1、.,1,危重病人營養(yǎng)支持的并發(fā)癥預(yù)防及處理,河南省腫瘤醫(yī)院ICU 魏蕾,2,.,1986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，和部分結(jié)腸，被稱為“無腸女”,3,.,1992年4月8日，歷史將記住這一天。蔡惟成為世界上完全依靠人工全靜脈營養(yǎng)孕育的第一人。周綺思母女的事例也因此被載入吉尼斯世界紀錄。,4,.,26年來，她全靠人工靜脈營養(yǎng)維持生命。她可以不進食任何食物，但和正常人一樣吃飯，過“嘴癮”而已。她笑稱自己是：酒肉穿 肚過，什么都不留。蔡惟，周綺思依靠人工靜脈營養(yǎng)孕育的女兒。除了蔡惟，到目前為止，世界醫(yī)學(xué)界還沒有靠人工全靜脈營養(yǎng)生存的人孕育孩子的報道。,5,.,營養(yǎng)支持、機械通氣

2、和持續(xù)性血液凈化（CBP）已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)救治危重癥和MODS的三大法寶，在治療中起著舉足輕重的作用，臨床營養(yǎng)支持的理論和實踐都日趨完善，已被稱為21世紀醫(yī)學(xué)最重要的治療技術(shù)之一。,6,.,臨床營養(yǎng)的重要性,營養(yǎng)是疾病恢復(fù)的基本條件 白蛋白是維持血漿膠體滲透壓的重要物質(zhì) 營養(yǎng)狀況和免疫力有密切關(guān)系 各種營養(yǎng)底物參與人體代謝的每一個環(huán)節(jié) 能量代謝終止，生命就會結(jié)束 某些營養(yǎng)物質(zhì)可改善病理代謝狀態(tài),7,.,第一節(jié) 基本概念,8,.,概念 營養(yǎng)（nutrition）是機體生長、組織修復(fù)、增強抵抗力，維持正常生理功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，是人體正常生命活動的能量來源，是病人得以康復(fù)不可缺少的條件。,9,.,一、正

3、常成人營養(yǎng)物質(zhì)和能量代謝 正常人所需要的營養(yǎng)物質(zhì)包括：糖、脂類、 蛋白質(zhì)、維生素、無機鹽和水等六大類。 糖是供給能量和構(gòu)成組織細胞的基本成分。 脂類是脂肪和類脂的總稱，其主要生理功能 是氧化供能和構(gòu)成生物膜的主要成分。 蛋白質(zhì)是構(gòu)成生命體的主要成分，維持組織 生長、更新和修復(fù)，還能氧化供能。 正常人每日蛋白質(zhì)的最低生理需要量為： 3540克。,10,.,二、營養(yǎng)不良的診斷 1、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良（惡性營養(yǎng)不良）： 2、蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良（消瘦）： 3、混合型營養(yǎng)不良：多臟器功能受損，感染 與并發(fā)癥的發(fā)生率高。,11,.,腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition, EN，通過喂養(yǎng)管 經(jīng)胃腸道途徑

4、） 腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition, PN，通過外周或中心靜脈途徑）,三、營養(yǎng)支持的途徑,12,.,第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng),13,.,腸內(nèi)營養(yǎng)或經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)（enternal nutrition,EN) 基本概念：經(jīng)胃腸道以口服或管飼（經(jīng)鼻胃管、鼻腸管或胃、空腸造瘺管）的方式和補充營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)支持方式，是改善和維持營養(yǎng)的最符合生理、最經(jīng)濟的措施。,14,.,EN的優(yōu)點,全面、均衡，符合生理； 維護胃腸道功能； 提高機體免疫力； 降低高分解代謝； 減少術(shù)后并發(fā)癥 經(jīng)濟又安全。,15,.,對胃腸動力的影響,延緩 胃排空,增加 大便重量,刺激 腸 蠕 動,減少大便平 均通過時間,16,

5、.,一、腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑與投給方式： （一）胃腸營養(yǎng)的輸入途徑 經(jīng)鼻胃管途徑 經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng) 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口 經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù),17,.,口服,瑞能,鼻胃管 鼻空腸管 胃造瘺（PEG） 空腸造瘺(PEJ),18,.,19,.,（二）腸內(nèi)營養(yǎng)的投給方式 1、一次性投給：200300ml/次，68次/d。 缺點是易導(dǎo)致腹脹、腹痛、惡心和返流。,20,.,2、間歇重力滴注：250500ml/次，速率為 10ml/min，每次3060分鐘，46次/d。 3、連續(xù)輸注： 用喂養(yǎng)泵1224小時持續(xù)輸注。 目前對于危重病人多主張采用此種方式。,21,.,二、危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持 絕大多數(shù)危重病人

6、的腸道功能障礙并不是源自 腸道病變本身，常常由于其他臟器的功能障礙所累 及，如急性應(yīng)激性潰瘍、非結(jié)石性膽囊炎、腸缺血、 腸梗阻、腹瀉和腸道細菌易位等。 后果：一方面影響營養(yǎng)攝入，另一方面參與或 加重機體的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致SIRS，進一步致MODS。,22,.,危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)的注意事項 應(yīng)首先維持呼吸循環(huán)功能。 腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑和輸注方式 鼻腸管飼是危重病人最常選的途徑。 不同危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)配方的特點 1、肝功能衰竭配方：支鏈氨基酸為主。 2、肝功能衰竭配方：減少含氮成分和鈉水潴留。 3、應(yīng)激反應(yīng)配方：增加支鏈氨基酸特別是亮氨 酸的用量。 4、呼吸功能衰竭配方：盡早應(yīng)用高糖和高脂肪 營養(yǎng)配方。

7、5、增強免疫配方。,23,.,三、腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥 1、胃腸道并發(fā)癥（最常見） 惡心、嘔吐、胃潴留。 返流、誤吸。 腹脹、痙攣腹痛。 腹瀉。 便秘。 2、感染性并發(fā)癥 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的污染、以及吸入性肺炎。 3、機械性并發(fā)癥 插胃管操作刺激、胃管堵塞、胃管留置期 間對食道、胃腸粘膜的刺激。 4、代謝性并發(fā)癥 若營養(yǎng)劑配方和應(yīng)用得當(dāng)，并發(fā)癥少。,24,.,并發(fā)癥 惡心、嘔吐 腹瀉 （20-70.2%） 腹脹、便秘 國內(nèi)外統(tǒng)計 10%40%,與病人情況相關(guān) 胃排空功能障礙；胃腸道缺血、腸麻痹；胃十二指腸周圍炎癥；乳糖不耐受 與腸內(nèi)營養(yǎng)制劑相關(guān) 氣味難聞；乳糖含量及比例高；脂肪比例高；滲透壓高胃潴留；

8、溫度過低 與EN輸注速度相關(guān) 輸注速度過快；推注；滴速失去控制 其它原因 菌群失調(diào) 、感染發(fā)熱、營養(yǎng)液污染,1、胃腸道并發(fā)癥,25,.,注意濃度、速度和容量 溫度的控制：3040 選擇適合EN制劑 糾正低蛋白血癥 無菌配制營養(yǎng)液 消化酶、谷氨酰胺、膳食纖維,逐漸加大量,控制速度,嚴重的胃腸道反應(yīng)：解痙、止瀉、暫停喂養(yǎng),26,.,并發(fā)癥 返流 誤吸 國內(nèi)外統(tǒng)計 11%23%,與病人情況相關(guān) 胃排空障礙，氣管切開，機械通氣，長期臥床 與腸內(nèi)營養(yǎng)管相關(guān) 營養(yǎng)管材質(zhì)較硬，管道較粗，置管位置 與EN輸注速度相關(guān) 推注或輸注速度過快 其它原因 昏迷,27,.,控制速度,半臥位,PEG，PEJ,柔軟的喂養(yǎng)管

9、,尖端超過幽門,胃內(nèi)殘留100ml,喂養(yǎng)后2小時，胃內(nèi)殘留 150ml 為胃潴留,28,.,2、感染并發(fā)癥 吸入性肺炎 指在EN過程中，因嘔吐誤吸而突然發(fā)生呼吸道癥狀，甚至呼吸衰竭，有泡沫樣痰，胸片有肺下葉斑點狀陰影；或在氣管切開或插管的病人或精神異常的病人，可以無明顯嘔吐，但有呼吸急促、心率加快、胸片上有肺部浸潤影，停EN后癥狀消退 腸道細菌逆向擴散可能是另一個原因。插管抑制了咳嗽、纖毛運動等正常的肺部防衛(wèi)機制，促進了鼻咽部分泌物的吸入,29,.,一般發(fā)生率為1左右；氣管切開或插管病人可高達3；也有報道ICU病人連用EN3天以上，肺炎高達54 鼻胃管胃造口空腸造口；鼻胃管鼻空腸管 吸入性肺炎

10、的嚴重程度取決于pH、滲透壓高低、量的多少,30,.,預(yù)防 頭抬高 半臥位 床傾斜30 重力滴注/蠕動泵控制持續(xù)均勻輸注 Jacobs（1990）、Lee（1990）認為持續(xù)24h輸注肺炎發(fā)生率和死亡率高于有一段時間停止EN的病人；EN16h、停8h，肺炎發(fā)生率從5412 應(yīng)稀釋開始，逐步適應(yīng) 檢查有無胃潴留表現(xiàn) 上腹圍測定：比基礎(chǔ)810cm,31,.,停止EN，吸除胃內(nèi)容物，鼓勵咳嗽 如有食物顆粒，可考慮氣管鏡檢查、清除和沖洗 支持療法，特別是機械通氣，激素，抗生素。,32,.,胃腸營養(yǎng)液及輸注系統(tǒng)污染問題 有人提出，EN是導(dǎo)致膿毒血癥和胃腸炎的一個重要因素 EN相關(guān)的細菌污染已越來越受到重

11、視 應(yīng)與PN一樣具備無菌觀念，市售制劑在開瓶時是無菌的，但在輸注過程中，污染可達相當(dāng)嚴重的程度，23.8飲食輸注系統(tǒng)在24h時可達105 cfu/ml,33,.,3、機械方面并發(fā)癥 鼻胃/十二指腸/空腸管： 與管徑、材料、柔順度、放置時間等因素相關(guān) 異位入氣管、胸腔 鼻、咽、喉、食管等不適，炎癥、糜爛、壞死、潰瘍、感染 氣管食管瘺 食管靜脈曲張破裂出血 管道打結(jié)、不能拔出 腸梗阻、穿孔,34,.,鼻胃/十二指腸/空腸管喂養(yǎng) 鼻、咽、食管等炎癥、糜爛、壞死、潰瘍 氣管食管瘺 腸梗阻、穿孔 選擇質(zhì)地柔軟、細管徑喂養(yǎng)管、更換部位， 長期EN應(yīng)選擇造口置管喂養(yǎng)。,35,.,管道堵塞 喂養(yǎng)管較細、時間長

12、、濃度高、沖洗不充分、藥物碾磨不細 每次喂養(yǎng)前后以溫水或生理鹽水沖吸交替進行 持續(xù)滴注時812h沖洗一次 NaHCO3、尿激酶沖管溶解掛壁物 喂養(yǎng)泵的應(yīng)用,長期EN應(yīng)選擇造口置管喂養(yǎng)。,36,.,預(yù)防EN并發(fā)癥 惡心、嘔吐、腹瀉 管道堵塞 減輕護理工作量,37,.,5、精神心理影響 各種不適感 饑餓感 限制感 悲觀感,38,.,第三節(jié) 腸外營養(yǎng),39,.,完全腸外營養(yǎng)（total parenternal nutrition,TPN)是通過消化道以外的途徑 （主要是靜脈）為病人提供充分的能量及 全面的營養(yǎng)物質(zhì)，以達到預(yù)防和糾正營養(yǎng) 不良，增強病人的體質(zhì)和對創(chuàng)傷的耐受力， 促進病人早日康復(fù)的目的。

13、,40,.,一、完全腸外營養(yǎng)的分類 中心靜脈營養(yǎng) 優(yōu)點： 管徑粗、流速快、血流量大、輸入的液體很快被血液稀釋，不受輸入液體的濃度、PH值和輸注速度的限制，不引起對血管壁的刺激。 能在24小時內(nèi)根據(jù)需要連續(xù)輸注。 一次穿刺后應(yīng)用可達3個月，減少多次穿刺所帶來的不便和痛苦。 有利于胃腸道不能利用、機體需要量增加、有額外丟失的病人。 缺點：多需要熟練的靜脈穿刺技術(shù)，且并發(fā)癥較多。,41,.,周圍靜脈營養(yǎng) 優(yōu)點： 任何周圍靜脈均可進行穿刺進行周圍靜脈營養(yǎng)支持治療。 適用于短期靜脈營養(yǎng)支持。 并發(fā)癥較少。 缺點： 靜脈炎發(fā)生率高。 局部滲漏。 靜脈閉塞。 多次穿刺病人痛苦較大。,42,.,二、完全腸外營

14、養(yǎng)液的成分、配制與輸注 TPN的成分 碳水化合物：最常用葡萄糖。需依賴胰島素，重癥病人利用率低。 脂肪：需用脂肪乳劑。主要由植物油、乳化劑和等滲溶液組成。 氨基酸：為蛋白質(zhì)和其他生物活性物質(zhì)的合成提供氮源。 維生素：分脂溶性和水溶性兩大類。 無機鹽：提供電解質(zhì)和微量元素。,43,.,營養(yǎng)液的配制與輸注 營養(yǎng)液的配制已經(jīng)標準化，更加安全、可 靠、有效。 在標準凈化的配制臺上，應(yīng)用“三升袋”進 行營養(yǎng)液的配制，用輸液泵進行24小時輸注。,44,.,單瓶輸注,二合一,雙或三腔袋,全合一,45,.,為何使用“全合一”？,同時輸入有利于組織利用 利于脂肪的利用 同時輸入節(jié)氮 減少靜脈炎 個體化配方 減少

15、護士工作量 減少污染機會,46,.,三、完全腸外營養(yǎng)支持的監(jiān)測 完全腸外營養(yǎng)期間的監(jiān)測有兩方面重要的意義： 通過監(jiān)測了解TPN的治療效果，以便及時發(fā)現(xiàn)和調(diào)整治療方案。 通過監(jiān)測及時發(fā)現(xiàn)、預(yù)防和處理可能發(fā)生的 并發(fā)癥。,47,.,四、危重病人的腸外營養(yǎng) 危重病人的腸外營養(yǎng)支持的策略 1、代謝支持 危重病人在嚴重應(yīng)激狀態(tài)下分解代謝占主要地 位，因此，代謝支持尤為重要。其應(yīng)用原則是： 支持的營養(yǎng)物質(zhì)由碳水化合物、脂肪 和氨基酸混合組成； 減少葡萄糖負荷，40的非蛋白能量 由脂肪乳劑提供； 每日蛋白質(zhì)供給量增至23gkg； 每日供給的非蛋白能量為146J kg； 非蛋白能量：氮比值不超過418J：1g

16、。,48,.,2、代謝調(diào)理 代謝調(diào)理是指應(yīng)用藥物或生物制劑等，以改變機體 對疾病的反應(yīng)，抑制機體分解激素的作用，達到降低凈 蛋白質(zhì)分解率，保存蛋白質(zhì)的目的。代謝調(diào)理是營養(yǎng)支 持和代謝支持應(yīng)用于代謝亢進病人的發(fā)展。 代謝調(diào)理的方法： 使用合成激素如生長素、胰島素和類固醇激素； 拮抗分解激素如生長素釋放抑制素、受體阻滯劑如酚 妥拉明、雷尼替丁和納絡(luò)酮等。 拮抗細胞因子如抗腫瘤壞死因子抗體等。 拮抗細胞內(nèi)激素如環(huán)氧化酶抑制劑吲哚美辛、組織蛋 白酶抑制劑亮肽素等。,49,.,3、腸外營養(yǎng)液中加入組織特殊營養(yǎng)素 谷氨酰胺改善腸道功能，增加免疫屏障，減 少細菌易位。 精氨酸促進傷口愈合，改善T細胞功能，增

17、強 機體的免疫力和增加抗感染力。 含有中鏈脂肪酸的脂肪乳劑有利于處于應(yīng)激 狀態(tài)下的細胞分解脂肪供能。 核苷酸提供DNA和RNA合成的前體，有利于T細 胞和腸上皮細胞的生長。,50,.,危重病人實施腸外營養(yǎng)的注意事項 1、腸外營養(yǎng)的時機 原則上先給與代謝支持。 如先前存在營養(yǎng)障礙（慢性疾病、惡液質(zhì)、 慢性呼吸衰竭、重癥感染等），應(yīng)盡快阻止營養(yǎng) 障礙的發(fā)展。 但在高代謝反應(yīng)的急性期患者，很難接受外 源物質(zhì)，一般需待代謝反應(yīng)急性期（25天）過 后才可考慮給與代謝支持。 2、腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證 適用于胃腸道衰竭的危重病人，或因胃腸功 能短期內(nèi)不能恢復(fù)而不能使用腸內(nèi)營養(yǎng)的病人。,51,.,五、完全腸外營養(yǎng)

18、的并發(fā)癥 全腸外營養(yǎng)（TPN）是一項重要的臨床治療手段。 TPN并發(fā)癥 輕者影響治療計劃的順利完成 重者可致病人死亡 臨床 注意預(yù)防 及時診斷和作出正確的處理,52,.,代謝并發(fā)癥,導(dǎo)管并發(fā)癥,臟器功能損害,感染并發(fā)癥,腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥,53,.,代謝并發(fā)癥,高血糖：滲透性利尿、非酮性昏迷， 表現(xiàn)：多尿、嗜睡、淡漠、昏迷。 原因：糖尿病、胰島素抵抗、快速 輸注。 處理：立即停止輸注高滲葡萄糖液， 同時加用胰島素，并改用低滲 或等滲鹽水輸注。,54,.,低血糖： 突然停輸營養(yǎng)液后，表現(xiàn) 為疲軟、出冷汗、饑餓感。 多發(fā)生在停輸后15-30min 原因：快速撤除TPN、胰島素泵 處理：50%葡萄糖

19、Iv,代謝并發(fā)癥,55,.,感染并發(fā)癥-導(dǎo)管膿毒癥,臨床表現(xiàn):突發(fā)的寒戰(zhàn)高熱，體溫 39 原因:置管、管口入、營養(yǎng)液、輸注過程、原發(fā)病 處理:高度懷疑拔除導(dǎo)管、導(dǎo)管尖端培養(yǎng)、剩余液培 養(yǎng)、抗生素應(yīng)用 預(yù)防：針對原因預(yù)防,56,.,導(dǎo)管膿毒癥預(yù)防,采用碘伏紗布覆蓋導(dǎo)管入口 （2.6% vs 15%) 輸液管道終端濾器的應(yīng)用 （1.2um） 3L輸液袋的應(yīng)用,57,.,導(dǎo)管并發(fā)癥-氣胸,原因 腔靜脈置管時患者體位不當(dāng)或穿刺方向不正確等 表現(xiàn) 胸痛持續(xù)或有呼吸困難 處理 應(yīng)停止置管并攝X線胸片明確診斷，少量氣胸,可在 數(shù)日內(nèi)自行吸收，重癥者需反復(fù)穿刺抽氣或放置胸 腔閉式引流管。,58,.,導(dǎo)管并發(fā)癥-空氣栓塞,原因:插管時：當(dāng)穿刺針進入靜脈，卸下注射器后，插 入管前 輸液中：輸液瓶中液體滴完，銜接部位脫落，換 瓶時 拔管時：沿導(dǎo)管形成的軟組織竇道空氣進入血液 表現(xiàn)：輕者無癥狀 重者出現(xiàn)紫紺呼吸困難，紫紺，昏迷，心動過速； CVP升高，血壓下降,59,.,預(yù)防： 穿刺時：穿刺