1、.,1,糖尿病急癥,金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院 胡建偉,2,.,糖尿病酮癥酸中毒,3,.,概 述,酮體包括-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮。 糖尿病加重時(shí)，胰島素絕對缺乏，三大代謝紊亂，不但血糖明顯升高，而且脂肪分解增加，脂肪酸在肝臟經(jīng)氧化產(chǎn)生大量乙酰輔酶A，由于糖代謝紊亂，草酰乙酸不足，乙酰輔酶A不能進(jìn)入三羧酸循環(huán)氧化供能而縮合成酮體；同時(shí)由于蛋白合成減少，分解增加，血中成糖、成酮氨基酸均增加，使血糖、血酮進(jìn)一步升高。,4,.,概 述,DKA分為幾個(gè)階段： 早期血酮升高稱酮血癥，尿酮排出增多稱 酮尿癥，統(tǒng)稱為酮癥； 酮體中-羥丁酸和乙酰乙酸為酸性代謝產(chǎn) 物，消耗體內(nèi)儲備堿，初期血pH正常， 屬代償性酮癥

2、酸中毒，晚期血pH下降， 為失代償性酮癥酸中毒； 病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)神志障礙，稱糖尿 病酮癥酸中毒昏迷。,5,.,診斷與鑒別診斷,（一）診斷 1、糖尿病病史 2、誘因：感染最常見，各種應(yīng)激情況、 AMI、手術(shù)、嚴(yán)重精神刺激、胰島素中斷 或不適當(dāng)減量、飲食不當(dāng)?shù)取?3、臨床表現(xiàn) （1）“三多”加重 （2）代謝性酸中毒（惡心、嘔吐、頭痛、 呼氣有爛蘋果味）,6,.,診斷與鑒別診斷,（3）嚴(yán)重脫水 休克、循環(huán)衰竭 （4）C.N.S 嗜睡、昏迷 （5）尿糖 + +，尿酮體陽性 血糖 16.7 mmol/L 或 300 mg/dl 血酮體 4.8 mmol / L 代謝性酸中毒、低鈉、低氯、高鉀 尤其

3、對原因不明的意識障礙、呼氣有酮味、 血壓低而尿量仍多者應(yīng)警惕DKA可能。,7,.,診斷與鑒別診斷,（二）鑒別診斷 應(yīng)與腦血管意外、尿毒癥、肝性昏迷、 中毒、低血糖昏迷、高滲性非酮癥糖尿病昏 迷、乳酸性酸中毒進(jìn)行鑒別。,8,.,急 救,（一）現(xiàn)場急救 1、吸氧 2、建立靜脈通道 3、快速補(bǔ)液：生理鹽水，注意補(bǔ)鉀 4、小劑量胰島素持續(xù)靜滴 5、監(jiān)測生命體征，尤其是血壓和尿量,9,.,急 救,（二）急救措施 1、絕對臥床休息，保暖，吸O2，去除誘因。 2、快速補(bǔ)液首要和極其關(guān)鍵的措施 迅速建立兩條靜脈通道；一條用于快速 補(bǔ)液，另一條用于小劑量 RI 持續(xù)靜滴。 起初 1 2 hr 需輸入生理鹽水10

4、00 2000ml，前 4 小時(shí)可達(dá) 20004000ml， 24hr補(bǔ)液量可達(dá) 40006000 ml，嚴(yán)重 失水者可達(dá) 60008000 ml。,10,.,急 救,（二）急救措施 2、快速補(bǔ)液 當(dāng)血糖降至 13.9 mmol/L 時(shí)，將生理鹽 水改為輸注加入 RI 的 5%葡萄糖液。 （24 g 葡萄糖加 1U 胰島素）,11,.,急 救,（二）急救措施 3、胰島素治療 （1）目前均采用小劑量持續(xù)靜脈滴注：0.1 U/kgh 使血清胰島素濃度恒定達(dá)到 100200U/ml， 這已有抑制脂肪分解和酮體生成的最大效應(yīng)以 及相當(dāng)強(qiáng)的降低血糖效應(yīng)，而促進(jìn)鉀離子運(yùn)轉(zhuǎn) 的作用較弱。 （2）血糖下降速度

5、不宜過快，以每小時(shí) 3.9 6.1 mmol/L 為宜。,12,.,急 救,（二）急救措施 3、胰島素治療 （3）重癥患者 指有休克和（或）嚴(yán)重酸中毒 和（或）昏迷者 應(yīng)酌情靜脈注射首次負(fù) 荷劑量 1020 U 普通（短效）胰島素。,13,.,急 救,（二）急救措施 4、糾正酸中毒 一般不必補(bǔ)堿，補(bǔ)堿指征為血pH 7.1， HCO3 5 mmol/L。應(yīng)采用等滲碳酸 氫鈉（1.251.4）溶液。給予碳酸 氫鈉 50 mmol/L，即將 5 碳酸氫鈉 84 ml 加注射用水至 300 ml 配成 1.4 等滲溶液，一般僅給 12 次。,14,.,急 救,（二）急救措施 5、補(bǔ)鉀 DKA患者有不同

6、程度失鉀，失鉀總量達(dá) 3001000 mmol 。 補(bǔ)鉀應(yīng)根據(jù)血鉀和尿量： 1）治療前血鉀低于正常，立即開始補(bǔ)鉀， 頭 24 小時(shí)通過靜脈輸液每小時(shí)補(bǔ)鉀 約 1320 mmol/L （相當(dāng)于氯化鉀1.01.5 g）；,15,.,急 救,（二）急救措施 5、補(bǔ)鉀 2）血鉀正常、尿量 40 ml/h，也立即開 始補(bǔ)鉀； 3）血鉀正常、尿量 30 ml/h，暫緩補(bǔ) 鉀，待尿量增加后再開始補(bǔ)鉀； 4）血鉀高于正常，暫緩補(bǔ)鉀。 5）頭 24 小時(shí)內(nèi)可補(bǔ)氯化鉀達(dá) 68 g 或以上。,16,.,急 救,（二）急救措施 6、處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥 （1）休克 （2）嚴(yán)重感染 （3）心力衰竭、心律失常 （4）腎

7、衰竭 是本癥主要死亡原因之一 （5）腦水腫 病死率甚高，應(yīng)著重預(yù)防、早 期發(fā)現(xiàn)和治療。 （6）胃腸道表現(xiàn),17,.,轉(zhuǎn)送及途中注意事項(xiàng),（一）轉(zhuǎn)送 一旦診斷明確應(yīng)立即轉(zhuǎn)院。 （二）途中注意事項(xiàng) 1、迅速建立兩條靜脈通道；一條用于快速 補(bǔ)液，另一條用于小劑量 RI 持續(xù)靜滴。 2、密切監(jiān)測生命體征，神志、瞳孔、尿量。 3、必須的對癥治療。,18,.,高滲性高血糖非酮癥綜合癥 （高血糖高滲狀態(tài) HHS）,19,.,概 述,1、誘因 飲食不當(dāng) 感染 創(chuàng)傷 體液丟失 藥物使用不當(dāng) 多見于老年患者,20,.,概 述,2、發(fā)病機(jī)制 （1）高血糖 血糖 33.3 mmol/L（600 mg/dl） 應(yīng)激使體

8、內(nèi)升糖激素分泌增加 糖攝入過多 使用干擾胰島素作用的藥物 嚴(yán)重脫水 （2）高滲性脫水： 血漿滲透壓 350 mOsm/L （3）電解質(zhì)紊亂：血鈉 155 mmol/L,21,.,臨床特征, 嚴(yán)重高血糖 血糖 33.3 mmol/L（600 mg/dl） 高滲性脫水 血鈉 155 mmol/L 血漿滲透壓 350 mOsm/L 腦脫水 昏迷 循環(huán)衰竭 休克,22,.,臨床特征, 無酮血癥 半數(shù)病人有代謝性酸中毒，表現(xiàn)為AG （陰離子間隙）增高、血 HCO3 和 pH 值下降。 腎功能損傷：BUN、Cr 增高,23,.,診斷與鑒別診斷,診斷：臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 血糖 33.3 mmo

9、l/L（600 mg/dl） 血鈉 155 mmol/L 血漿滲透壓 350 mOsm/L 鑒別診斷與DKA同,24,.,急 救,（一）現(xiàn)場急救 1、給與普通（短效）胰島素首次負(fù)荷劑量 1020 U 靜脈注射。 2、其他同DKA。,25,.,急 救,（二）急救措施 1、補(bǔ)液（量和速度） 高滲性高血糖非酮癥綜合癥 DKA 患者嚴(yán)重失水，可超過體重的12%，故 快速補(bǔ)液是搶救成功的關(guān)鍵。 （1）24小時(shí)補(bǔ)液總量 6000 10000 ml。 入院4小時(shí)內(nèi)輸入1/3，可以使用低滲液。,26,.,急 救,（二）急救措施 輸注0.45%氯化鈉溶液（低滲）至血 漿滲透壓降至 330 mOsm/L時(shí)，再改用

10、 0.9%氯化鈉溶液（生理鹽水-等滲）。 （2）補(bǔ)充電解質(zhì) 注意鉀、鈣、鎂、磷的補(bǔ)充,27,.,急 救,（二）急救措施 2、胰島素用量 高滲性高血糖非酮癥綜合癥 DKA （1）小劑量持續(xù)靜滴 4 6 U/h（0.1 U/kg.h） （2）當(dāng)血糖降至 14 17 mmol/L（250 300 mg/dl）時(shí)，改用 5%G.S 或 RI 用量減 半。,28,.,急 救,（二）急救措施 3、加強(qiáng)監(jiān)護(hù) 每 2 6 小時(shí)測血糖、鉀、鈉、氯 和 BUN、Cr 。 4、其他治療同DKA,29,.,轉(zhuǎn)送及途中注意事項(xiàng),（一）轉(zhuǎn)送 HHS病死率可達(dá)40%以上，降低死亡 率的關(guān)鍵在于早期診斷和早期治療。一旦 診斷

11、成立，即刻轉(zhuǎn)院。 （二）途中注意事項(xiàng) 同 DKA 。,30,.,低血糖癥,31,.,概 述,指各種病因引起的血糖過低的臨床綜合癥。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)對低血糖最敏感、反應(yīng)最強(qiáng)烈 血糖快速（低于2.5 mmol/L） 大腦供 能不足 大腦功能障礙 。,32,.,概 述,1、糖尿病病人發(fā)生低血糖的常見原因 （1）用胰島素或口服降糖藥物治療時(shí)，未能隨病 情好轉(zhuǎn)及時(shí)調(diào)整藥物劑量；或在治療后沒有 按時(shí)進(jìn)餐或沒能吃夠平時(shí)的主食量。 （2）臨時(shí)性體力活動量大，沒能事先減少藥物劑 量或增加飲食量。 （3）老年糖尿病患者、營養(yǎng)不良、肝腎功能不全者 或同時(shí)服用有其他可引起低血糖的藥物：如乙 醇、水楊酸、保泰松等。 （4

12、）Somogyi（蘇木杰）效應(yīng) 低血糖后反應(yīng)性高血糖。,33,.,概 述,2、臨床表現(xiàn) 低血糖最常發(fā)生于胰島素依賴型糖尿 病病人。主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)： 大腦反應(yīng)：意識模糊、注意力不集中、站立不 穩(wěn)、頭昏、眼花。 （輕度或早期胰島素反應(yīng)癥狀） 內(nèi)臟神經(jīng)反應(yīng)：心動過速、皮膚蒼白、出汗和 發(fā)抖（特征性表現(xiàn)）。 嚴(yán)重低血糖可導(dǎo)致昏迷、癲癇樣發(fā)作。,34,.,診斷與鑒別診斷,（一）診斷 對突然昏倒、出汗、面色蒼白的患者，應(yīng)考慮低血糖癥可能。 測定血糖 4.0 mmol/L，可排除本病； 成人血糖 2.5 mmol/L，老人血糖 3.0 mmol/L，靜脈注射 50%G.S 4060 ml 后，

13、癥狀明顯改善，可考慮本??； 血糖 2.2 mmol/L，可確診。,35,.,診斷與鑒別診斷,（二）鑒別診斷 1、胰島細(xì)胞瘤 2、肝源性低血糖 3、藥物性低血糖 4、內(nèi)分泌疾病所致低血糖：垂體前葉功能 低下、生長激素缺乏、腎上腺皮質(zhì)功能 減退、甲減等。 5、反應(yīng)性低血糖（功能性低血糖）,36,.,急 救,（一）現(xiàn)場急救 1、病情較輕者 口服葡萄糖 1020 g 或 靜脈注射 50%G.S 20 ml 。 2、病情重、神志不清者 立即靜脈注射 50%G.S 5060 ml 。,37,.,急 救,（一）現(xiàn)場急救 3、低血糖伴休克者 立即靜脈注射 50%G.S 100 ml，可加 用腎上腺素 0.5 mg 皮下注射，或/和胰高糖素 1 mg 皮下注射，使血糖盡快升到 4.0 mmol/L以上。繼之靜脈滴注 10%G.S 1000 1500 ml，并動態(tài)監(jiān)測血糖。,38,.,急 救,（二）急救措施 1、低血糖后昏迷 指血糖已恢復(fù)正常達(dá) 30 min 以上， 患者仍處昏迷狀態(tài)。表明有腦水腫存在， 應(yīng)予以降顱