1、.,1,腦血管病的血壓管理,腦病三科 石堯,.,2,腦血管病的血壓管理,腦血管病患者多伴血壓升高，由于合并高血壓的機制及相關(guān)因素比較復(fù)雜，在處理高血壓時，難以有一個統(tǒng)一的方案，必須進(jìn)行個體化治療，才能達(dá)到較理想的血壓水平，有利于腦血管病的總體治療和康復(fù)。,.,3,高血壓增加腦血管疾病危險,國內(nèi)外幾乎所有研究均證實，高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險因素。 腦血管病的發(fā)病率、死亡率的上升與血壓升高有著十分密切的關(guān)系。 這種關(guān)系是一種直接的、持續(xù)的、獨立的關(guān)系 有研究顯示：在控制了其他危險因素后， 收縮壓每升高10mmHg，發(fā)病的相對危險增加49 舒張壓每增加 5mmHg，發(fā)病的相對危險增加46,

2、.,4,降壓治療可明顯減低卒中危險,根據(jù)國際大量隨機對照的降壓臨床試驗結(jié)果： 收縮壓每降低1014mmHg或/和舒張壓每降低56mmHg，腦卒中危險減少2/5，冠心病減少1/6,.,5,患者，男性，58歲，因“頭暈伴右側(cè)肢體乏力一天”前往我院門診就診，當(dāng)時右側(cè)肢體肌力為4+級，測血壓為185/95mmHg，門診醫(yī)生予以硝苯地平片口服降壓帶藥回家，第二天右側(cè)肢體乏力加重，肌力約為2級，前來急診就診，急診頭顱MR提示左側(cè)放射冠區(qū)急性腦梗塞。,.,6,急性腦梗塞的血壓管理,許多腦梗死患者在發(fā)病早期，其血壓均有不高程度的升高，且其升高的程度與腦梗死病灶大小、部位及病前是否患有高血壓病有關(guān)。腦梗死早期的

3、高血壓處理取決于血壓升高的程度及患者的整體情況和基礎(chǔ)血壓來定。如收縮壓在 185210mmHg或舒張壓在115120mmHg 之間，也可不必急于降血壓治療，但應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓變化；如果220/120mmHg，則應(yīng)給予緩慢降血壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，尤其防止血壓降得過低。,.,7,2010年指南推薦,.,8,2013年美國卒中指南,對于血壓顯著增高但不溶栓的患者，合理的目標(biāo)是在卒中后最初24 h 內(nèi)將血壓降低大約 15%。血壓多高應(yīng)當(dāng)用藥尚未可知，但共識是，只有當(dāng)收縮壓220 mmHg 或舒張壓120mmHg 才使用降壓藥,.,9,靜脈溶栓患者血壓控制,在溶栓治療開始前使收縮壓185mmHg、

4、舒張壓110mmHg。 靜脈溶栓的治療中和治療后血壓管理： 治療中每15 min測一次血壓，治療后繼續(xù)如此監(jiān)測2 h，再按照每30 min測一次監(jiān)測6 h， 然后按照每小時測一次監(jiān)測16 h 如果收縮壓180230 mmHg或舒張壓105120 mmHg，予以靜脈降壓藥,.,10,卒中二級預(yù)防中降壓藥物分層選擇,.,11,急性腦梗塞的血壓管理,( 1 ) 腦梗塞急性期的血壓增高，對于大部分患者無須急于進(jìn)行降血壓治療，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，分清血壓是持續(xù)性增高還是暫時性改變 。 ( 2 ) 由各種刺激引發(fā)的短暫性高血壓， 應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)定劑，解除患者的緊張情緒。 ( 3 ) 對顱內(nèi)壓高引起的血管加壓反射

5、而使血壓增高者， 須積極脫水降低顱內(nèi)壓。,.,12,急性腦梗塞的血壓管理,( 4 ) 對于原有慢性高血壓的患者調(diào)控尤為重要， 一般主張使血壓維持在病前原有稍高水平，或患者年齡應(yīng)有的稍高水平，合并糖尿病患者建議控制在130/80mmHg或以下。 ( 5 )應(yīng)用降壓藥物時要采用緩慢平穩(wěn)降壓藥物，維持降壓效果的穩(wěn)定， 并且根據(jù)每個患者的基礎(chǔ)血壓水平的不同采取個體化的治療。,.,13,腦梗死恢復(fù)期的血壓管理,腦梗死恢復(fù)期：腦梗死進(jìn)入恢復(fù)期后，均按高血壓病的常規(guī)治療要求，口服病前所用的降血壓藥或重新調(diào)整降血壓藥物，使血壓緩慢平穩(wěn)下降，一般應(yīng)使血壓控制在正常范圍以內(nèi)或可耐受的水平，以盡可能預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)。

6、,.,14,高血壓腦出血的降壓（指南）,急性期收縮壓180mmHg或舒張壓100mmHg應(yīng)予以降壓，可靜脈使用短效藥物(級推薦，C級證據(jù))； 目標(biāo)血壓宜在160/90mmHg(級推薦，C級證據(jù))； 將急性腦出血患者的收縮壓從150mmHg-200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(級推薦，B級證據(jù))。,.,15,高血壓腦出血的降壓,一般建議腦出血要比腦梗塞病人更積極的控制血壓。理論上降低血壓能減少小動脈再出血的危險性。有研究表明過度降壓可使腦灌注壓下降，理論上使腦損傷更嚴(yán)重，特別是在顱內(nèi)壓升高時。但平時臨床上腦出血的病人血壓最好控制在正常范圍更為穩(wěn)妥。,.,16,蛛網(wǎng)膜下腔出血如何降

7、壓,蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者通常血壓偏高，是與出血后患者煩躁、劇烈頭痛、顱內(nèi)壓高等有關(guān)。如果血壓控制不良則高血壓成為再出血的誘因。急診可予以硝酸甘油滴鼻，加用靜脈硝普鈉、利喜定等降壓。,.,17,蛛網(wǎng)膜下腔出血血壓管理,絕對臥床休息46周，以防再出血。 保持安靜，避免各種精神刺激。 保持大便通暢，勿用力咳嗽及排便。 有昏迷者留置導(dǎo)尿管，給予持續(xù)吸氧，保持呼吸道通暢。 有抽搐者及時給予抗癲癇藥物。 劇烈頭痛、煩躁不安者可用安定、顱痛定、強痛定等，不宜用對呼吸有抑制的嗎啡、度冷丁等。,.,18,蛛網(wǎng)膜下腔出血血壓管理,控制血壓、減少出血和再出血 控制血壓處于適宜水平，使之不偏高而有利于減少 出血或防止

8、再出血，又不過低而降低心、腦血流 量，不致于引起腦供血不足腦缺血缺氧的水平，通 常降低病人原有血壓水平的10%20% 。尼莫地 平，既可達(dá)到降血壓目的，又可有效防止腦動脈痙 攣。脫水降顱壓治療也可達(dá)到抑制反射性高血壓的 效果。,.,19,蛛網(wǎng)膜下腔出血的血壓管理,3H療法：即所謂誘導(dǎo)高血壓、高容量和血液稀釋治療。越來越多的的文獻(xiàn)已將3H療法的重點轉(zhuǎn)為維持容量平衡和誘導(dǎo)高血壓。維持正常血壓和血容量：血壓偏高給予降壓治療； 在動脈瘤處理后，血壓偏低者，首先應(yīng)去除誘 因如減或停脫水和降壓藥物；予膠體溶液（白 蛋白、血漿等）擴(kuò)容升壓；必要時使用升壓藥 物如多巴胺靜滴。,.,20,新指南,在從aSAH發(fā)

9、病到動脈瘤修補期間，應(yīng)使用靜脈滴注藥物控制血壓，以權(quán)衡卒中與高血壓相關(guān)性再出血風(fēng)險，并維持腦灌注壓（ 類，B級）（新推薦）。 旨在降低再出血風(fēng)險的血壓控制幅度尚不明確，但將收縮壓降至160mmHg是合理的（a類，C級）（新推薦）。,.,21,腦AVM術(shù)后如何降壓,腦A VM的血流動力學(xué)呈低阻力高流量的特征，可導(dǎo)致AV M周圍腦組織低灌注而相對缺血 ( 盜血 ) 狀態(tài)，并可使腦血管自主調(diào)節(jié)功能受損。經(jīng)血管內(nèi)栓塞時瞬間阻斷了A V M的動靜脈短路，可使供血動脈近端的壓力驟然升高，由于正常鄰近腦區(qū)的血管 因調(diào)節(jié)功能受損不能隨灌注壓增加而有效收縮，使高壓力傳遞給毛細(xì)血管，可能發(fā)生正常腦灌注壓突破現(xiàn)象，

10、引起腦血管擴(kuò)張、滲血及腦腫脹、顱內(nèi)壓增加等。這是栓塞治療時需進(jìn)行控制性降壓的主要依據(jù)。,.,22,腦AVM術(shù)后如何降壓,栓塞術(shù)后局部血流“ 過度”灌注 ，腦充血水腫，對腦膜的刺激或短暫性顱內(nèi)壓增高引起頭痛癥狀。通過降壓可使腦供血動脈壓力降低，使頭痛癥狀減輕，并為自動調(diào)節(jié)功能受損的腦血管的功能恢復(fù)提供了時間和幫助。,.,23,腦AVM術(shù)后如何降壓,另外，栓塞術(shù)中和術(shù)后降低動脈壓也有利于一些意外情況的處理，如栓塞時，栓塞劑進(jìn)入畸形的引流靜脈而畸形團(tuán)沒有完全栓塞，此時畸形團(tuán)內(nèi)壓力增高容易破裂出血，此時患者若處于低血壓狀態(tài)，畸形團(tuán)內(nèi)的壓力較低，既降低了畸形團(tuán)破裂出血的機會。,.,24,術(shù)后控制性降壓，

11、鎮(zhèn)靜，嚴(yán)密監(jiān)測72h以上；,.,25,高血流AVM，長期“盜血”鄰近腦組織長期缺血，動脈代償性擴(kuò)張， 栓塞后血流重新分布，長期擴(kuò)張不能相應(yīng)收縮，局部組織高灌注，導(dǎo)致腦出血。,.,26,對策 1.大型AVM（6cm）應(yīng)分次栓塞，每次栓塞不應(yīng)超過總體的1/3，兩次間隔2周2月； 2.術(shù)后持續(xù)降壓4872h。 3.高流量高灌注的AVM，可以結(jié)合彈簧圈，可用帶球囊微導(dǎo)管減慢其血流量后再進(jìn)行栓塞。 4.畸形血管團(tuán)內(nèi)有時還含有數(shù)量不等流量非常高的動靜脈瘺或者數(shù)個動脈瘤、靜脈瘤等，治療時應(yīng)首先栓塞。 5.注意保護(hù)引流靜脈。,.,27,顱內(nèi)外動脈狹窄支架手術(shù)降壓,因為腦動脈狹窄的存在，為了維持正常腦血流， 腦

12、血管處于持續(xù)舒張狀態(tài)，無法適應(yīng)動脈狹窄 解除后瞬間的高血流量。同時長期的缺血狀態(tài) 可導(dǎo)致血一腦脊液屏障結(jié)構(gòu)出現(xiàn)病理性改變， 腦動脈重度狹窄被解除后，顱內(nèi)血流量明顯增 加，同側(cè)腦血流量成倍增加，超出腦組織的正 常代謝需求，血一腦脊液屏障被破壞。故術(shù)后 要嚴(yán)格控制血壓。,.,28,顱內(nèi)外動脈狹窄支架手術(shù)降壓,椎動脈開口支架手術(shù)，術(shù)后無需特殊控制血壓 頸動脈起始部手術(shù)，術(shù)中預(yù)防低血壓。原因是由于 刺激頸動脈體引起迷走神經(jīng)興奮性增加所至，其主 要表現(xiàn)為低血壓、高血壓及心動過緩。行球囊擴(kuò)張 之前給予阿托品靜脈注射。術(shù)中對于血壓偏低的患 者給予低分子右旋糖苷擴(kuò)容及補充等滲液體；嚴(yán)重 低血壓病人可給予血管加

13、壓藥物，如多巴胺靜推及 微泵。,.,29,回顧宣武醫(yī)院1997年至2008年治療的832例頸動脈支架術(shù)后患者中發(fā)生術(shù)后顱內(nèi)出血的10例病例，6例患者同時合并對側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞。均為重度狹窄。6例患者有高血壓病史，所有患者均為癥狀性血管狹窄，術(shù)前服用兩種抗血小板藥物。4例患者因術(shù)前評估危險性較高，采用全麻并術(shù)后繼續(xù)丙泊酚鎮(zhèn)靜，同時嚴(yán)格控制血壓，但仍發(fā)生顱內(nèi)出血。,.,30,過度灌注理論解釋,過度灌注理論解釋，即缺血的腦組織喪失了正常的對腦血流量控制的自我調(diào)節(jié)能力。高度狹窄的血管遠(yuǎn)端腦組織長期缺血，使低灌注區(qū)遠(yuǎn)端的血管極度擴(kuò)張，受損的自我調(diào)節(jié)能力在支架成形后短期內(nèi)不能及時恢復(fù)，對快速增高的相對高灌注血流無法自我調(diào)節(jié)。這樣相對增高的灌注壓可能突破小動脈，損壞毛細(xì)血管內(nèi)皮間的緊密聯(lián)接導(dǎo)致腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。,.,31,顱內(nèi)外動脈狹窄支架手術(shù)降壓,過低血壓可能引起缺血癥狀，正常血壓可能是危險的，血壓控制的合適水平仍是動脈狹窄支架術(shù)后治療的一個問題。理論上嚴(yán)格的血壓控制應(yīng)持續(xù)到腦血管自我調(diào)節(jié)能力恢復(fù)。但支架術(shù)后腦血流調(diào)節(jié)能力的恢復(fù)時間因人而異，收縮壓控制低于平時血壓20mmHg。,.,32,顱內(nèi)外動脈狹窄支架手術(shù)降壓,術(shù)前要充分評價是否有可能出現(xiàn)過度灌注綜合癥（頸動脈重度狹窄，TCD提示遠(yuǎn)端血流減慢，阻力下降），術(shù)中血壓要控制良好，對高