1、杓狀軟骨脫位Arytenoid dislocation,.,2,杓狀軟骨解剖,.,3,杓狀軟骨解剖,杓狀軟骨位于環(huán)狀軟骨板后上緣，呈三角錐形，左右各一，頂尖向后內(nèi)方傾斜，其底部和環(huán)狀軟骨連接成環(huán)杓關(guān)節(jié)，在關(guān)節(jié)面上的滑動和旋轉(zhuǎn)可使聲帶張開或閉合,.,4,杓狀軟骨解剖,底的前角名聲突,聲帶后端附著于此 底的外側(cè)角名肌突，為環(huán)杓側(cè)肌和環(huán)杓后肌附著之處，影響聲門的開放與關(guān)閉,.,5,杓狀軟骨脫位（AD）類型,根據(jù)脫位的程度可以分為：環(huán)杓關(guān)節(jié)全脫位、半脫位 根據(jù)杓狀軟骨脫位的方向可分為：環(huán)杓關(guān)節(jié)左、右脫位；環(huán)杓關(guān)節(jié)前、后脫位 其中以左前半脫位最為常見,.,6,杓狀軟骨脫位的原因,插管時手法操作失誤 保留

2、氣管導(dǎo)管時間過長 拔除氣管導(dǎo)管不恰當(dāng) 插胃管不當(dāng) 特殊插管用具 繼發(fā)于某些系統(tǒng)性疾病 喉部腫瘤、頸部外傷,.,7,插管時手法操作失誤,Quick和Close 的觀點(diǎn)一般被接受，他們認(rèn)為： 氣管插管時喉鏡片置入過深直接觸及杓狀軟骨并向前挑動 喉鏡顯露聲門，鏡片頂端牽拉會厭及杓會厭褶，使其張力過大，導(dǎo)管碰撞杓狀軟骨導(dǎo)致其向前脫位 操作者在尋求聲門裂隙時導(dǎo)管尖端或管芯直接頂撞杓狀軟骨 Paulsen認(rèn)為氣管插管只是引起關(guān)節(jié)囊松馳，充血滑膜擠入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，致關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，功能障礙,.,8,保留氣管導(dǎo)管時間過長,術(shù)后保留氣管導(dǎo)管行呼吸支持患者中AD發(fā)生率較高 原因可能是在術(shù)后的長期帶管過程中，吞咽、嗆咳等

3、動作使喉頭上下移動牽拉使杓狀軟骨內(nèi)收、聲帶與氣管磨擦，導(dǎo)致導(dǎo)管損傷粘膜上皮或造成脫位,.,9,拔除氣管導(dǎo)管不恰當(dāng),Dudley提出杓狀軟骨向后脫位的機(jī)制:這種損傷不是發(fā)生于插管期間，而是在拔管時，未充分放氣的套囊壓迫杓狀軟骨，造成杓狀軟骨向后、外移位 國內(nèi)有報(bào)道5例病人術(shù)后拔管出現(xiàn)AD，病人自行拔管2例，插管套囊沒有放氣；醫(yī)生拔管時忘記氣囊放氣所致1例,.,10,插胃管不當(dāng),部分病人在術(shù)前安置胃管后立即出現(xiàn)聲嘶、嗆咳、吞咽疼痛，可能系胃管較為粗硬，插管遇到阻力強(qiáng)行插入致使AD 有多例報(bào)道 發(fā)現(xiàn)連硬外麻下手術(shù)患者，術(shù)前安置胃管，術(shù)后出現(xiàn)聲嘶、嗆咳、吞咽疼痛，診斷為AD,.,11,特殊插管用具,T

4、adashi Usui報(bào)道在使用McCoy喉鏡插管術(shù)后出現(xiàn)AD，McCoy喉鏡，其鏡片前端可彎起，使會厭翹起，鏡片頂端可牽拉會厭及杓會厭褶造成AD Szigeti CL報(bào)道光索導(dǎo)引管引起AD，考慮系盲探過程中管芯直接頂撞杓狀軟骨所致 使用喉罩也有報(bào)道出現(xiàn)AD，喉罩主要通過氣囊充氣后在喉周圍形成密封圈，但目前喉罩的放置通常是一種盲探技術(shù)，難于保證會厭不被接觸,.,12,繼發(fā)于某些系統(tǒng)性疾病,長期使用類固醇激素、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肢端肥大癥等常引起環(huán)杓關(guān)節(jié)退變 在一定誘因如咳嗽，打噴嚏、劇烈嘔吐情況下產(chǎn)生脫位,.,13,喉部腫瘤、頸部外傷,喉部腫瘤破壞環(huán)杓關(guān)節(jié)囊或直接壓迫杓狀軟骨 頸部鈍挫傷

5、也可以引起杓狀軟骨脫位,.,14,杓狀軟骨脫位的診斷,杓狀軟骨脫位的癥狀主要為聲嘶、喉痛、吞咽疼痛、進(jìn)食嗆咳 直接喉鏡、支纖鏡、支氣管鏡、食道鏡、CT檢查、都是診斷環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的方法 環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位治療效果與就診時間關(guān)系密切，早期治療對預(yù)后至關(guān)重要,.,15,杓狀軟骨脫位的治療方法,杓狀軟骨復(fù)位的時機(jī) 一般認(rèn)為在發(fā)生脫位2448內(nèi)進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位效果較好 撥動復(fù)位術(shù)時機(jī)的選擇，在越早越好的前提下，還應(yīng)視患者情況靈活掌握，不宜一味追求“早”而忽視影響復(fù)位的其他因素 據(jù)報(bào)道54例1020天后實(shí)施撥動復(fù)位術(shù)患者中，仍有48例患者一次復(fù)位成功,.,16,杓狀軟骨脫位的治療方法,局麻杓狀軟骨拔動術(shù)，即在間接

6、或直接喉鏡下，拔動杓狀軟骨法治療，提高發(fā)音或改善呼吸 以2%地卡因表面麻醉下實(shí)施撥動復(fù)位術(shù)。若發(fā)聲良好或較術(shù)前明顯改善，患側(cè)披裂與對側(cè)相對稱，聲帶運(yùn)動恢復(fù)，則撥動復(fù)位術(shù)成功 一次局麻可實(shí)施撥動操作15次，若聲音嘶啞仍無明顯改善，則不宜繼續(xù)撥動，以免局部出現(xiàn)過度充血腫脹或黏膜下出血，影響呼吸和吞咽。待37后再次局麻下實(shí)施手術(shù),.,17,杓狀軟骨脫位的治療方法,全麻患者行高頻通氣靜脈復(fù)合麻醉，以支撐喉鏡暴露披裂和聲門，判明杓狀軟骨脫位情況后，沿其運(yùn)動軌跡實(shí)施撥動復(fù)位術(shù) 一次全麻以實(shí)施13次撥動復(fù)位操作為宜。若術(shù)后發(fā)聲恢復(fù)不理想，間隔1周可第2次手術(shù) 患者術(shù)前術(shù)后均給予適量激素及抗生素藥物，并輔以霧

7、化吸入和咽喉部超短波理療等治療,.,18,杓狀軟骨脫位的治療方法,肉毒素注射法 肉毒素選擇性注射支持杓狀軟骨的特定喉肌，矯正杓狀軟骨復(fù)位到正常位置 Rosenberg在甲杓肌、環(huán)杓側(cè)肌注入肉毒素，該肌肉在一周后松弛逐漸達(dá)到頂峰，致使后環(huán)杓肌的牽拉作用下，杓狀軟骨復(fù)位到正常位置。,.,19,杓狀軟骨脫位的治療方法,手術(shù)固定治療法 手術(shù)治療僅用于緊密復(fù)位失敗或者檢查環(huán)杓關(guān)節(jié)、軟骨后認(rèn)為有必要手術(shù)治療 自動復(fù)位 AD患者常在咳嗽、噴嚏或者嘔吐后自動復(fù)位，原因不明 部分患者失訪后，未回醫(yī)院進(jìn)行治療，可能系部分脫位后，聲帶部分功能代償，發(fā)音得到改善，甚至可能自動復(fù)位,.,20,杓狀軟骨脫位的預(yù)防,妥善的麻醉誘導(dǎo)，充分的肌肉松馳，準(zhǔn)確判斷插管時機(jī)，避免嗆咳、吞咽，減少插管時喉肌張力 正確熟練掌握插管技術(shù)，手法穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快 選用合適的導(dǎo)管 拔管時氣囊應(yīng)完全放氣，防止病人清醒后自己拔管,