1、膽石癥 膽道感染,1,PPT學習交流,膽石癥,概述: 膽石癥是常見病, 多發(fā)病,占自然人群10%(發(fā)病率) 1981年以前,膽管結(jié)石膽囊結(jié)石. 1983-85年 11342例膽囊結(jié)石膽管結(jié)石,2,PPT學習交流,膽石按其成分可分為三類: (1)膽固醇結(jié)石:以膽固醇為主,含量占80%以上 顏色：白黃、灰黃、黃色 大?。捍笮〔灰?，小者如沙粒，大者達 數(shù)厘米 形狀：呈多面體、圓形或橢圓形 質(zhì)地：質(zhì)硬、表面多光滑或呈不平顆粒狀，剖面呈放射狀紋理。X線檢查多不顯影,3,PPT學習交流,(2) 膽色素結(jié)石:含膽色素為主 顏色：棕黑色、棕褐色 大?。捍笮〔灰?形狀：粒狀、長條狀、鑄管形、形 似泥砂 黑結(jié)石：

2、黑色膽色素多聚體，各種 鈣鹽， 粘液糖蛋白 顏色：黑色、棕黑色 形狀：圓球狀 大小：不一,4,PPT學習交流,(3) 混合性結(jié)石：膽色素、膽固醇、 鈣鹽 剖面呈層狀，中心呈放射狀，外周呈層狀 X線檢查常可顯影 成分比例的不同，形狀和顏色也不相同,5,PPT學習交流,膽囊結(jié)石,概述: 膽囊結(jié)石主要為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合結(jié)石。多見于成人，女性常見，男女之比約1:3 年齡增大性別差異減少，50歲時男女之比1：1.5 老年人中男女發(fā)病率基本相等,6,PPT學習交流,膽石成因 （1） 代謝紊亂 膽固醇 膽汁酸(鹽) 膽色素 磷脂酰膽堿 膽固醇分子10:60-70分子-膽汁酸 20-30分子-磷

3、脂酰膽堿 膽鹽與磷脂酰膽堿2-3:1 時膽固醇溶解度最大 球泡：磷脂酰膽堿與膽固醇等同比例組成- 膽固醇磷脂泡 球泡 微粒10-20倍-70-80%膽固醇,7,PPT學習交流,膽鹽濃度增加球泡減少40mmol/L膽鹽球泡消失 （2）促成核因子：分泌大量粘液糖蛋白，促使成核 （3）膽囊收縮能力減低：膽汁淤滯，膽汁變稠，排出遲緩,8,PPT學習交流,臨床表現(xiàn): （1）無癥狀膽囊結(jié)石（20-40%)靜止性膽囊結(jié)石 手術(shù) 、B超 、尸解發(fā)現(xiàn) （2）消化不良等胃腸道癥狀：進食油膩食物，上腹、右上腹隱痛不適，飽脹，噯氣，呃逆-“胃病” （3）膽絞痛：進食油膩食物，睡眠時體位改變-膽囊內(nèi)壓力升高，膽囊強力收

4、縮,9,PPT學習交流,絞痛樣發(fā)作，上腹、右上腹陣發(fā)性向肩胛及背部放射，伴有惡心、嘔吐 （4）Mirizzi綜合征：膽囊管與膽總管平行是解剖學基礎 持續(xù)嵌頓和壓迫膽囊壺腹部較大結(jié)石： 出現(xiàn)肝總管狹窄、膽囊、膽管瘺，反復發(fā)作膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸- Mirizzi綜合征。占膽囊切除0.7-1%,10,PPT學習交流,（5）膽囊積液：結(jié)石長期嵌頓頸或頸管，未合并感染（膽囊中膽色素被膽囊粘膜吸收），膽囊分泌白色粘膜形成膽囊積液。膽囊積存液體透明無色，稱為“白膽汁” （6）其他 小的結(jié)石可通過膽囊管進入膽總管并停留其中繼發(fā)性膽總管結(jié)石 進入膽總管結(jié)石： a通過oddi氏進入十二指腸；b嵌頓于壺腹部

5、形成膽石性胰腺炎,11,PPT學習交流,長期結(jié)石壓迫膽囊、十二指腸膽囊十二指腸瘺；結(jié)石經(jīng)膽囊排入小腸引起腸梗阻膽石性腸梗阻。 結(jié)石及炎癥反復刺激誘發(fā)膽囊癌變,12,PPT學習交流,診斷： 病史、體檢、結(jié)合影像學檢查可確診；B超：膽囊結(jié)石正確率96%以上；口服膽囊造影：膽囊內(nèi)顯示充盈缺損；CT、MRI、腹平片,13,PPT學習交流,治療：膽囊切除首選效果確切 適應癥：膽囊結(jié)石有癥狀或有并發(fā)癥；無癥狀結(jié)石可隨訪觀察，有下列情況應手術(shù)： 口服膽囊造影不顯影 結(jié)石直徑2-3cm 合并糖尿病 老年人或有心肺功能障礙者,14,PPT學習交流,膽囊切除時有下列情況要探查總膽管 術(shù)前證實高度懷疑有膽總管結(jié)石：

6、梗阻性黃疸表現(xiàn)病史，反復膽絞痛膽管炎，有胰腺炎病史，術(shù)中證實、造影證實有結(jié)石、膽道梗阻或膽管擴張 手術(shù)中發(fā)現(xiàn)以下情況：膽總管有結(jié)石、蛔蟲、腫塊、胰腺炎表現(xiàn)；膽總管擴張直徑1cm；管壁增厚；膽囊細小結(jié)石 膽總管穿刺抽出膿性、血性膽汁、泥砂樣膽色素顆粒,15,PPT學習交流,腹腔鏡膽囊切除 優(yōu)點：手術(shù)創(chuàng)傷小，痛苦輕，干擾小，恢復快，住院時間短，切口瘢痕小 適應癥：膽囊結(jié)石，膽囊息肉，慢性膽囊炎 禁忌癥： 疑有膽囊癌變者 合并原發(fā)膽管結(jié)石及膽管狹窄者 腹腔內(nèi)嚴重感染、腹膜炎,16,PPT學習交流,疑有腹腔廣泛粘連 合并妊娠 有出血傾向或凝血功能障礙者 有嚴重心肺等重要臟器功能障礙，又難以耐受全麻者

7、腹腔鏡手術(shù)遇有解剖變異、關系不清、出血或其他意外情況應及時轉(zhuǎn)手術(shù)，以策安全,17,PPT學習交流,其他治療方法 體外震波石：并發(fā)癥發(fā)生率高，效果差，現(xiàn)基本廢棄不用 溶石：鵝脫氧膽酸 熊脫氧膽酸 副作用：肝毒性、反應大（惡心、嘔吐）服藥時間長、價格貴、停藥后易復發(fā),18,PPT學習交流,膽管結(jié)石,概述： 原發(fā)性膽管結(jié)石（膽管內(nèi)形成結(jié)石）-膽色素結(jié)石、混合結(jié)石 繼發(fā)性膽管結(jié)石（由膽囊排入）-膽固醇結(jié)石,19,PPT學習交流,部位： 肝外膽管-多位于膽總管下端 肝內(nèi)膽管-廣泛分布肝兩葉膽管，局限某葉膽管，以左外葉、右后葉為多見,20,PPT學習交流,發(fā)病機理： （1）膽道梗阻：常見原因，膽道蛔蟲、膽

8、道狹窄 （2）膽道感染：大腸桿菌，可使可溶性膽紅素變成非可溶性膽紅素，發(fā)生沉淀，即膽道結(jié)石 -葡萄糖醛酸酶（大腸桿菌） |水解 葡萄糖醛酸膽紅素（溶于水）非結(jié)合性膽紅素（不溶于水）+鈣膽紅素鈣,21,PPT學習交流,肝外膽管結(jié)石,病理 （1）膽管梗阻：一般為不完全性，梗阻近端膽管擴張、管壁增厚，伴有膽汁淤滯，易致繼發(fā)感染 （2）繼發(fā)感染： 感染發(fā)生，膽管充血水腫，加重梗阻， 不完全變成完全性梗阻出現(xiàn)梗阻性化膿性膽管炎,22,PPT學習交流,膽管壓力增高膿性膽汁（細菌和毒素）毛細膽道逆流入血膿毒癥 膽管壁糜爛、潰破肝動脈、門靜脈、膽管瘺致膽道大出血 （3）梗阻并感染：引起肝細胞損害肝細胞壞死 膽

9、源性肝膿腫、膽管炎反復出現(xiàn)膽汁性肝硬化 （4）膽石嵌頓膽總管壺腹部：急性、慢性胰腺炎膽汁性胰腺炎,23,PPT學習交流,臨床表現(xiàn) 取決于有無梗阻與感染；平時無癥狀，當結(jié)石阻塞膽管并感染時可出現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸） （1）腹痛： 部位：右上腹、劍下 疼痛性質(zhì)：絞痛、陣發(fā)性或持續(xù)性，伴有陣發(fā)性加劇，向右側(cè)肩背部放射 消化道癥狀：惡心、嘔吐,24,PPT學習交流,（2） 寒戰(zhàn)高熱： 膽管內(nèi)壓升高，細菌及毒素入毛細血管，入肝竇及肝靜脈，進入體循環(huán)全身感染，當病程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱為弛張熱（39-40C） （3）黃疸：膽管梗阻后即可出現(xiàn)黃疸 梗阻為部分性或間歇性黃疸輕、波動性 完全性

10、梗阻合并感染黃疸明顯進行性加深,25,PPT學習交流,膽囊功能良好48-72小時出現(xiàn)黃疸 膽囊切除或有嚴重病變8-24小時可出現(xiàn)黃疸（尿色黃深，糞色變淺，可出現(xiàn)皮膚瘙癢，呈波動性、間歇性）,26,PPT學習交流,體格檢查： 劍突和右上腹有深壓痛 腹膜刺激征、肝區(qū)叩痛、膽囊腫大被觸及觸痛（膽管內(nèi)壓力過高、感染嚴重膽管內(nèi)膽汁外滲、膽總管壁壞死）,27,PPT學習交流,實驗室檢查： 白細胞計數(shù) 中性粒細胞升高 血清膽紅素，1分鐘膽紅素比值升高 血清轉(zhuǎn)氨酶，堿性磷酸酶升高 尿中膽紅素升高，尿膽原降低、消失，糞中尿膽原減少 影象學檢查、B超、PTC、ERCP、CT,28,PPT學習交流,診斷：有典型Ch

11、arcot 三聯(lián)癥,可診斷 鑒別診斷：腎絞痛、腸絞痛、壺腹癌 與胰頭癌 治療：肝外膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主 手術(shù)原則： 盡可能取盡結(jié)石 解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶 保持膽汁引流通暢,29,PPT學習交流,常用手術(shù)方法 A：膽總管切開取石加T管引流術(shù)單純膽管結(jié)石、膽管上下通暢無狹窄或其他病變；膽囊有結(jié)石和膽囊炎可切除膽囊 有條件，術(shù)中膽道造影、B超、纖維膽道鏡可減少結(jié)石殘留,30,PPT學習交流,膽道T管引流注意事項： 手術(shù)中應將T管妥善固定，防止受壓、扭曲、脫落 觀察每日膽汁量、顏色、性質(zhì)，有無沉淀物 正常引流每日200-400ml，大于此量膽道下端有梗阻 膽汁正常，應逐日減少，手術(shù)后10

12、天，先試行夾管2-3天，無癥狀造影后如通暢可拔管,31,PPT學習交流,拔T管注意事項 拔管前應常規(guī)造影 造影后T管開放24小時 硅膠管盡量不做T管使用 長期使用激素、低蛋白血癥及營養(yǎng)不良，老年人或一般情況差，應推遲拔管時間 拔管切忌粗暴 有殘留結(jié)石，保留T管6-8周，纖維膽道鏡取石,32,PPT學習交流,B 膽腸吻合術(shù) 適應癥 膽總管擴張大于或等于2.5cm，下端有炎性狹窄等梗阻性病變，難以用手術(shù)解決；上端膽管無狹窄 結(jié)石呈泥砂樣不易取盡，應切除膽囊 C Oddi括約肌成型術(shù)：適應癥同膽腸吻合術(shù) 膽總管擴張程度輕，狹窄僅位于乳頭部,33,PPT學習交流,D 經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù) 膽石嵌頓

13、于壺腹和膽總管下端良性狹窄 禁忌 已行Billroth II式胃腸吻合 有出血傾向，凝血功能障礙者 近期有胰腺炎發(fā)生 乳頭區(qū)及附近有十二指腸息室 膽管內(nèi)結(jié)石數(shù)超過5個，結(jié)石大于1cm或狹窄段過長者,34,PPT學習交流,圍手術(shù)期處理：膽管結(jié)石宜行擇期手術(shù) 合并感染抗生素等控制感染 感染不能控制，病情繼續(xù)惡化及時手術(shù) 老年人心、肺、腎、糖尿病并發(fā)癥病例治療最佳狀態(tài)手術(shù) 水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，加強營養(yǎng)支持，大劑量抗生素,35,PPT學習交流,黃疸、凝血機制障礙維生素K 曾經(jīng)有膽源性休克病史者廣譜抗生素和激素 手術(shù)后注意 水、電解質(zhì)和酸堿平衡 膽汁引流多者注意低鎂血癥 保證T管引流通暢 合理使用

14、抗生素 維持心肺重要臟器功能，防止并發(fā)癥,36,PPT學習交流,肝內(nèi)膽管結(jié)石（hepatolithiasis),病因病理 病因：肝內(nèi)感染、膽汁淤滯、膽道蛔蟲 結(jié)石部位： 彌漫存在肝內(nèi)膽管系統(tǒng) 可發(fā)生某肝葉、肝段，左外葉、右后葉，左葉多于右葉,37,PPT學習交流,病理： 肝內(nèi)膽管狹窄，1-2級肝管狹窄常見。狹窄近端擴張囊狀、圓筒狀、紡錘狀、亞鈴狀，其中充滿色素樣結(jié)石及膽泥 膽管炎：慢性增生性、慢性肉芽腫性膽管炎，易并發(fā)急性感染而發(fā)生急性梗阻性膽管炎 肝膽管癌：膽管長期受結(jié)石、炎癥及膽汁中致癌物質(zhì)的刺激癌變,38,PPT學習交流,臨床表現(xiàn) 合并肝外膽管結(jié)石表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似 未合并肝外膽管結(jié)

15、石多年無癥狀；肝區(qū)、胸背-脹痛不適 發(fā)生梗阻、繼發(fā)感染寒戰(zhàn)高熱急性梗阻性化膿性膽管炎 雙側(cè)膽管梗阻、膽汁性肝硬化晚期-黃疸,39,PPT學習交流,并發(fā)感染-膽源性肝膿腫-膈下穿孔-穿破膈肌、肺-膽管支氣管瘺-咳吐黃色味苦的膽汁樣痰液 膽汁性肝硬化門脈高壓癥 病史長，頻繁發(fā)生膽管炎，進行性黃疸、腹痛、發(fā)熱、消瘦，50歲以上膽管癌可能性 體檢：肝呈不對稱性腫大，肝區(qū)有壓痛及叩擊痛,40,PPT學習交流,診斷 “靜止期”易誤診為肝炎、胃病 B超、PTC、CT對確定診斷有重要意義 PTC、X線特征 肝總管或左右肝管處有環(huán)形狹窄，狹窄近端膽管擴張，其中可見結(jié)石影 左右肝管或肝內(nèi)某部分膽管不顯影 左右葉肝

16、內(nèi)膽管呈不對稱性、局限性、紡錘性或亞鈴狀擴張,41,PPT學習交流,治療：以手術(shù)方法為主綜合治療 手術(shù)治療 原則：盡可能取盡結(jié)石，解除膽道狹窄及梗阻，去除肝內(nèi)感染性病灶 高位膽管切開取石：沿膽總管縱形切口作肝總管及左右肝管切開，Y形切開，顯露1-2級肝管直視下切開矯正肝膽管狹窄，取出結(jié)石 泥砂樣結(jié)石，肝斷面切開膽管，肝實質(zhì)切開膽管處置管沖洗,42,PPT學習交流,膽腸內(nèi)引流 高位膽管切開取石后，多用肝管、肝總管空腸Roux-en-Y膽腸內(nèi)引流 理由：肝膽管狹窄切開整形后，原位縫合容易再度狹窄；結(jié)石難取凈有利于殘留結(jié)石排出，預防結(jié)石復發(fā) 左右肝管狹窄段長，管壁增厚者應行一側(cè)或雙側(cè)膽管內(nèi)置U管支撐

17、0.5-1年 去除肝內(nèi)感染病灶,43,PPT學習交流,中西結(jié)合治療：針灸，服用消炎利膽，中藥，控制炎癥結(jié)石排出有一定作用 殘石處理： 術(shù)后T管造影發(fā)現(xiàn)膽道殘留結(jié)石，竇道形成后拔除T管，經(jīng)竇道用纖維膽道鏡，取石鉗，網(wǎng)籃等直視下取石,44,PPT學習交流,結(jié)石大可用激光碎石之后取出 可經(jīng)T管注入溶石藥，以溶解結(jié)石，療效不穩(wěn)定，有一定不良反應,45,PPT學習交流,膽道感染,分類： 按部位：膽囊炎、膽管炎 按發(fā)病的急緩：急性、亞急性、慢性 膽道感染膽石癥 膽石癥-膽道梗阻-膽汁淤滯-細菌 繁殖-膽道感染,46,PPT學習交流,急性膽囊炎,急性膽囊炎（acute cholecystitis)是膽囊發(fā)生

18、急性化學性和細菌性炎癥，95%并發(fā)結(jié)石-結(jié)石性膽囊炎； 5%膽囊無結(jié)石-非結(jié)石性膽囊炎 急性結(jié)石性膽囊炎 病因：1.膽囊管梗阻：結(jié)石阻塞膽囊頸、頸管-直接損傷受壓部位粘膜；膽汁滯留、膽汁濃縮,47,PPT學習交流,高濃度膽汁酸鹽具有細胞毒性溶解細胞膜中脂類細胞損害加重粘膜炎癥壞死 2.細菌感染：多為繼發(fā)（膽道、血液、淋巴）革蘭氏陰性桿菌大腸桿菌、腸球菌、綠膿桿菌、厭氧菌、幽門螺旋桿菌(HP) 3.其他因素：單純膽囊梗阻-膽囊積水；膽囊梗阻-膽囊腔有胰液、胃液、濃縮膽汁引起急性炎癥,48,PPT學習交流,病理： 單純性膽囊炎膽囊腫大、壓力升高、粘膜充血水腫、滲出增加 化膿性膽囊炎病變波及膽囊壁全

19、層，囊壁增厚，血管擴張，漿膜面有纖維素膿性滲出，壁有小膿腫形成，腔內(nèi)有積膿。 壞疽性膽囊炎膽囊壁張力增高，血管受壓導致供血障礙，引起膽囊缺血壞疽，合并穿孔，底頸部多發(fā)。,49,PPT學習交流,慢性膽囊炎膽囊壁纖維組織增生、瘢痕化、膽囊粘膜消失 合并癥：膽管炎、胰腺炎、膽囊胃腸瘺、 臨床表現(xiàn)： 右上腹絞痛 誘因：飽餐油膩食物、夜間-（體位變化），向右肩、肩岬、背部放射 伴隨癥狀：惡心、嘔吐,50,PPT學習交流,全身反應：有輕度發(fā)熱；寒戰(zhàn)高熱病重（有積膿、穿孔、急性膽管炎）；黃疸10-25%，膽色素通過受損膽囊粘膜進入血循環(huán)；炎癥引起Oddi括約肌痙攣，合并膽總管結(jié)石 體檢：右上腹不同程度，不同

20、范圍壓痛、反跳痛、肌緊張、Murphy征陽性；可及腫大膽囊；彌漫腹膜炎,51,PPT學習交流,實驗室檢查：85%WBC升高（12-15109L；血清轉(zhuǎn)氨酶高；AKP；1/2血清膽紅素升高；1/3血清淀粉酶升高 影像學檢查； B超：膽囊增大、壁增厚，有雙邊征，膽囊內(nèi)結(jié)石光團；99mTc-EHIDA檢查，急性膽囊炎由于膽囊管梗阻，膽囊不顯影，其敏感性水平100%。,52,PPT學習交流,診斷及鑒別診斷： 典型臨床表現(xiàn)，結(jié)合實驗室，影像學檢查，診斷一般無困難 鑒別：胃十二指腸潰瘍穿孔，急性胰腺炎，高位闌尾炎，肝膿腫，結(jié)腸肝曲癌，息室穿孔，右側(cè)肺炎、胸膜炎，肝炎,53,PPT學習交流,治療 最終治療是

21、手術(shù)治療 非手術(shù)治療:禁食、輸液、糾正水電解質(zhì)及酸堿代謝失調(diào)，全身支持治療；抗生素；解痙、止痛、維生素K；注意處理器質(zhì)性疾病，心肺腎糖尿病等 手術(shù)治療 1 手術(shù)時機選擇：急癥發(fā)病48-72小時以內(nèi)者；經(jīng)非手術(shù)治療無效病重者；,54,PPT學習交流,膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎；老年體弱高危者，病人處于最佳狀態(tài) 2 手術(shù)方法選擇： 膽囊切除 膽囊造口術(shù)-高危病人，局部炎癥、水腫、粘連重，解剖關系不清 3個月后病情穩(wěn)定，再行膽囊切除,55,PPT學習交流,急性非結(jié)石性膽囊炎,急性非結(jié)石性膽囊炎(acute acalcalus cholecystitis)是指膽囊有明顯

22、的急性炎癥而其內(nèi)無結(jié)石存在 發(fā)病率約占急性膽囊炎的4-8% 病因：尚不十分清楚 嚴重創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)后 危重病人、膿毒癥、結(jié)節(jié)性多發(fā)性動脈炎、紅斑狼瘡、多次輸血、分娩后、長時間TPN,56,PPT學習交流,發(fā)病機理： 1. 粘稠的膽汁和膽液-刺激膽囊粘膜，分泌前列腺素及白介素II等炎性介質(zhì)-膽囊產(chǎn)生炎癥，靜脈和淋巴回流受阻、缺血、壞死 2. 不同程度、不同時間低血壓和組織低血液灌流，膽囊也受到損害，粘膜糜爛 3. 膽鹽濃度增高，膽囊壁受損 4. 細菌繁殖感染,57,PPT學習交流,臨床表現(xiàn)與診斷：男性多見，男女之比1.5:1 臨床表現(xiàn)與急性結(jié)石性膽囊炎相似 疼痛等癥常被原發(fā)疾病、手術(shù)后疼痛、使

23、用鎮(zhèn)痛劑-掩蓋，易誤診、誤治 術(shù)前正確診斷率50%；飽餐油膩食物可誘發(fā)本病(危重病人、嚴重創(chuàng)傷、手術(shù)后、較長時間TPN） 出現(xiàn)右上腹疼痛 不明原因發(fā)熱應考慮本病,58,PPT學習交流,體征：右上腹壓痛、腹膜刺激征、叩及腫大膽囊時 診斷：B超、核素、肝膽系統(tǒng)掃描、CT有助診斷 治療：本病經(jīng)診斷及早手術(shù)治療 1手術(shù)：膽囊切除 膽囊造口 2經(jīng)皮膽囊穿刺造口引流手術(shù) 3非手術(shù)治療-病情輕，嚴密觀察；病情惡化，及早手術(shù),59,PPT學習交流,慢性膽囊炎,慢性膽囊炎(chronic cholecystitis)是急性膽囊炎反復發(fā)作結(jié)果，約70-80%病人合并膽囊結(jié)石 病理：膽囊壁有不同程度炎性細胞浸潤，纖

24、維組織增生，囊壁增厚與周圍組織粘連，嚴重者膽囊壁疤痕形成，發(fā)生不同程度萎縮，甚至膽囊僅有拇指頭大小，與肝床緊貼，完全失去功能,60,PPT學習交流,臨床表現(xiàn)：有膽絞痛病史；厭油脂食、腹脹、噯氣；右上腹部、肩背隱痛；右上腹部膽囊區(qū)壓痛、不適；Murphy征可陽性 診斷：B超：膽囊縮小，膽囊壁增厚，排出功能減退有結(jié)石影 口服膽囊造影：膽囊顯影差，收縮力差,61,PPT學習交流,治療： 合并結(jié)石手術(shù)切除 未有結(jié)石癥狀輕，影像學檢查膽囊無萎縮并有功能者-手術(shù)應慎重；老年體弱不能耐受手術(shù)治療者-非手術(shù)治療（溶石、中西結(jié)合治療）,62,PPT學習交流,急性梗阻性化膿性膽管炎,急性梗阻性化膿性膽管炎(acu

25、te obstructive sppurative cholangitis AOSC) 急性重癥型膽管炎(acute cholangitis Severe type ACST) 病因:膽管結(jié)石(76.0-80.5%) 膽道蛔蟲(22.6-26.6%) 膽道狹窄(8.7-11.0) 腫瘤、硬化性膽管炎、膽腸吻合術(shù)后、T管造影、PTC都可以引起,63,PPT學習交流,病理： 膽管完全性梗阻和管內(nèi)化膿性感染， 膽管梗阻可是肝內(nèi)亦可肝外 膽道梗阻、膽管內(nèi)壓升高、膽管擴張、管壁增厚 膽管粘膜充血水腫、炎性細胞浸潤、粘膜上皮糜爛、脫落、形成潰瘍。肝充血腫大 光鏡下：肝細胞腫脹、變性、匯管區(qū)炎性細胞浸潤，膽小管膽汁淤積，,64,PPT學習交流,晚期肝細胞發(fā)生大片壞死，膽小管可破裂形成膽小管門靜脈瘺，可形成多發(fā)性肝膿腫，膽道出血。肝竇擴張，內(nèi)皮細胞腫脹，內(nèi)含膽色素、顆粒、血栓。大量細菌和毒素經(jīng)肝靜脈進入體循環(huán)引起全身化膿性感染，多器官功能損害,65,PPT學習交流,細菌進入血液與膽道壓力關系：