1、.,1,頸肩上肢痛,長(zhǎng)海醫(yī)院麻醉科 許 華,疼痛診療學(xué)講義,上海長(zhǎng)海醫(yī)院,.,2,病因,急慢性勞損 退行性改變 外傷 自身免疫性疾病 代謝性疾病,血管病變 腫瘤 感染 神經(jīng)炎癥 牽涉痛,疼痛診療學(xué)講義,上海長(zhǎng)海醫(yī)院,.,3,頸椎病(cervical spondylopathy),疼痛診療學(xué)講義,上海長(zhǎng)海醫(yī)院,頸椎間盤(pán)退行性變及頸椎骨質(zhì)增生，刺激、壓迫鄰近的脊髓、神經(jīng)根、血管及交感神經(jīng)，由此產(chǎn)生頸、肩和上肢的一系列表現(xiàn)，稱(chēng)為頸椎骨性關(guān)節(jié)病，簡(jiǎn)稱(chēng)頸椎病,.,4,頸型頸椎病,疼痛診療學(xué)講義,上海長(zhǎng)海醫(yī)院,【癥狀】青壯年多見(jiàn)，頸部突然疼痛、酸脹及沉重不適，有時(shí)向枕部及肩背部放散?！奥湔怼薄?【體征】頸

2、部肌肉僵硬、緊張、活動(dòng)受限。患側(cè)椎棘間、椎旁和胸鎖乳突肌、斜方肌等有壓痛。X線平片可見(jiàn)頸椎生理彎曲變直，輕中度頸椎退變征象。 【鑒別】頸肩肌筋膜炎、肩周炎、項(xiàng)韌帶炎和枕神經(jīng)痛。 【治療】休息、藥物、理療、神經(jīng)阻滯與局部注射相結(jié)合,.,5,神經(jīng)根型頸椎病,疼痛診療學(xué)講義,上海長(zhǎng)海醫(yī)院,【癥狀】多見(jiàn)，一側(cè)頸肩上肢反復(fù)發(fā)作的疼痛、麻木，手指麻木、活動(dòng)不靈、精細(xì)動(dòng)作困難，可有受累神經(jīng)支配區(qū)的肌肉萎縮。 【體征】局部壓痛并放射，受累神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)減退、肌力下降，患者仰頭、咳嗽疼痛加重、牽拉試驗(yàn)、壓頭試驗(yàn)。X線平片可見(jiàn)椎間孔狹窄。 【鑒別】臂叢神經(jīng)受損、肩周炎、頸椎結(jié)核腫瘤、神經(jīng)根炎鑒別。 【治療】休息、

3、藥物、理療、神經(jīng)阻滯與局部注射相結(jié)合,.,6,脊髓型頸椎病,疼痛診療學(xué)講義,上海長(zhǎng)海醫(yī)院,【癥狀】自遠(yuǎn)端向近端發(fā)展的四肢麻木、無(wú)力、雙腿發(fā)緊、跛行、步態(tài)笨拙、束胸感等。中央型、周?chē)汀⑺闹偷?，后期可出現(xiàn)大小便障礙。 【體征】肢體遠(yuǎn)端出現(xiàn)不規(guī)則感覺(jué)障礙區(qū)、肌萎縮、肌張力增高等。腱發(fā)射早期亢進(jìn)，后期減弱或消失。X線平片示椎體前后緣骨質(zhì)增生、MRI示椎管矢狀徑縮小。 【鑒別】肌萎縮性側(cè)索硬化癥、脊髓空洞癥、多發(fā)性神經(jīng)炎、蛛網(wǎng)膜炎和腫瘤等鑒別。 【治療】手術(shù)治療,.,7,椎動(dòng)脈型頸椎病,疼痛診療學(xué)講義,上海長(zhǎng)海醫(yī)院,【癥狀】與頭頸部活動(dòng)相關(guān)的發(fā)作性基動(dòng)脈 供血不足的表現(xiàn)。頸源性偏頭痛、發(fā)作性猝倒。

4、【體征】其它各型頸椎病體征、椎動(dòng)脈壓痛、引頸試驗(yàn)、旋頸試驗(yàn)（椎動(dòng)脈扭曲試驗(yàn)）。X線平片提示鉤椎關(guān)節(jié)增生、椎間孔狹小。MRI血管成像顯示病變部位。 【鑒別】枕大神經(jīng)痛、美尼埃氏病等。 【治療】休息、理療、神經(jīng)阻滯、手術(shù)等,.,8,其它類(lèi)型頸椎病,疼痛診療學(xué)講義,上海長(zhǎng)海醫(yī)院,混合型頸椎病 食管壓迫型頸椎病,.,9,前斜角肌綜合征scalenus syndrome,疼痛診療學(xué)講義,上海長(zhǎng)海醫(yī)院,由于前斜角肌的病變，刺激與壓迫了一側(cè)的臂叢神經(jīng)及鎖骨下動(dòng)脈而產(chǎn)生了該側(cè)肩、上肢的血管、神經(jīng)功能障礙，稱(chēng)為前斜角肌綜合征。 問(wèn)題：該病如命名為“臂叢壓迫綜合征”是否更確切？ 問(wèn)題：臂叢徑行中可以壓迫臂叢的部位

5、有哪些 ？,.,10,前斜角肌綜合征,疼痛診療學(xué)講義,上海長(zhǎng)海醫(yī)院,【癥狀】患側(cè)肩、上臂內(nèi)側(cè)、前臂和手尺側(cè)放射性麻木、疼痛、刺癢等異感，患肢可有發(fā)涼、蒼白、無(wú)力等缺血癥狀，病程長(zhǎng)可有肌萎縮。 【體征】深吸氣、患肢外展或上舉均會(huì)加重疼痛，Adison試驗(yàn)，患側(cè)鎖骨上窩飽滿(mǎn)，前斜角肌緊張、壓痛，患肢部位皮溫降低，橈動(dòng)脈搏動(dòng)較健側(cè)減弱，X線平片示頸肋、第7頸椎橫突過(guò)長(zhǎng)、第1肋骨變異等。 【鑒別】根型頸椎病、雷諾氏病、肩周炎和腫瘤等。 【癥狀】休息、藥物、局部阻滯和神經(jīng)阻滯等。,.,11,肩關(guān)節(jié)周?chē)譻capulohumeral periarthritis,疼痛診療學(xué)講義,上海長(zhǎng)海醫(yī)院,由于老年退行性

6、變、外傷、勞損、老年頸椎退行性變、高血壓、動(dòng)脈硬化、自主神經(jīng)功能失調(diào)、肩關(guān)節(jié)營(yíng)養(yǎng)障礙等多因素引起的以肩關(guān)節(jié)的疼痛與功能障礙為主的一組臨床癥狀。,.,12,肩關(guān)節(jié)周?chē)?疼痛診療學(xué)講義,上海長(zhǎng)海醫(yī)院,【癥狀】逐漸發(fā)生并加重的、持續(xù)性的肩周疼痛，表現(xiàn)為活動(dòng)后加重、夜間加重、影響睡眠、可半夜痛醒。疼痛可向頸、背上肢放散，但不過(guò)肘關(guān)節(jié)。 【體征】肩關(guān)節(jié)周?chē)鷫和袋c(diǎn)喙突、結(jié)節(jié)間溝、肩峰下、三角肌止點(diǎn)及岡下肌群等。病史長(zhǎng)者可出現(xiàn)廢用性三角肌萎縮。肌肉抗阻力試驗(yàn)。X線平片可能出現(xiàn)肌腱鈣化、骨質(zhì)疏松、或肱骨頭骨質(zhì)增生等。 【鑒別】頸椎病、肩關(guān)節(jié)結(jié)核、肱骨上端惡性腫瘤、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。 【治療】藥物治療、物理治療

7、、阻滯治療等。,.,13,頸肩肌筋膜炎myofascial syndrome,疼痛診療學(xué)講義,上海長(zhǎng)海醫(yī)院,致病因子侵犯頸、肩、背部的纖維組織使之產(chǎn)生損傷及無(wú)菌性炎癥，由此而引起的頸、肩、背部肌疼痛及痙攣等一組表現(xiàn)稱(chēng)之為頸肩肌筋膜炎。長(zhǎng)期可能出現(xiàn)僵硬、活動(dòng)受限、頭痛及自主神經(jīng)功能紊亂等。 致病因子：急性損傷未愈或慢性勞損；上感及其他炎癥病變或過(guò)度勞累等內(nèi)部因素,.,14,頸肩肌筋膜炎,疼痛診療學(xué)講義,上海長(zhǎng)海醫(yī)院,【癥狀】頸、肩、背部廣泛持續(xù)性疼痛、酸脹、沉重感、麻木感，可向后頭部及上臂放射。晨起加重、活動(dòng)后減輕，遇熱減輕，有時(shí)出現(xiàn)頸部彈響感。感染、疲勞、受涼等因素會(huì)加重病情。 【體征】頸部肌

8、緊張，棘突及棘突旁、斜方肌、菱形肌壓痛，不沿神經(jīng)放散。熱像圖顯示低溫帶。 【鑒別】頸型頸椎病、肩周炎、項(xiàng)韌帶炎等。 【治療】一般治療、局部注射療法、藥物、物理療法、針刀療法、神經(jīng)阻滯療法、中醫(yī)中藥。,.,15,頸肩臂綜合征,疼痛診療學(xué)講義,上海長(zhǎng)海醫(yī)院,從頸、肩起至上肢范圍內(nèi)由各種原因引起的自發(fā)性疼痛、運(yùn)動(dòng)痛及壓痛稱(chēng)為頸肩臂綜合征。 病因復(fù)雜，各種以疼痛為主要表現(xiàn)的疾病、疼痛伴有運(yùn)動(dòng)受限的疾病、疼痛伴有感覺(jué)障礙的疾病、反射性自主神經(jīng)功能紊亂性疾病。 疼痛、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、病程較長(zhǎng)。,.,16,頸肩臂綜合征,疼痛診療學(xué)講義,上海長(zhǎng)海醫(yī)院,【癥狀】一側(cè)頸肩上肢麻木、疼痛、手部發(fā)涼、腫脹、出冷汗、肌萎縮

9、等，頭頸部及上肢活動(dòng)可使疼痛加重。 【體征】壓痛、皮溫度低、紫紺、皮膚粗糙、腫脹發(fā)亮等。牽拉試驗(yàn)、壓頭試驗(yàn)、引頸試驗(yàn)和懸頸試驗(yàn)等。X線平片示頸椎骨質(zhì)增生、頸肋等。 【鑒別】頸椎管內(nèi)腫瘤、炎癥、脊髓空洞癥、上肢牽涉痛等。 【治療】針對(duì)原發(fā)病治療；藥物治療（中樞性肌松劑、安定藥、B族維生素、丹參等）；注射阻滯等。,.,17,肱骨外上髁炎external humeral epicondylitis,疼痛診療學(xué)講義,上海長(zhǎng)海醫(yī)院,因急慢性勞損造成肱骨外上髁處附著的前臂腕伸肌總腱的慢性損傷性肌筋膜炎，并造成該部位的疼痛。 前臂腕屈肌腱附著點(diǎn)勞損為肱骨內(nèi)上髁炎，稱(chēng)為高爾夫球肘。 尺骨鷹嘴處疼痛稱(chēng)為礦工肘，

10、若有積液稱(chēng)為尺骨鷹嘴滑囊炎。,.,18,肱骨外上髁炎,疼痛診療學(xué)講義,上海長(zhǎng)海醫(yī)院,【癥狀】肘關(guān)節(jié)外上方活動(dòng)時(shí)疼痛，可向前臂或向前臂外側(cè)放散，握物無(wú)力，在掃地、擰毛巾、擰螺絲時(shí)疼痛加重。 【體征】壓痛點(diǎn)、伸肌腱牽拉試驗(yàn)（millis征）、伸肌緊張?jiān)囼?yàn)(cozen征）。 【鑒別】骨化性肌炎 【治療】休息、制動(dòng)、藥物、局部阻滯等。,.,19,滑囊炎bursal synovitis,疼痛診療學(xué)講義,上海長(zhǎng)海醫(yī)院,【癥狀】急慢性損傷或化學(xué)性、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等因素引起滑囊的無(wú)菌性炎癥，也稱(chēng)粘液囊腫。 【體征】骨突部位或關(guān)節(jié)周?chē)饾u發(fā)生的囊性包塊，大小不定，伴有疼痛。 【鑒別】觸診可有波動(dòng)感、壓痛、穿刺抽

11、出液體清涼或血性粘液，伴有感染則疼痛劇烈、皮膚發(fā)紅，抽出液為膿性。 【治療】休息、理療、消炎止痛、穿刺抽液注入藥物、手術(shù)切除。,.,20,腱鞘炎tenosynovitis,疼痛診療學(xué)講義,上海長(zhǎng)海醫(yī)院,【癥狀】肌腱在腱鞘內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間摩擦，引起局部水腫、增生、肌腱變粗、管壁增厚、粘連等損傷性炎癥改變，產(chǎn)生局部疼痛與功能障礙。 【癥狀】屈指肌腱狹窄性腱鞘炎，多見(jiàn)于拇指、中、示指。晨起或勞累后手指活動(dòng)受限、疼痛、彈響指。橈骨莖突腱鞘炎。彈響指、結(jié)節(jié)、握拇試驗(yàn)等。 【治療】局部制動(dòng)、理療、局部阻滯等,.,21,腱鞘囊腫thecal cyst,疼痛診療學(xué)講義,上海長(zhǎng)海醫(yī)院,【概述】關(guān)節(jié)附近的腱鞘內(nèi)的滑液增多

12、后發(fā)生囊性疝出而形成囊腫。 【癥狀】女性多見(jiàn)，手腕背側(cè)及足背多發(fā)，表面光滑，觸之囊性感，有輕度壓痛，與皮膚不粘連。穿刺可抽出膠凍樣囊性液。 【治療】局部注射、手術(shù)治療,胸腹背部疼痛,長(zhǎng)海醫(yī)院麻醉科 許華,疼痛診療學(xué)講義,胸腹背部痛,胸、腹及背部疼痛是臨床常見(jiàn)癥狀。引起胸、腹背部疼痛的原因很多，包括內(nèi)臟疾病；胸、腹背組織的疾??；脊髓和脊柱的疾病。在診治胸腹及背部痛的過(guò)程中，首先必須分清疼痛的來(lái)源，只有正確鑒別診斷，才能正確診治，這一點(diǎn)在胸腹背痛的診治中尤為重要，否則會(huì)延誤診治，給患者同時(shí)也給自己帶來(lái)災(zāi)難性的后果。,肋間神經(jīng)痛(intercostal neuralgia),沿胸廓某一肋間神經(jīng)走行的

13、發(fā)作性刺痛或燒灼性痛稱(chēng)為肋間神經(jīng)痛。多為繼發(fā)性肋間神經(jīng)痛。 病因包括炎癥、創(chuàng)傷、腫瘤和代謝性疾病等。,肋間神經(jīng)痛,【癥狀】沿肋間神經(jīng)走行的表淺性刀割樣疼痛，疼痛為持續(xù)性，咳嗽、打噴嚏或深吸氣時(shí)加劇，常有束帶感。 【體征】病變肋間神經(jīng)支配區(qū)皮膚過(guò)敏、有觸痛、壓痛或感覺(jué)減退。 【診斷與鑒別診斷】心絞痛、胸膜炎、帶狀皰疹發(fā)疹前期痛等。 【治療】病因治療、肋間神經(jīng)阻滯、物理療法和藥物治療,肋骨軟骨炎（costal chondritis),【概述】病毒感染、肋軟骨局部營(yíng)養(yǎng)不良、胸肋關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶損傷和局部炎癥引起肋軟骨疼痛。 【癥狀】病變多在24肋軟骨，多為脹痛或刺痛，疼痛部位表淺，定位準(zhǔn)確，持續(xù)性、時(shí)輕時(shí)

14、重，咳嗽活動(dòng)時(shí)加重，局部呈梭形腫脹，壓痛明顯，病人可有低熱。 【鑒別診斷】心絞痛、胸膜炎、肋骨結(jié)核和胸部腫瘤等相鑒別。 【治療】局部阻滯、神經(jīng)阻滯、物理治療和藥物。,其它胸壁源性疼痛,側(cè)胸壁疼痛：肌肉拉傷、肋骨骨折、氣胸和肺梗塞，深吸氣加重提示肋骨骨折和肌肉拉傷。 局限的胸壁痛：肋骨骨膜炎。 胸背部：脊柱畸形、關(guān)節(jié)突綜合征等脊柱病變 胸部手術(shù)后疼痛,急性腹痛的治療原則,治療原發(fā)病是關(guān)鍵 對(duì)癥止痛治療前提是明確診斷 解痙攣治療阿托品、東莨菪堿 鎮(zhèn)痛藥 神經(jīng)阻滯治療,腰背部肌筋膜綜合征（myofascial syndrome of the back),以背部肌肉筋膜的疼痛為主要表現(xiàn)的一種慢性全身性疼痛性疾病，也稱(chēng)肌纖維織炎、肌筋膜炎、肌硬結(jié)節(jié)病。 病因包括損傷、肌痙攣、風(fēng)寒濕和其他等。,腰背部肌筋膜綜合征,【癥狀】疼痛、酸脹不適、勞累后癥狀加重，與氣候變化有關(guān)（晴雨表），嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)活動(dòng)障礙。 【體征】患者出現(xiàn)姿勢(shì)不良、皮膚或皮下捫及痛性結(jié)節(jié)或條索感、所有患者均有壓痛點(diǎn)（trigger point)、背伸抗阻試驗(yàn)。 【診斷與鑒別診斷】腰肌勞損、小關(guān)節(jié)紊亂綜合征等。 【治療】休息、按摩理療、消炎鎮(zhèn)痛藥、抗風(fēng)濕藥、局部阻滯、小刀針療法和手術(shù)治療