1、藥劑科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),抗菌藥物,1,.,抗菌藥的概念,抗菌藥物一般是指具有殺菌或抑菌活性的藥物 包括抗生素和人工合成抗菌藥 抗生素：指由微生物（包括細(xì)菌、真菌、放線菌屬） 或高等動(dòng)植物在生活過程中所產(chǎn)生的具有抗病原體或其 他活性的一 類次級(jí)代謝產(chǎn)物，能干擾其他生活細(xì)胞發(fā)育 功能的化學(xué)物質(zhì)。,2,.,抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,1、診斷為細(xì)菌性感染者，方能應(yīng)用抗菌藥 2、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥 3、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥 4、抗菌藥治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥特點(diǎn)制訂,3,.,品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用 給藥劑量

2、：按各種抗菌藥的治療劑量范圍給藥 給藥途徑：輕癥感染應(yīng)選口服吸收完全的抗菌藥;抗菌藥的局部應(yīng)用宜盡量避免 給藥次數(shù):根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥 療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消失后7296小時(shí)，特殊情況妥善處理,4,.,5、聯(lián)合用藥： 、病因未明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染 、單一抗菌藥物不能有效控制的需厭氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上的病原菌感染 、單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥的重癥感染 、需長期治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病 、由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)可將毒性大的抗菌藥劑量

3、減少,5,.,抗菌藥物主要分類,-內(nèi)酰胺類、 氨基糖苷類 大環(huán)內(nèi)酯類、 四環(huán)素類 酰胺醇類、 林可酰胺類 利福霉素類、 糖肽類、 多粘菌素類 奎諾酮類、 磺胺類、 甲氧芐啶等,6,.,抗菌藥物的作用機(jī)制,抑制細(xì)胞壁的合成：-內(nèi)酰胺類 影響細(xì)胞膜通透性：多粘菌素類等 抑制蛋白質(zhì)合成：大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氨基糖苷類 抑制核酸代謝：喹諾酮類等 影響葉酸代謝：磺胺類、甲氧芐啶等,7,.,8,.,9,.,10,.,11,.,二、合成抗菌藥,12,.,抗菌藥在特殊病理、生理狀況中應(yīng)用的基本原則一、腎功能減退患者抗菌藥的應(yīng)用（一）、基本原則,1. 盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)，必須調(diào)整給藥方

4、案。 2. 根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。 3. 根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法,13,.,（二）抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整,1. 主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。 2. 主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整 3. 腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達(dá)到個(gè)體化給藥；也可按照腎功能減退程度（以內(nèi)生肌酐清除

5、率為準(zhǔn)）減量給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者腎功能,14,.,15,.,16,.,二、肝功能減退患者抗菌藥的應(yīng)用,1. 主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時(shí)仍可正常應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量給藥，治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類。 2. 藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時(shí)清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類藥物，氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等屬此類 3. 藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時(shí)有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明

6、顯，但藥物本身的毒性不大。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功能同時(shí)減退的患者在使用此類藥物時(shí)需減量應(yīng)用。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類均屬此種情況。 4. 藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類抗生素屬此類,17,.,18,.,三、老年患者抗菌藥的應(yīng)用,由于老年人組織器官呈生理性退行性變，免疫功能下降，一旦罹患感染，在應(yīng)用抗菌藥時(shí)需注意以下事項(xiàng) （一）、年老患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排泄的抗菌藥時(shí)，可按輕度腎功能減退減量給藥。如品種青霉素類、頭孢菌素和其他-內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種 （二）、老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥，無用藥禁忌者可首選青霉素類、頭孢菌素和其他

7、-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類具腎、耳毒性，應(yīng)盡量避免應(yīng)用。萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧等應(yīng)在有明確指征時(shí)慎用。,19,.,四、新生兒患者抗菌藥的應(yīng)用,1. 新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。確有應(yīng)用指征時(shí)，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個(gè)體化給藥，以確保治療安全有效。不能進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)者，不可選用上述藥物。 2. 新生兒期避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物?？捎绊懶律鷥荷L發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類禁用，可導(dǎo)致腦性核黃疸

8、及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥避免應(yīng)用。 3. 新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。 4. 新生兒的體重和組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥代動(dòng)力學(xué)亦隨日齡增長而變化，因此使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案,20,.,新生兒應(yīng)用抗菌藥后可能發(fā)生的不良反應(yīng),21,.,五、小兒患者抗菌藥的應(yīng)用,小兒患者在應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： 1. 氨基糖苷類：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用。臨床有明確應(yīng)用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時(shí)，方可選用該類藥物，并在治療過

9、程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，根據(jù)其結(jié)果個(gè)體化給藥。 2. 糖肽類：該類藥也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時(shí)方可選用。在治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，個(gè)體化給藥。 3. 四環(huán)素類：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒。 4. 喹諾酮類：由于對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。,22,.,六、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥的應(yīng)用,妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對(duì)母體和胎兒兩方面的影響。 1. 對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如奎寧、利巴韋林，妊娠期禁用。 2. 對(duì)母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、四環(huán)

10、素類等，妊娠期避免應(yīng)用；但在有明確應(yīng)用指征，經(jīng)權(quán)衡利弊，用藥時(shí)患者的受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)也可在嚴(yán)密觀察下慎用。氨基糖苷類等需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。 3. 藥物毒性低，對(duì)胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時(shí)可選用。如青霉素類、頭孢菌素類等- 內(nèi)酰胺類抗生素。 美國食品和藥物管理局 (FDA) 按照藥物在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分為 A、B、C、D 及 X 類，可供藥物選用時(shí)參考（表1-5）,23,.,（二）哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用 哺乳期患者接受抗菌藥物后，某些藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過哺乳期患者每日用藥量的 1；少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大

11、環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。青霉素類、頭孢菌素類等- 內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。然而無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對(duì)乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，如氨基糖苷類可導(dǎo)致乳兒聽力減退，氯霉素可致乳兒骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黃疸、溶血性貧血，四環(huán)素類可致乳齒黃染，青霉素類可致過敏反應(yīng)等。 因此治療哺乳期患者時(shí)應(yīng)避免用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳,24,.,25,.,26,.,抗真菌藥,真菌感染：分為表淺真菌感染和深部真菌感染兩類， 表淺真菌感染：由癬菌侵犯皮膚、毛發(fā)、指（趾）甲等體表部位造成的，發(fā)病率高，危害性較小。 深部真菌感染：由念珠菌和隱球菌侵犯內(nèi)臟器官及深部組織造成的，發(fā)病率低，危害性大。 在所有的抗深部真菌感染藥物中，只有氟康唑和氟胞嘧啶能透過血腦屏障， 治療中樞真菌感染,27,.,抗真菌藥物作用機(jī)制,（1）作用于真菌細(xì)胞膜中甾醇合成：酮康唑等咪唑類藥物、多烯類抗生素、兩性霉素等，以及烯丙胺類藥物特比萘芬等； （2）作用于真菌細(xì)胞壁合成：棘白菌素類藥物卡泊芬凈等，其抑制真菌細(xì)胞壁主要成分1,3-D-葡聚糖的合成 （3）作用于核酸合成：5-氟胞嘧啶等,28,.,常用抗真菌藥按照作用部位分類,29,.,抗真菌藥物按化學(xué)結(jié)