1、多發(fā)傷的救治,1,PPT學習交流,現(xiàn)代創(chuàng)傷的特點： 樓很高-高能 車很快-高速 人很躁-群傷多 多發(fā)傷多 在創(chuàng)傷病人中多發(fā)傷約占50%,2,PPT學習交流,多發(fā)傷的概念,指在同一外力作用下，機體有兩處或兩處以上解剖部位受到的嚴重創(chuàng)傷，其中之一是致命的。 嚴重多發(fā)傷的特點是傷情變化快，各部分損傷互相影響。有報道，受傷2個、3個、4個、5個部位的死亡率為49%、60%、68%和71%，因此在急診科進行搶救工作是拯救嚴重多發(fā)傷患者生命的關(guān)鍵所在，而積極有效的護理對搶救工作的成功與否直觀重要。,3,PPT學習交流,關(guān)鍵詞,同一外力作用 解剖部位 至少有一處是致命的,4,PPT學習交流,解剖部位：指頭、

2、面、頸、胸、腹、骨盆、脊椎、上下肢、體表9個部位的損傷。,5,PPT學習交流,概念,6,PPT學習交流,常見病因及損傷部位,7,PPT學習交流,多發(fā)傷診斷標準,顱腦傷 顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷或顱底骨折 面部傷 開放性骨折伴大出血 頸部傷 頸部外傷伴大血管損傷、血腫、頸椎損傷 胸部傷 多發(fā)性肋骨骨折、肺及氣管挫裂傷、心臟及大血管損傷、縱膈氣腫、心包堵塞、血氣胸、膈疝、連枷胸等 腹部傷 腹腔大出血或內(nèi)臟器官破裂，如肝破裂、脾破裂、腎破裂等 骨折 由于骨折可能導致大出血危機生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、神經(jīng)系統(tǒng)損傷等 軟組織傷 廣泛軟組織損傷伴大出血或擠壓綜合癥,凡具有以下兩項或兩項以上相加即

3、為多發(fā)傷,8,PPT學習交流,臨床表現(xiàn),致傷 因素,常由交通事故（道路、鐵路、航空、航海）、墜落傷、塌方、爆炸等,9,PPT學習交流,據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全世界每年因車禍死亡者約為126萬人，受傷者1500萬人，即每2秒鐘有一人受傷，每50秒鐘有一人致死。 我國每年因車禍死亡6萬8萬人。 交通事故是人類死亡的第五大要因，僅次于心臟病、癌癥、突發(fā)?。ㄗ渲校┖头窝?。 交通事故占各種死亡總數(shù)的比重最大，約為50%。 道路交通事故比航空交通事故等嚴重得多。從交通事故總死亡人數(shù)來看，道路交通事故占93% ，鐵路占2% ，航空占2%，水運占3% 。,我國車禍年死亡人數(shù)居高不下,10,PPT學習交流,臨床表

4、現(xiàn),致傷 因素,死亡 率高,常由交通事故（道路、鐵路、航空、航海）、墜落傷、塌方、爆炸等,胸、頭和腹84.4% 胸、頭、腹、四肢87% 顱腦外傷合并休克90%,11,PPT學習交流,3個死亡高峰,第一死亡高峰 出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)，為即時死亡。死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴重創(chuàng)傷或心臟主動脈等大血管撕裂，往往來不及搶救。,12,PPT學習交流,3個死亡高峰,第二死亡高峰 出現(xiàn)在傷后6-8h之內(nèi)，這一時間稱為搶救的“黃金時間”，死亡原因主要為腦內(nèi)、硬膜下及硬膜外的血腫、血氣胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多發(fā)傷大出血。如迅速及時，搶救措施得當，大部分病人可免于死亡。這類別人是搶救的主要對象。,

5、13,PPT學習交流,3個死亡高峰,第三死亡高峰 出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周，死亡原因為嚴重感染或器官功能衰竭。無論在院前或院內(nèi)搶救多發(fā)傷病人時，都必須注意預防第三個死亡高峰。 如院前急救時及早的將病人從重物埋壓下解救出來；院內(nèi)搶救時，早期有多次的抗休克，都可以預防和減輕腎功能衰竭。,14,PPT學習交流,臨床表現(xiàn),致命 因素,死亡 率高,休克 發(fā)生 率高,常由交通事故（道路、鐵路、航空、航海）、墜落傷、塌方、爆炸等,胸、頭和腹84.4% 胸、頭、腹、四肢87% 顱腦外傷合伴休克90%,發(fā)生率為50%，多為創(chuàng)傷性、失血性休克,15,PPT學習交流,休克是創(chuàng)傷致死的主要原因,嚴重胸外傷伴氣胸者休克發(fā)生

6、率70% 腹外傷伴肝脾破裂80% 嚴重骨盆骨折35% 嚴重四肢骨折25% 多發(fā)傷50%70%,16,PPT學習交流,休克的臨床表現(xiàn),低血容量休克:失血、血漿外滲 心源性休克:張力氣胸、心包壓塞、心肌挫傷、心梗 輕度休克:失血為血容量10-20% 中度休克:失血為血容量20-40%，尿量減少，小于1ml/kg.h 重度休克:失血為血容量40%，煩躁，昏迷,17,PPT學習交流,臨床表現(xiàn),致命 因素,死亡 率高,休克 發(fā)生 率高,容易 漏診,常由交通事故（道路、鐵路、航空、航海）、墜落傷、塌方、爆炸等,胸、頭和腹84.4% 胸、頭、腹、四肢87% 顱腦外傷合伴休克90%,發(fā)生率為50%，多為創(chuàng)傷性

7、、失血性休克 休克后8h救治死亡率75%,部位：胸、腹、腹膜后大出血及腹腔腸道損傷,18,PPT學習交流,多發(fā)傷容易漏診,損傷部位多 明顯外傷與隱蔽外傷同時存在 閉合傷與開放傷同時存在 大多數(shù)傷員不能訴說傷情,19,PPT學習交流,漏診的原因,未能按多發(fā)傷搶救常規(guī)進行重點檢查； ?？漆t(yī)生受專業(yè)限制只滿足于本專科診治，而忽略了其他部位創(chuàng)傷； 易被易于覺察的傷情所左右，忽視了深在、隱蔽的創(chuàng)傷； 某些閉合傷或內(nèi)臟損傷的癥狀和體征早期表現(xiàn)不明顯，沒有引起重視。多發(fā)傷時如漏診胸、腹、腹膜后內(nèi)出血，往往會失去搶救機會。這是多發(fā)傷搶救中一個值得注意的問題。,20,PPT學習交流,多發(fā)傷的救治,21,PPT學

8、習交流,(一)現(xiàn)場急救 1、快速檢傷分類：,22,PPT學習交流,按ABCDEF順序檢查：,23,PPT學習交流,幾種國際上普遍采用的院前評分和分揀方法,（一） 創(chuàng)傷指數(shù)（TI）,59分為輕傷；1016分為中度傷；17分為重傷?，F(xiàn)場急救人員可將TI10分的傷員送往創(chuàng)傷中心或大醫(yī)院,24,PPT學習交流,（二）CRMAS評分法,總分910為輕傷，78為重傷，6分為極重度傷,以循環(huán)、呼吸、腹部情況、運動、語言為評判標準的方法。每項內(nèi)容分為0-2三個分值，五項分值相加即為傷員的CRMAS得分。,25,PPT學習交流,（三）創(chuàng)傷評分,1、昏迷評分GCS評分,2呼吸頻率,3呼吸困難,5.毛細血管充盈,4

9、收縮血壓,上述5項相加為創(chuàng)傷評分，低于12分者生存率很低,1415為5分 1113為4分 810為3分 57為2分 34為1分,2024為4分 2535為3分 35為2分 10為1分 無為0分,無為1分 有為0分,90mmHg為4分 7089mmHg為3分 5069mmHg為2分 049mmHg為1分 無脈搏為0分,正常為2分 延遲2秒以上為1分 無為0分,26,PPT學習交流,批量傷員分揀方法,所有輕傷， 用綠色標記,步驟,27,PPT學習交流,2、現(xiàn)場急救處理 第一時間必須尋找和解除危及生命的損傷 1）解除窒息、疏通氣道， 2）制止大出血， 3）解除心包填塞， 4）封閉開放性氣胸和引流張力

10、性氣胸， 5）解除過高的顱內(nèi)壓。,28,PPT學習交流,（二）多發(fā)傷院內(nèi)急救措施,根據(jù)搶救原則先搶救生命后治療，可按以下步驟進行 第一步驟 1、把握生命特征：檢查呼吸、血壓、心率、意識、瞳孔。 2、脫去衣服，迅速估計傷情。,29,PPT學習交流,急救措施,第二步驟 1、心跳呼吸驟停者予以心肺復蘇，神志昏迷者保持呼吸道通暢、給氧。 2、迅速開放兩條以上靜脈，同時配血。 3、有明顯外傷者給予止血（可加壓包扎縫扎）必要時輸血。 4、心電監(jiān)護（監(jiān)測生命體征）。,30,PPT學習交流,急救措施,第三步驟 1、詳細詢問病史：分析受傷情況，詢問患者或護送人員、事故目擊者（病史詢問很重要），了解受傷時間、方式

11、、撞擊部位、落地位置、現(xiàn)場處理經(jīng)過、上止血帶時間、是否有昏迷等。 2、仔細體格檢查。,31,PPT學習交流,體格檢查,對危重傷員早期檢查的目的，主要是判明有無致命傷，特別是隱蔽的致命傷。在數(shù)分鐘內(nèi)對各系統(tǒng)作一初步檢查，按傷情輕重緩急安排搶救先后順序。,32,PPT學習交流,體格檢查,按Crash plan順序檢查： C=cardiac（心臟） R=respiratory（呼吸） A=abdomen（腹部） S=spine（脊柱） H=head（頭顱） P=pelvis（骨盆） L=limbs（四肢） A=arteries（動脈） N=nerves（神經(jīng)）,33,PPT學習交流,急救措施,第四步

12、驟 1.查血常規(guī)、凝血、電解質(zhì)、肝腎功能、動脈血氣分析等檢查。 2.如果傷員全身情況允許，可以搬動，則進行X線檢查、超聲檢查、CT檢查及MRI檢查等； 3.如果病情危重，血壓、呼吸不穩(wěn)，不宜搬動，應(yīng)做床旁拍片、床旁B超檢查。,34,PPT學習交流,急救措施,第五步驟 施行確定性治療，如各種手術(shù)、胸腔式引流、頸椎牽引、骨牽引及石膏固定等。,35,PPT學習交流,（三）急救護理要點,對多發(fā)性創(chuàng)傷傷員的搶救必須迅速、準確、有效，做到搶救爭分奪秒、準確判斷傷情及恰當?shù)木茸o是搶救成功的基礎(chǔ)。 1、脫離危險環(huán)境 2、呼吸道管理 3、迅速建立有效的靜脈通路及抗休克治療 4、處理活動性供血、包扎、止血及鎮(zhèn)痛

13、5、解除氣胸所致的呼吸困難 6、傷口處理 7、安全轉(zhuǎn)運和途中監(jiān)護,36,PPT學習交流,脫離危險環(huán)境,搶救人員到達現(xiàn)場后，應(yīng)使傷員迅速、安全的脫離危險環(huán)境，排除可以繼續(xù)造成傷害的原因。如將傷員從倒塌的建筑物或火中搶救出來。應(yīng)轉(zhuǎn)移到通風、安全、保暖的地方進行搶救。,37,PPT學習交流,呼吸道管理,暢通氣道仰頭抬頦法 開放氣道清除口內(nèi)嘔吐物和氣道異物 放置咽通氣道，鼻導管給氧 頜面，喉部損傷環(huán)甲膜穿刺，氣管切開 胸部外傷，張力性氣胸氣管切開，閉式引流 機械通氣,38,PPT學習交流,建立有效的靜脈通路及抗休克治療,防止休克的發(fā)生或惡化 擴容抗休克的原則：“快”、“足” 快 迅速建立2-3條輸液通

14、道 觀察CVP：BP CVP3cmH2O快速輸液 CVP15cmH2O心排量達頂點 CVP20cmH2O心衰 BP CVP3-15cmH2O不能判斷心功能,39,PPT學習交流,建立有效的靜脈通路及抗休克治療,足輸液總量估計失液量 補液總量失液量23倍 休克愈重，持續(xù)時間愈長，輸液更多 10000150000ml/24h（150ml/kg.d）,40,PPT學習交流,處理活動性供血、包扎、止血及鎮(zhèn)痛,立即控制明顯的外出血 局部加壓包扎止血 臨時指壓止血 填塞止血 抬高肢體止血 止血帶,41,PPT學習交流,解除氣胸所致的呼吸困難,對開放性氣胸，應(yīng)迅速用厚層無菌材料、紗布等嚴密封閉傷口，將開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸。 伴有多根多處肋骨骨折所致的反常呼吸時，可用棉墊加壓包扎，使胸壁固定有張力。氣胸、呼吸困難、氣管明顯移位者，應(yīng)緊急于患側(cè)胸壁第二肋間插入針頭排氣減壓。 閉合性氣胸量較大者，置胸腔引流管。,42,PPT學習交流,傷口處理,傷口用無菌材料覆蓋，或用潔凈的布類物品代替外用繃帶或布條包扎。 創(chuàng)面中外露的骨折湍、肌肉、內(nèi)臟、腦組織都禁忌回納入傷口內(nèi)，以免加重損傷和增加污染。 傷口內(nèi)異物或血凝塊不要隨意去除，以免再度大出血。,43,PPT學習交流,安全轉(zhuǎn)運和途中監(jiān)護,在傷員多、病情復雜，需牽涉到多個專