1、.,1,正 常 分 娩,The Normal Labor & Delivery,龍海中醫(yī)院婦產(chǎn)科 郭高伶,.,2,分娩（delivery）,分娩 是指妊娠滿28周及以上，胎兒及附屬物從 臨產(chǎn)開(kāi)始到全部從母體娩出的過(guò)程 早產(chǎn)(premature delivery) 28周36+6周 足月產(chǎn)(term delivery) 37周41+6周 過(guò)期產(chǎn)(postterm delivery) 42周-,.,3,42周,41+6周,37周,36+6周,28周,14周,27+6周,13+6周,過(guò)期產(chǎn),足月產(chǎn),早產(chǎn),晚期流產(chǎn),早期流產(chǎn),妊娠時(shí)限 First (second. Third ) trimester

2、of pregnancy,早期妊娠,中期妊娠,晚期妊娠,.,4,分娩動(dòng)因,不清 機(jī)械性理論 內(nèi)分泌控制理論 神經(jīng)介質(zhì)理論 宮頸和子宮下段成熟學(xué)說(shuō) 免疫學(xué)說(shuō) 綜合作用促使胎兒成熟，形成分娩發(fā)動(dòng)。,.,5,先兆臨產(chǎn)(threatened labor),1假臨產(chǎn)(false labor)（不規(guī)則宮縮）：特點(diǎn)：宮縮弱且不規(guī)律，持續(xù)時(shí)間短，常夜間出現(xiàn)，可被鎮(zhèn)靜劑抑制，不伴有宮頸管消失及擴(kuò)張 2見(jiàn)紅(show)： 可靠征象多數(shù)孕婦2448小時(shí)內(nèi)分娩 由于子宮頸內(nèi)口附近的胎膜與該處的子宮壁分離，毛細(xì)管破裂而排出少量血，并與宮頸管內(nèi)的粘液相混經(jīng)陰道而排出 3胎兒下降感(lightening)： 上腹輕松感 尿

3、頻,.,6,臨產(chǎn)(in labor)診斷,臨產(chǎn)的主要標(biāo)志是： 1、有規(guī)律性并逐漸增強(qiáng)的子宮收縮 2、伴宮頸管的消失、宮頸口擴(kuò)張 3、胎先露下降,.,7,影響分娩的因素,產(chǎn)力 將胎兒及其附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量 子宮收縮力 腹肌及膈肌的收縮力 肛提肌的收縮力 產(chǎn)道 骨產(chǎn)道 軟產(chǎn)道 胎兒 取決于胎兒大小、胎位、有無(wú)胎兒畸形 精神、心理因素,.,8,1.子宮收縮力（宮縮）,宮縮：主要產(chǎn)力，貫穿整個(gè)產(chǎn)程。使宮頸 展平，頸口擴(kuò)張，先露下降，胎兒娩出。 宮縮的特點(diǎn) 節(jié)律性 對(duì)稱性 極性 縮復(fù)作用,.,9,子宮收縮的節(jié)律性,這是臨產(chǎn)的重要標(biāo)志，即子宮收縮應(yīng)該是有規(guī)律的 每次宮縮由弱漸強(qiáng)（進(jìn)行期），維持一定的

4、時(shí)間（極期），隨后由強(qiáng)漸弱（退行期），直至消失稱為“間歇期”，即宮縮的間隔時(shí)間。宮縮時(shí)子宮肌纖維緊張缺血伴有疼痛稱為“陣痛”，陣痛如此反復(fù)出現(xiàn)直至分娩全過(guò)程結(jié)束。,.,10,.,11,子宮收縮的對(duì)稱性和極性,對(duì)稱性 正常宮縮起自兩側(cè)宮角部以微波形式左右對(duì)稱地向?qū)m底中線集中，再以每秒2cm速度向子宮下段擴(kuò)散，約15秒均勻協(xié)調(diào)遍及整個(gè)子宮。 極性 宮縮以宮底部最強(qiáng)最持久，向下逐漸減弱，宮底部收縮力的強(qiáng)度幾乎是子宮下段的2倍。,.,12,子宮收縮的縮復(fù)作用,縮復(fù)作用：宮縮時(shí)子宮體纖維短縮變寬，收縮之后肌纖維又重新松弛，但不能完全恢復(fù)到原來(lái)的長(zhǎng)度，經(jīng)過(guò)反復(fù)收縮，肌纖維越來(lái)越短，這種現(xiàn)象稱為縮復(fù)。 縮復(fù)

5、作用可以使宮腔容積變小，胎頭下降 子宮下段被牽拉變長(zhǎng) 宮頸管展平 宮口擴(kuò)張。,.,13,2、腹肌和膈肌收縮力(腹壓),第二產(chǎn)程娩出胎兒的重要輔助力量， （指導(dǎo)產(chǎn)婦適時(shí)正確使用腹壓） 相反 宮口開(kāi)全前過(guò)早運(yùn)用腹壓往往提示難產(chǎn)，并容易導(dǎo)致產(chǎn)婦疲勞和宮頸水腫。 第三產(chǎn)程使胎盤(pán)娩出。,.,14,.,15,肛提肌收縮力,協(xié)助先露完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸， 第三產(chǎn)程協(xié)助胎盤(pán)娩出。,.,16,精神因素,精神因素是影響產(chǎn)程進(jìn)展和引起產(chǎn)痛的主要因素。有些初產(chǎn)婦對(duì)分娩感到害怕和恐懼，常常處于焦慮、不安和恐懼的精神心理狀態(tài)。這種負(fù)面情緒會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生一系列變化，如心率加快，呼吸急促，肺內(nèi)氣體交換不足，致使子宮缺氧收縮乏力，宮

6、口擴(kuò)張緩慢，胎兒下降受阻，產(chǎn)程延長(zhǎng)，導(dǎo)致產(chǎn)婦體力消耗過(guò)多，同時(shí)也促使產(chǎn)婦神經(jīng)、內(nèi)分泌發(fā)生變化，交感神經(jīng)興奮，釋放兒茶酚胺，血壓升高，甚至導(dǎo)致胎兒缺血缺氧，出現(xiàn)胎兒窘迫。,.,17,產(chǎn)道,胎兒娩出的通道。 骨產(chǎn)道： 三個(gè)平面 骨盆軸 骨盆傾斜度 軟產(chǎn)道： 子宮下段 子宮頸 陰道 骨盆底軟組織,.,18,中骨盆平面,骨盆入口平面,.,19,骨盆出口平面,L,R,P,A,The transverse diameter is the distance between the ischial tuberosities,.,20,骨盆軸連接骨盆各假想平面中點(diǎn)的曲線為骨盆軸。此軸上段向下向后，中段向下，下段

7、向下向前。分娩時(shí)，胎兒沿此軸娩出。,骨盆傾斜度 女性直立時(shí)骨盆入口平面與地面所形成的角度 一般為60度,.,21,軟產(chǎn)道：,1.子宮下段的形成：峽部，非孕時(shí)1cm，臨產(chǎn)時(shí)長(zhǎng)達(dá)710cm.由于子宮肌纖維的縮復(fù)作用 ，子宮上下段交界處會(huì)形成生理性縮復(fù)環(huán)。 2.宮頸：頸管消失，頸口擴(kuò)張，初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦不同。 3.陰道、盆底軟組織、會(huì)陰：,.,22,臨產(chǎn)后宮頸的變化,.,23,頸管消失，頸口擴(kuò)張，初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦的區(qū)別,軟產(chǎn)道,.,24,胎兒,1.胎兒大小：（胎頭大?。?骨縫和囟門(mén)： 可塑性，變形，重疊，頭體縮小，易于分娩。矢狀縫、前后囟是確定胎方位的標(biāo)志。 胎頭徑線：雙頂徑 枕下前囟徑 枕頦徑 枕額徑

8、 2.胎位：枕前位易，枕后位、臀位、橫位難產(chǎn) 3.胎兒畸形：腦積水，聯(lián)體兒，大腹兒。,.,25,枕骨,后囟,頂骨,雙頂徑(9.3cm),矢狀縫,前囟,冠狀縫,額骨,人字縫,.,26,枕額徑(11.3cm),枕下前囟徑(9.3cm),枕頦徑(13.3cm),冠狀縫,頂骨,額骨,人字縫,枕骨,.,27,胎頭的徑線,雙頂徑（BPD）：兩側(cè)頂骨隆突間的距離，是胎頭最大橫徑。 枕額徑：為鼻根上方至枕骨隆突間的距離，胎頭以此徑銜接。 枕下前囟徑：又稱小斜徑，為前囟中央至枕骨隆突下方相連處之間的距離，胎頭俯屈后以此徑通過(guò)產(chǎn)道。 枕頦徑：又稱大斜徑，為頦骨下方中央至后囟頂部間的距離。,.,28,胎姿勢(shì)：胎兒在

9、子宮內(nèi)的姿勢(shì)稱為胎姿勢(shì)。正常胎姿勢(shì)為胎頭俯屈，頦部貼近胸壁，脊柱略前彎，四肢屈曲交叉于胸腹前，其體積及體表面積均明顯縮小，整個(gè)胎體成為頭端小、臀端大的橢圓形。,.,29,胎產(chǎn)式,胎產(chǎn)式：胎體縱軸與母體縱軸的關(guān)系稱為胎產(chǎn)式。胎體縱軸與母體縱軸平行者，稱為縱產(chǎn)式；胎體縱軸與母體縱軸垂直者，稱為橫產(chǎn)式；胎體縱軸與母體縱軸交叉者，稱為斜產(chǎn)式,.,30,胎先露：最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分稱為胎先露，縱產(chǎn)式有頭先露和臀先露，橫產(chǎn)式為肩先露。,.,31,胎方位：胎兒先露部的指示點(diǎn)與母體骨盆的關(guān)系稱為胎方位。枕先露以枕骨、面先露以頦骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨為指示點(diǎn),.,32,分娩機(jī)制,胎兒先露通過(guò)產(chǎn)道

10、，為適應(yīng)骨盆各平面的不同形態(tài)和徑線而被動(dòng)發(fā)生一系列適應(yīng)性的轉(zhuǎn)動(dòng)，以其最小徑線通過(guò)產(chǎn)道的過(guò)程。,.,33,.,34,以左枕前位為例（LOA）,銜接：雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面，顱骨最低點(diǎn)接近或 達(dá)到坐骨棘水平。 枕額徑斜徑銜接 下降：間斷貫穿分娩全過(guò)程。 俯屈：受肛提肌的作用而俯曲 枕額徑枕下前囟徑 內(nèi)旋轉(zhuǎn)：矢狀縫中骨盆，出口平面前后徑 仰伸： 復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)： 胎肩、胎體娩出：,.,35,.,36,.,37,.,38,.,39,總產(chǎn)程,分娩全過(guò)程，是指從開(kāi)始出現(xiàn)規(guī)律性子宮收縮至胎兒胎盤(pán)娩出。,.,40,產(chǎn)程分期,.,41,1第一產(chǎn)程臨床表現(xiàn)：,規(guī)律宮縮 宮口擴(kuò)張： 先露下降： 以坐骨棘平面為標(biāo)志 胎

11、膜破裂：,.,42,.,43,2 . 觀察與處理：,宮縮 胎心 宮口擴(kuò)張及先露下降： 活躍期 ： 34cm 1.5 小時(shí) 加速期 49cm 2 小時(shí) 最大加速期 910cm 0.5 小時(shí) 減速期 破膜：羊水性狀 胎心 胎頭 抗炎 催產(chǎn) 其他：血壓 飲食 排便 活動(dòng) 休息,.,44,+,+,+,+,+,.,45,2.第二產(chǎn)程臨床表現(xiàn),宮口開(kāi)全 胎膜破裂：自然 人工 宮縮增強(qiáng) 胎頭壓迫骨盆底，排便感，加腹壓。 會(huì)陰膨隆，變薄，肛門(mén)松馳。 胎頭拔露： 胎頭著冠 ：雙頂徑越過(guò)骨盆出口-仰伸-復(fù)位-外旋轉(zhuǎn) -胎頭胎體娩出。,.,46,2處理：,（1） 監(jiān)測(cè)胎心 （2） 指導(dǎo)屏氣 （3） 接產(chǎn)準(zhǔn)備（消毒順

12、序）： 時(shí)機(jī)：初產(chǎn)婦，宮口開(kāi)全；經(jīng)產(chǎn)婦，開(kāi)4cm。 （4） 接產(chǎn)：體位、要領(lǐng),.,47,會(huì)陰切開(kāi),指征： 合并癥的陰道分娩（臀位、肩難產(chǎn)、產(chǎn)鉗、吸引器）。 會(huì)陰過(guò)緊、彈力差，胎兒過(guò)大的初產(chǎn)婦。女性生殖道瘢痕或愈合不良的III度裂傷。 縮短第二產(chǎn)程者：如胎兒窘迫、早產(chǎn)、妊娠高血壓疾病、心臟病、高度近視 方法： 正中切開(kāi)術(shù) 會(huì)陰側(cè)切,.,48,接產(chǎn)的要領(lǐng) 三個(gè)1分鐘,開(kāi)始時(shí)間：胎頭撥露致會(huì)陰后聯(lián)合緊張時(shí) 目的：使分娩時(shí)會(huì)陰體不會(huì)撕裂 位置：張開(kāi)手，拇指和其余四指分放在大陰唇的兩側(cè)，覆蓋住會(huì)陰后聯(lián)合 用力方向：保護(hù)手向內(nèi)上方托舉，另一手在胎頭上方向下用力協(xié)助胎頭俯屈，使胎頭從助產(chǎn)士?jī)墒种g娩出 間隔

13、實(shí)施：在宮縮時(shí)保護(hù)，在宮縮間歇時(shí)放松，避免會(huì)陰體在長(zhǎng)時(shí)間壓迫下水腫 娩出時(shí)機(jī)：在宮縮間歇時(shí)使用腹壓胎頭緩慢通過(guò)陰道口 結(jié)束時(shí)間：胎肩娩出后,.,49,2處理：,新生兒處理： 清理呼吸道 Apgar評(píng)分：判斷新生兒窒息及窒息程度 （心率，呼吸，肌張力，喉反射，皮膚顏色） 47分 輕度窒息 小于4分 重度窒息 斷臍 包嬰,.,50,1. 臨床表現(xiàn)：,胎盤(pán)剝離的征象： （1）子宮變硬呈球形，宮底上升 （2）臍帶自行延長(zhǎng) （3）陰道少量的流血 （4）壓子宮下段，不回縮 剝離及排出的方式： （1） 胎兒面娩出：中央剝離，娩出后出血 （2）母體面娩出：邊緣剝離，流血后娩出,.,51,.,52,.,53,.

14、,54,母體處理,（1） 協(xié)助娩出胎盤(pán) （2） 檢查胎盤(pán)胎膜 （3） 檢查軟產(chǎn)道 （4） 預(yù)防產(chǎn)后出血：大于500ml（產(chǎn)后24小時(shí)） （5） 產(chǎn)后觀察,.,55,正 常 產(chǎn) 褥,The normal puerperium and its complications,高云飛,自學(xué),.,56,questions,側(cè)切切了哪些組織 產(chǎn)褥定義： 如何看待第四產(chǎn)程? 何時(shí)盆浴 第三產(chǎn)程子宮約宮底在臍恥之間甚至更低，為什么產(chǎn)后第一天在臍下一指？ 子宮改變?nèi)绱司薮?，有百分之多少肌?xì)胞凋亡 什么叫惡露？ 產(chǎn)后20天左右容易發(fā)生產(chǎn)后出血，為什么？ 如何看待自然分娩和剖宮產(chǎn)？ 不同部位切口拆線時(shí)間？ 盆底功能如

15、何保持？產(chǎn)時(shí)？產(chǎn)后？ 產(chǎn)褥期何時(shí)容易發(fā)生心衰，為什么？ 產(chǎn)后容易發(fā)生尿潴留的原因？ HCG的全孕產(chǎn)期變化？ HPL的產(chǎn)后變化? 產(chǎn)后如何避孕？ 如何看待產(chǎn)后抑郁？ 乳汁的分類和母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)？ 產(chǎn)后腹部仍然膨隆，好像孕6-7個(gè)月大小的胎兒存在，為什么？ 產(chǎn)后心率觀察的意義?,.,57,產(chǎn)褥期(puerperium),從胎盤(pán)娩出至全身各器官（除乳腺外）恢復(fù)或接近正常未孕狀態(tài)所需的時(shí)間 一般定為6周,.,58,產(chǎn)褥期母體變化,.,59,生殖系統(tǒng)的變化,子宮 子宮復(fù)舊(involution of uterus) （1）宮體肌纖維縮復(fù) 肌細(xì)胞縮小 胞漿減少 產(chǎn)后10天子宮降至盆腔內(nèi) （2）宮內(nèi)膜再生（

16、3-6周） 胎盤(pán)附著面縮小血栓形成 血栓脫落可引起晚期產(chǎn)后出血,.,60,生殖系統(tǒng)的變化,宮頸 袖口狀 10天閉合 已產(chǎn)型 陰道 3周重新出現(xiàn)粘膜皺襞 外陰 處女膜痕 盆底組織 警惕陰道壁膨出、子宮脫垂,.,61,乳房的變化,泌乳 低雌激素、高催乳素水平 吸吮刺激（催乳素、縮宮素釋放） 與營(yíng)養(yǎng)、睡眠、情緒、健康相關(guān) 乳汁（免疫抗體） 初乳、過(guò)渡乳（714天）、成熟乳 哺乳期用藥,.,62,血液及循環(huán)系統(tǒng)的變化,最初3日內(nèi)血容量增加15%25% 早期高凝狀態(tài)（血栓） 白細(xì)胞總數(shù)可達(dá)2萬(wàn) 紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板增多 ESR產(chǎn)后3-4周降至正常,.,63,消化系統(tǒng)的變化,口渴 食欲不佳 流食 容易

17、便秘,.,64,泌尿系統(tǒng)的變化,最初數(shù)日尿量增多 腎盂輸尿管擴(kuò)張4周恢復(fù) 容易尿潴留,.,65,內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化,雌激素、孕激素、胎盤(pán)生乳素急劇下降 垂體催乳素與哺乳有關(guān) 月經(jīng)復(fù)潮（先有排卵） 不哺乳的產(chǎn)婦產(chǎn)后6-10周月經(jīng)復(fù)潮 產(chǎn)后10周左右恢復(fù)排卵 哺乳的產(chǎn)婦產(chǎn)后4-10個(gè)月月經(jīng)復(fù)潮 產(chǎn)后4-6個(gè)月恢復(fù)排卵,.,66,腹壁的變化,色素沉著消退 妊娠紋改變 銀白色 腹壁松弛,.,67,產(chǎn)褥期臨床表現(xiàn),.,68,生命體征,體溫 過(guò)度疲勞、乳腺血管淋巴管極度充盈可發(fā)熱 脈搏 緩慢 6070次/分 呼吸 胸式變胸腹式 深慢 1416次/分 血壓 妊娠高血壓綜合征產(chǎn)后血壓降低,.,69,常見(jiàn)表現(xiàn),子

18、宮復(fù)舊 宮底先升后降 產(chǎn)后宮縮痛（after-pains） 哺乳加重 褥汗 1周好轉(zhuǎn),.,70,惡露（lochia）,產(chǎn)后子宮蛻膜脫落，混合血液、壞死蛻膜組織經(jīng)陰道排出 血腥味、無(wú)臭、持續(xù)46周 血性惡露(lochia rubra) 3日 漿液惡露(lochia serosa) 2周 有菌 白色惡露(lochia alba) 3周 有菌 子宮復(fù)舊不全時(shí)血性惡露時(shí)間長(zhǎng)，有臭味,.,71,產(chǎn)褥期處理,.,72,一般處理,產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)的處理 指導(dǎo)首次哺乳、 防治產(chǎn)后出血 陰道后壁血腫 飲食 蛋白質(zhì)、湯汁 尿潴留 4小時(shí)排尿 便秘 觀察子宮復(fù)舊及惡露 會(huì)陰處理,.,73,乳房護(hù)理,母乳喂養(yǎng) 按需哺乳 10月至1年 乳脹 冷濕敷、按摩 催乳 退奶 溴隱亭、雌激素、麥芽、芒硝 乳頭皸裂,