸道,自氣管向下逐漸分支，通常一分為二，每分一支，其總面積比上一級至少大20左右。從氣管到末梢，通常分為23級。 按功能分： 傳道氣道（016級）和呼吸區(qū)（1723級） 胸外氣道

3、和中心氣道（胸內(nèi)氣道和肺外部分 主支氣管，其組織硬韌，有軟骨支撐，管徑 受呼吸影響?。?大氣道和小氣道（吸氣狀態(tài)下管徑小于2mm者， 包括部分小支氣管和細(xì)支氣管）。,.,5,支氣管分支示意圖,.,6,傳導(dǎo)氣道,功能：傳導(dǎo)氣體，對吸入氣體進(jìn)一步加溫濕化凈化。 組織結(jié)構(gòu)： 黏膜：假復(fù)層纖毛柱狀上皮，含杯狀細(xì)胞，可分泌黏液；細(xì)支氣管為單層立方上皮，杯狀細(xì)胞減少；終末細(xì)支氣管，杯狀細(xì)胞和纖毛均消失。 軟骨：“C”字形狀，越往下越不完全，到細(xì)支氣管則消失。 平滑?。弘S支氣管分支、軟骨減少過程中，平滑肌逐漸增多，至細(xì)支氣管平滑肌最多。功能是通過口徑改變調(diào)節(jié)氣量。 支氣管腺體：位于支氣管黏膜下層，中等大小支

4、氣管中最多，分泌酸性及中性多糖、白蛋白及抗體，可直接分泌，也可由迷走反射誘發(fā)。 粘液毯：內(nèi)層為稀薄的溶膠，外層為粘稠的凝膠，在纖毛波浪狀運動下（以1000-1500次/分），粘液以6-18mm的速度向喉頭推進(jìn)，干燥或黏液分泌過量使纖毛運動消失。,.,7,氣管及各級支氣管的結(jié)構(gòu)特點,氣管：位置C6至T5、6之間，全長1012cm，前后徑1.52.0cm，左右徑2.02.5cm，分叉位于T5上部，胸骨角或稍下，氣管插管時應(yīng)注意以上參數(shù)。氣管軟骨環(huán)1416個，氣管切開一般在24軟骨環(huán)進(jìn)行。 主支氣管：右主支氣管短而寬，偏斜較小，氣管插管或異物易進(jìn)入；左主支氣管與軸線偏斜較大，但較細(xì)而長，引流效果差而

5、易發(fā)生支氣管擴張。,.,8,氣管及各級支氣管的結(jié)構(gòu)特點,隨支氣管分支，軟骨環(huán)減少，平滑肌增多，胸內(nèi)壓對支氣管內(nèi)徑影響增加，尤其肺氣腫患者，當(dāng)胸內(nèi)壓大于50cmH2O時支氣管可被壓閉。 一個細(xì)支氣管分成18個一級終末細(xì)支氣管，總截面積大增，氣管截面積5cm2，至呼吸道末端達(dá)1000cm2，面積增加200倍之多。 小氣道為內(nèi)徑小于或等于2mm的支氣管，僅占呼吸道阻力的1/10，橫截面積大，使氣流流速變慢，均勻進(jìn)入肺泡；管腔窄、壁薄、無軟骨支撐，易發(fā)生黏液阻塞、炎癥。DPB和支氣管擴張易影響此部分而導(dǎo)致低氧血癥。,.,9,呼吸區(qū),呼吸性細(xì)支氣管（1719級）：由細(xì)支氣管向肺泡過渡階段，上皮由立方轉(zhuǎn)為

6、扁平，整個表面均有氣體交換功能。最后一級呼吸細(xì)支氣管可達(dá)數(shù)十萬，總截面積大增，氣流速度下降，氣體運輸主要靠彌散作用進(jìn)行。 肺泡管（2022級）：一個呼吸性細(xì)支氣管至少有40個肺泡管和囊，每個肺泡管約有20個肺泡，成人肺泡直徑約300um。 肺泡囊（23級）：最后一級分支，為盲端。,.,10,肺泡,結(jié)構(gòu)和功能： 全肺約3億個肺泡，總面積70m2，有擴張性和彈性。 肺泡毛細(xì)血管膜：厚度1um，通透性大，肺水腫、肺炎時因液體量增多，厚度增大，氣體交換減少。毛細(xì)血管內(nèi)皮的胞漿突起間存在裂隙，血容量增多，毛細(xì)血管流體靜脈壓增高時，裂隙可以擴張，液體外滲增加。肺泡上皮的胞漿突起間的裂隙遠(yuǎn)較前者小，可有效防

7、止間質(zhì)內(nèi)液體進(jìn)入肺泡。 通氣血流比率：4L/5L=0.8。,.,11,肺泡,結(jié)構(gòu)和功能： 氣體的彌散量與該氣體的彌散系數(shù)、彌散面積、氣體在不同介質(zhì)中的分壓差成正比，與氣體交換膜的厚度成反比氧氣分壓差為60mmHg,二氧化碳為5mmHg，而二氧化碳的彌散速度較氧氣快20倍，故二氧化碳較氧氣更易于排出體外。 肺泡隔有孔氏小孔，直徑1015um。肺氣腫時小孔擴大，隔組織破壞，融合成少數(shù)大肺泡，但肺泡膜面積大大減少，換氣功能下降。細(xì)支氣管與鄰近細(xì)支氣管所屬肺泡之間的通氣側(cè)支稱Lambert通路。病理情況下，細(xì)支氣管之間可能形成側(cè)支通路，稱為Martin通路。,.,12,肺泡,肺泡細(xì)胞： I型肺泡細(xì)胞：

8、扁平，覆蓋96肺泡面積，與血管內(nèi)皮融合。 II型肺泡細(xì)胞：分泌細(xì)胞，與表面活性物質(zhì)生成有關(guān)。 毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞：除氣體交換外尚有代謝功能。 巨噬細(xì)胞：吞噬功能，可生成、釋放多種細(xì)胞因子，在肺部疾病發(fā)病過程中起重要作用。 肥大細(xì)胞：分泌多種代謝活性物質(zhì)。,.,13,肺的雙重血液供應(yīng),肺循環(huán)：由肺動脈主干及其分支、毛細(xì)血管和肺靜脈組成 具有高容量、低阻力、低壓力的特點。肺動脈壓和肺血管阻力 僅為周身循環(huán)的1/71/10。 可過濾和清除血中栓塞性物質(zhì)、滅活血液中某些化學(xué)物質(zhì)。 支氣管循環(huán)：包括支氣管動脈和靜脈，是肺、氣道和胸膜等的營養(yǎng)血管。 支氣管動脈起自胸主動脈或肋間、鎖骨下或乳內(nèi)動脈，與支氣管伴

9、行至呼吸性細(xì)支氣管水平，形成毛細(xì)血管網(wǎng)。 支氣管動脈的血液部分經(jīng)支氣管靜脈注入體循環(huán)的靜脈而入右心房，另一部分由肺靜脈入左心房，產(chǎn)生正常的解剖性右至左分流。 肺循環(huán)與支氣管循環(huán)常有潛在的交通支，能時相調(diào)節(jié)或相互補償，使兩者的血流量保持平衡。 由于肺組織雙重供血，肺血管阻塞時不易梗死。,.,14,肺血管床阻塞程度與其病理生理關(guān)系,.,15,肺的淋巴引流,肺淋巴管：可分淺深兩組。 淺淋巴管：位于臟層胸膜深面，收納肺周圍部的淋巴，流向肺門淋巴結(jié)。 深淋巴管：起于肺小葉間結(jié)締組織和小支氣管壁的淋巴毛細(xì)管網(wǎng)，收納肺深部淋巴再向肺門匯集成一些大的淋巴管入肺門淋巴結(jié)。 右肺和左肺大部分淋巴通過右淋巴導(dǎo)管，左

10、肺部分淋巴通過胸導(dǎo)管到達(dá)鎖骨下和頸內(nèi)靜脈交叉點進(jìn)入全身靜脈系統(tǒng)。氣管旁淋巴結(jié)的淋巴引流可達(dá)鎖骨上淋巴結(jié)。 肺內(nèi)淋巴組織對肺泡壁顆粒的清除、感染的播散和腫瘤的轉(zhuǎn)移有重要臨床意義。,.,16,肺的神經(jīng)分布,支氣管及肺接受內(nèi)臟運動和內(nèi)臟感覺神經(jīng)支配 內(nèi)臟運動神經(jīng) 包括胸26交感神經(jīng)節(jié)的纖維和迷走神經(jīng)，主要調(diào)節(jié)氣管、支 氣管與血管平滑肌收縮及腺體分泌； 交感神經(jīng)興奮能使支氣管擴張、血管收縮和抑制腺體分泌。 迷走神經(jīng)興奮使支氣管收縮、血管擴張和增加腺體分泌。 內(nèi)臟感覺神經(jīng) 分布于氣管、支氣管粘膜上皮、血管外膜以及臟層胸膜，接受 這些部位的感覺性沖動。 肺牽張感受器可通過迷走神經(jīng)傳入纖維向中樞傳導(dǎo)神經(jīng)沖動

11、， 控制呼吸運動。,.,17,胸膜,胸膜為單層間皮細(xì)胞覆蓋在結(jié)締組織上的結(jié)構(gòu)。 胸膜血供： 臟層胸膜血供來自肺動脈 壁層胸膜可分為肋、縱隔和橫膈部分。肋胸膜的血供 來自肋間動脈，縱隔胸膜的血供來自心包-膈動脈， 膈肌部分胸膜也接受肋間動脈、上隔動脈和膈肌動 脈的血液。 胸膜神經(jīng)分布： 壁層胸膜有感覺神經(jīng)末梢分布，臟層胸膜無痛覺神經(jīng)分布，因此胸部疼痛由壁層胸膜發(fā)生病變或受刺激 引起。 胸膜腔：正常情況下為潛在的腔隙，含有微量液體， 呼吸時起潤滑作用。,.,18,呼吸系統(tǒng)的主要功能,呼吸功能： 防御功能： 1、物理防御：鼻腔過濾；粘液毯；上皮屏障；噴嚏、咳嗽；1-抗胰蛋白酶。 2、吞噬細(xì)胞防御：顆

12、粒；微生物；遞呈抗原至淋巴細(xì)胞。 3、免疫防御：淋巴組織；IgA等。 肺的非,.,19,呼吸系統(tǒng)影像解剖,.,20,肺段命名,右肺 尖段S1 上葉 后段S2 前段S3 中葉 外側(cè)段S4 內(nèi)側(cè)段S5 尖（上）段S6 內(nèi)側(cè)（心）底段S7 下葉 前底段S8 外側(cè)底段S9 后底段S10,左肺 尖段S1 后段S2 上葉 前段S3 上舌段S4 下舌段S5 尖（上）段S6 內(nèi)側(cè)底段S7 下葉 前底段S8 外側(cè)底段S9 后底段S10,尖后段S12,內(nèi)前底段S78,.,21,氣管、支氣管,.,22,氣管、支氣管,.,23,氣管、支氣管,.,24,氣管、支氣管,.,25,氣管、支氣管,.,26,肺葉（右）,.,2

13、7,肺葉（左）,.,28,肺段（右上葉）,.,29,肺段（右中葉）,.,30,肺段（右下葉）,.,31,肺段（左上葉）,.,32,肺段（左下葉）,.,33,肺段（CT）,.,34,肺段（CT）,.,35,肺段（CT）,.,36,肺段（CT）,.,37,肺段（CT）,.,38,肺段（CT）,.,39,肺段（CT）,.,40,肺段（CT）,.,41,肺段（CT）,.,42,肺段（CT）,.,43,肺段（CT）,.,44,肺段（CT）,.,45,縱隔（CT）,.,46,縱隔（CT）,.,47,縱隔（CT）,.,48,縱隔（CT）,.,49,縱隔（CT）,.,50,縱隔（CT）,.,51,縱隔（CT）

14、,.,52,呼吸生理,肺通氣 肺換氣 呼吸的調(diào)控,.,53,胸廓的機械運動,由胸椎、胸骨、肋骨、肋間肌、膈肌組成，在神經(jīng)支配下隨意有規(guī)律進(jìn)行呼吸運動。 肋間?。和饧∈湛s肋骨上舉，內(nèi)肌收縮肋骨下垂。吸氣時外肌收縮，內(nèi)肌弛緩；平靜呼氣時外肌弛緩，內(nèi)肌并不收縮；用力呼氣時內(nèi)肌收縮。 吸氣肌：膈肌、肋間外肌。 呼氣?。豪唛g內(nèi)肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹直肌。 膈?。浩届o呼吸時膈肌移動度1cm左右，深呼吸可達(dá)7cm。如呼吸運動主要由于膈肌活動，則腹壁的起落動作顯著，成為腹式呼吸。 用力吸氣時，除加強肋間外肌和膈肌收縮外，輔助吸氣?。ㄐ劓i乳突肌、斜角肌）也參加收縮。用力呼氣時，肋間內(nèi)肌和腹壁肌肉收縮。,.,

15、54,胸內(nèi)壓和肺內(nèi)壓變化,胸內(nèi)負(fù)壓：平均6.7cmH2O，隨呼吸周期變化。直立位時，由于肺的重力作用，胸膜腔頂端的負(fù)壓大于底部，差距約5.3cmH2O，對靜脈、淋巴回流及右心充盈有影響，以上壓力梯度也是氣胸好發(fā)于上肺的原因。 肺內(nèi)壓： 正常人呼吸暫停、聲帶開放、氣道通暢時，肺內(nèi)壓（肺泡內(nèi)壓）與大氣壓相等。 吸氣時，胸內(nèi)負(fù)壓增加，牽引肺擴張，肺容量增加，肺內(nèi)壓下降，與大氣壓產(chǎn)生壓力梯度，使空氣進(jìn)入肺泡。 呼氣時，胸內(nèi)負(fù)壓減少，肺回縮，肺容量減小，肺內(nèi)壓升高，氣體排出。,.,55,呼吸阻力,彈性阻力 來自肺、胸廓彈性成分和肺泡表面張力。 肺彈性阻力始終趨于回縮。 胸廓彈性阻力與不同呼吸狀態(tài)有關(guān)。

16、大小用順應(yīng)性表示，順應(yīng)性是彈性阻力的倒數(shù)。 順應(yīng)性（C）容量變化（V）/壓力變化（P） 非彈性阻力 主要來自氣道，少部分來自組織阻力。 氣道阻力與其長度、直徑、氣流速度、氣流狀態(tài)有關(guān)。 小氣道正常狀態(tài)下不占阻力主要成分，但管徑變化大，病理狀態(tài)下小氣道阻力是產(chǎn)生呼吸困難的主要原因。,.,56,靜態(tài)肺容量,潮氣量（VT）：平靜呼吸時每次吸入或呼出的容量。約400500ml。 深吸氣量（IC）：平靜呼氣末所能吸入的最大氣量。 補吸氣量（IRV）：平靜吸氣末所能吸入的最大氣量。 補吸氣量（ERV）：平靜呼氣末所能呼出的最大氣量。 功能殘氣量（FRC）：平靜呼氣末肺內(nèi)殘留的氣體量。 殘氣量（RV）：最大

17、呼氣末肺內(nèi)殘留的氣體量。 肺活量（VC）：最大吸氣末緩慢而完全呼出的最大氣體量。VCIRVVTERV。 肺活量（TLC）：最大吸氣末肺內(nèi)所含的氣體量。 TLCVCRV。,.,57,肺容量測量及組成,.,58,動態(tài)肺容量,用力肺活量（FVC）：深吸氣后用力呼氣在最短時間內(nèi)將全部肺活量呼出為FVC ，第1、2、3秒呼出的氣量為時間肺活量。FVC與呼吸速度和時間有關(guān)。常用FEV1及FEV1/FVC%，可鑒別阻塞性與限制性通氣功能障礙。 最大呼氣中期流速（MMEF25%-75%）：一次用力呼氣過程中，呼氣在VC水平的呼氣流速。 MMEF25%-75%與用力無關(guān)，主要反映肺泡彈性回縮力和氣道阻力。 流速

18、容積曲線（F-V）:流量為縱軸，容積為橫軸，記錄一次用力呼氣過程中不同肺活量水平的呼氣流速。V25、V50、V75分別代表25、50%、75%VC水平的呼氣流速， V25、V50可作為反映小氣道病變的敏感指標(biāo)。 最大通氣量（MVV）：以最快頻率和最大幅度呼吸1分鐘的通氣量.反映呼吸肌和體力強弱、胸廓、氣道、肺組織的狀態(tài)。 每分靜息通氣量（MV）：靜息狀態(tài)下每分出入肺的氣量。MV=VT f。,.,59,通氣功能的臨床應(yīng)用,.,60,F-V曲線臨床意義,正常,咳嗽,輕度阻塞,重度阻塞,限制性通氣障礙,.,61,肺泡通氣和無效腔,每分肺泡通氣量（VA）：每分鐘進(jìn)入呼吸性細(xì)支氣管和肺泡的氣量，只有這部分氣體才參與氣體交換。 死腔通氣或無效通氣（VD）：未參與氣體交換的通氣。 解剖死腔和肺泡死腔: 解剖死腔：指終末細(xì)支氣管以上氣道。 肺泡死腔：指進(jìn)入終末呼吸單位而沒有參加氣體交換的部分。 生理死腔=解剖死腔肺泡死腔。 PTE時，肺泡死腔增加可達(dá)100200ml。 VD /VT：表明呼吸效率的重要指標(biāo)，正常36。,.,62,肺換氣,通氣血流比值（V/Q）：正常0.8。 V/Q正常：見于正常狀態(tài)或運動后，也見于病理狀態(tài)，如氣胸。 V/Q增大：造成無效腔通氣。見于肺動脈結(jié)扎、肺血流中斷、