1、.,1,社區(qū)獲得性肺炎的診斷與治療,內(nèi)二科 黃 丹,.,2,肺炎的定義與分類,肺炎指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥； 病原微生物：細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲 物理、化學(xué) 免疫損傷 過敏、藥物,.,3,解剖分類,大葉性肺炎(肺泡性):肺泡間孔蔓延 肺實變 支氣管一般未累及 小葉性肺炎(支氣管性):支氣管侵潤 無實變 間質(zhì)性肺炎:肺泡壁增生 間質(zhì)水腫 網(wǎng)狀,.,4,病原體分類,1細(xì)菌性肺炎：最多見，80% 需氧菌 厭氧菌 G+球菌 G-桿菌 2非典型病原體肺炎：軍團菌、支原體、衣原體等。 3病毒性肺炎：SARS、腺病毒、呼吸道合胞病毒、巨細(xì)胞病毒、流感病毒等。,.,5,4肺真菌病（真菌性肺炎）：曲霉、

2、白念、隱球菌、毛霉菌、肺孢子菌等。,肺孢子菌：以前稱卡氏肺孢子（囊）蟲（PC），既往長期劃歸原蟲；直到1988年Edman等在分子水平的研究發(fā)現(xiàn)PC的16SRNA編碼基因核苷酸序與釀酒酵母菌具有高度同源性，有學(xué)者將之與其他38種真菌的分子進化樹進行比較，證實PC為真菌中獨立的一屬，同源性介于子囊菌與擔(dān)子菌之間。此后，PC的多種功能蛋白編碼基因相繼被克隆，核苷酸序列分析均顯示其與真菌非常接近；所以現(xiàn)在將PC歸宿真菌。,.,6,5其他病原體所致肺炎：立克次體、寄生蟲（如肺吸蟲、肺包蟲、肺血吸蟲、弓形蟲）等 6理化因素所致肺炎：放射性肺炎（常見于放療），胃酸反流誤吸所致化學(xué)性肺炎等,.,7,按患病環(huán)

3、境和宿主狀態(tài)分類,社區(qū)獲得性肺炎（CAP) 醫(yī)院獲得性肺炎(HAP) 護理院獲得性肺炎 免疫損害宿主肺炎,.,8,社 區(qū) 獲 得 性 肺 炎 （community acquired pneumonia, CAP）,.,9,定義,CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。,.,10,CAP是威脅人類健康的常見感染性疾病，其致病原的的組成和耐藥性在不同的國家、不同地區(qū)之間存在著明顯的差異，而且隨著時間的推移而不斷變遷。近年來，由于社會人口的老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變遷和抗生素耐藥率上升等原因，CAP的診治面臨許多新問題

4、。,.,11,歐洲41項CAP病原學(xué)研究的薈萃分析,致病菌 門診住院 ICU 肺炎鏈球菌19.3%25.9%21.7% 流感嗜血桿菌 3.3%4.0% 5.1% 軍團菌 1.9%4.9%7.9% 肺炎支原體 11.1%7.5%2.0% 肺炎衣原體 8.0% 7.0% 金葡菌 0.2% 1.4% 7.6% 卡他莫拉菌 0.5% 2.5% G腸桿菌 0.4%2.7%7.5% 病毒 11.7%10.9%5.1% 不明原因 49.8%43.8%41.5%,Eur Respir J 2002,20:suple 36,.,12,我國610例成人CAP的致病原構(gòu)成情況,全國12家醫(yī)院參加的多中心調(diào)查結(jié)果，2

5、003年12月1日 2004年11月30日,.,13,我國成人CAP病原體流調(diào)結(jié)論：,非典型病原體尤其是肺炎支原體感染在 CAP中占據(jù)重要地位；細(xì)菌合并非典型病原體的混合感染占 10.2。肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌仍為常見的致病細(xì)菌，我國致 CAP肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率高達 75.0以上，對青霉素的不敏感率為 20.3 。,.,14,社區(qū)獲得性肺炎臨床診斷依據(jù),1新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛 2發(fā)熱 3肺實變體征和(或)聞及濕性啰音 4WBC10X109L或4X109L，伴或不伴細(xì)胞核左移 5胸部x線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性

6、改變，伴或不伴胸腔積液,.,15,以上14項中任何1項加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷,.,16,肺部感染的癥狀 影像學(xué)表現(xiàn) 社區(qū)獲得,.,17,CAP病情嚴(yán)重程度的評價：,肺炎嚴(yán)重度常用的評分方法有： 肺炎嚴(yán)重度指數(shù)（PSI） 意識、尿素、呼吸率和血壓評分（CURB） 年齡65歲CURB（CURB65） 臨床肺部感染評分(CPIS) 其他 我國2006版CAP指南未推出評分量表或系統(tǒng)。,.,18,CAP的肺炎預(yù)后研究小組（PORT）評分系統(tǒng),PSI分級,Fine MJ, Auble TE, Ye

7、aly DM, et al. The New England Journal of Medicine 1997 (January 23); 336:243-250,PORT積分,.,19,CURB65,CURB-65由歐洲人制定，包括五項標(biāo)準(zhǔn)，每項得1分： 意識障礙（Confusion，新出現(xiàn)的對人、地點、時間的定向力障礙） 氮質(zhì)血癥（Uremia，尿素氮7mmol/l） 呼吸頻率（Respiratory rate，30次/分） 低血壓（Blood pressure，收縮壓90mmHg，舒張壓60mmHg） 年齡（65歲） 0-1分患者可以在門診治療，2分以上的患者需要住院，而對于3分以上的患

8、者需要ICU治療。,.,20,重癥肺炎的診斷,通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。病情兇險，死亡率高，必須積極治療。 關(guān)于重癥肺炎目前尚未有公認(rèn)的定義。,.,21,2007年美國胸科學(xué)會(ATS) 和美國感染病學(xué)會( IDSA) CAP診療指南重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn),主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要創(chuàng)傷性機械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30 次/min; 氧合指數(shù)( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）白細(xì)胞減少癥（WBC計數(shù)4109 /L）血小板減少癥（血小板計數(shù)100109 /L）體溫降低（中心體溫36）低血壓需要液體復(fù)蘇。 符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。,.

9、,22,2006年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的CAP 診療指南關(guān)于重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),出現(xiàn)下列征象中1項或以上者可診斷為重癥肺炎： （1）意識障礙。 （2）呼吸頻率30次/min。 （3）Pa0260mmHg，或氧合指數(shù)300；需要行機械通氣治療。,.,23,Pa0260mmHg，是指呼吸空氣狀態(tài)下血氣分析檢測結(jié)果； 如果患者在吸氧狀態(tài)下檢測血氣分析，可計算氧合指數(shù)=Pa02/Fi02， Fi02=（21+4氧流量L/m）% 氧合指數(shù)300，提示呼吸衰竭。,.,24,（4）動脈收縮壓90mmHg， （5）并發(fā)膿毒性休克。 （6）X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入 院48h內(nèi)病變擴大；50 （7

10、）少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或 并發(fā)急性腎功能衰竭，肌酐、尿素氮迅速升高，需要透析治療。,.,25,重癥肺炎的病原學(xué)分類,病毒性：流感、禽流感、SARS、CMV等 非典型性致病原：軍團菌、支原體、衣原體等 細(xì)菌：肺炎鏈球菌（最主要）、金葡菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯、銅綠假單孢菌、不動桿菌 真菌：念珠菌、曲霉、肺胞子菌等,.,26,重癥肺炎（SARS）,.,27,細(xì)菌性重癥肺炎：雙肺多葉受累,.,28,重癥肺炎需密切 觀察，積極救治， 有條件時，建議 收住ICU治療,.,29,病原學(xué)標(biāo)本的采集與檢測方法,1痰液：經(jīng)口，經(jīng)纖支鏡或人工氣道采集。 采集：盡量在抗生素治療前采集標(biāo)本。漱口

11、，膿性痰送檢，無痰患者可用高滲鹽水霧化誘導(dǎo)排痰。 送檢：盡快，不超過2 h。延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于4保存(疑為肺炎鏈球菌感染不在此列)，保存的標(biāo)本應(yīng)在 24 h內(nèi)處理。,.,30,合格痰標(biāo)本標(biāo)準(zhǔn)：鱗狀上皮細(xì)胞 25個低倍視野，或二者比例 1：25。 氣道上皮：上呼吸道及大氣道，以鱗狀上皮為主；向下則以纖毛柱狀上皮為主。深部痰液中含鱗狀上皮較少。,.,31,用合格痰標(biāo)本行涂片、培養(yǎng)。,.,32,2其他： 血液、胸腔積液：培養(yǎng)。 雙份血清標(biāo)本：非典型病原體或呼吸道病毒特異性抗體滴度的測定。 尿液：嗜肺軍團菌 I型，肺炎鏈球菌；尿抗原檢測(酶聯(lián)免疫測定法)陽性。 BALF，PSB，肺組織：硬件支

12、持，需（厭）氧菌、分支桿菌、病毒、非典型菌、真菌。,.,33,各類型CAP的臨床特點：,病毒性肺炎 非典型菌肺炎 真菌性肺炎 間質(zhì)性肺炎 細(xì)菌性肺炎,.,34,一、病毒性肺炎的臨床特點,小兒多見，成人也可發(fā)病，冬春季多發(fā)；有一定的流行性 有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀 以干咳為主，胸痛少見，常有呼吸困難 肺部體征不明顯 白細(xì)胞正常、稍高或降低，淋巴細(xì)胞比例增高或降低 胸片多為間質(zhì)性病變、小片浸潤影 抗生素治療無效 占CAP住院患者的8%。,.,35,不同病毒所致肺炎的臨床特點,流感病毒肺炎（禽流感、甲流） :冬春季多發(fā)，全身中毒癥狀明顯 副流感病毒肺炎：起病緩慢，咳嗽癥狀較輕 呼吸道合胞病毒肺炎：持

13、續(xù)干咳和發(fā)作性呼吸困難 腺病毒肺炎：起病急，咳嗽、呼吸困難，常有肺外癥狀，胸片可見大片陰影 SARS冠狀病毒肺炎：急性起病，發(fā)熱、干咳、呼吸困難、白細(xì)胞不高或降低，影像學(xué)提示肺部侵潤。,.,36,SARSGGO影、實變。,.,37,人禽流感影像學(xué)表現(xiàn),胸部影像學(xué)檢查 重癥患者胸部X線檢查可顯示單側(cè)或雙側(cè)肺炎，少數(shù)可伴有胸腔積液等,.,38,二、非典型病原體肺炎的臨床特點,干咳為主，痰少，肺外癥狀較常見 肺部羅音和實變征較輕 白細(xì)胞增高不明顯，以中性粒細(xì)胞增多為主 很少見膿胸、肺膿腫 對內(nèi)酰胺類抗生素不敏感,.,39,軍團菌肺炎,夏秋多發(fā)，可聚集發(fā)病 老年人、慢性病、免疫低下者為高危人群 急性或

14、亞急性起病，稽留熱、咳嗽、膿痰或血痰、呼吸困難 肺外癥狀明顯，常有消化、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、相對緩脈、低鈉低磷血癥等 白細(xì)胞升高，血清軍團菌抗體滴度升高，尿抗原陽性 胸部X線：病變雙側(cè)、多發(fā)多樣性；大片、斑片、斑點結(jié)節(jié)狀、條索、紗網(wǎng)狀影 ；可出現(xiàn)空洞,.,40,軍團菌肺炎,.,41,肺炎支原體肺炎,青年、兒童易感，秋季多發(fā)，可有小的爆發(fā) 干咳為突出癥狀，發(fā)熱一般在38左右，偶有高熱 兒童可并發(fā)中耳炎、鼓膜炎 胸部X線：浸潤影、間質(zhì)性炎癥、實變影 白細(xì)胞正常或略增高，以中性粒細(xì)胞為主 冷凝集試驗陽性，支原體抗體檢查陽性,.,42,支原體肺炎,.,43,衣原體肺炎,兒童及青年為易感人群 兒童癥狀輕微，成

15、人較嚴(yán)重 發(fā)熱、咽痛、咳嗽，痰可呈膿性，常有呼吸困難 可并發(fā)心肌炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎 胸部X線：小片浸潤影、實變影 衣原體抗體效價升高,.,44,三、真菌性肺炎（肺真菌?。┡R床特點,多發(fā)生在免疫低下患者和長時間接受廣譜抗生素治療的患者 念珠菌肺炎：持續(xù)發(fā)熱，痰粘稠不易咳出或呈膠凍狀。影像表現(xiàn)多重多樣，無特異性。肺紋理增粗而模糊 、廣泛的實變陰影、孤立性或多發(fā)性結(jié)節(jié)病灶、偶爾有空洞或胸腔積液，可伴有肺門淋巴結(jié)增大。 肺曲霉?。喊l(fā)熱、咳嗽、胸痛，咯血常見。 半乳甘露聚糖抗原（ GM ）和1，3-D葡聚糖抗原（G試驗）檢測陽性；胸CT可見浸潤影邊緣有暈輪征，可有空洞；曲菌球、新月征。,.,45,肺隱

16、球菌病：發(fā)熱、干咳、氣急。胸片表現(xiàn)多樣，常見單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，常有空洞形成 肺毛霉菌病：高熱、咳嗽、胸痛、呼吸困難。胸片示迅速融合的肺實變，常有空洞形成 肺孢子菌?。杭毙云鸩?，干咳，氣緊進行性加重，迅速進展為呼衰。影像學(xué)：兩肺間質(zhì)病變呈毛玻璃樣改變，逐漸進展為肺泡實變。AIDS及非AIDS患者均可發(fā)病，AIDS者多見。,.,46,白色念珠菌肺炎,.,47,肺曲霉病,.,48,AIDS-PCP,.,49,四、急性間質(zhì)性肺炎,起病急，進行性加重的呼吸困難 雙肺彌漫性細(xì)小結(jié)節(jié)影或磨玻璃影，以中下肺野多見，還可見網(wǎng)狀，條索狀影，以外帶明顯 如果對皮質(zhì)激素反應(yīng)差,通常需要機械通氣。預(yù)后差，死亡率高,.,5

17、0,間質(zhì)性肺炎 男性，67歲 雙肺中下葉細(xì)網(wǎng)格狀影,.,51,急性間質(zhì)性肺炎,.,52,五、細(xì)菌性肺炎的臨床特點,發(fā)熱、呼吸道癥狀突出，咳嗽，有痰，并可有胸痛、呼吸困難等 重癥者可有肺外臟器受累 體格檢查：肺部濕羅音、實變征 白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞比例升高 并發(fā)癥：膿胸、肺膿腫 胸部X線：浸潤影、實變影、間質(zhì)性改變、胸腔積液，可并發(fā)肺膿腫、膿胸 抗生素治療多有效,.,53,不同病原菌感染所致肺炎的臨床特點,肺炎鏈球菌肺炎：急起高熱，咳鐵銹樣痰或膿痰，老年患者可隱匿起病 葡萄球菌肺炎：全身中毒癥狀明顯、咳膿痰或膿血痰，可并發(fā)膿胸、膿氣胸、循環(huán)衰竭 肺炎克雷白桿菌肺炎：咳磚紅色膠凍樣痰，可出現(xiàn)肺膿

18、腫 銅綠假單胞菌肺炎：咳黃綠色膿痰，可伴神經(jīng)精神癥狀、肺膿腫 厭氧菌肺炎：痰有臭味，易形成膿腫、膿胸，大多有原發(fā)病及誘因,.,54,金黃色葡萄球菌肺炎,肺炎鏈球菌肺炎,.,55,血源性金葡菌,.,56,治療,一、各型肺炎的一般處理原則： 1.吸氧 2.保持氣道通暢，祛痰，防止痰堵、窒息 3.補液、退熱 4.營養(yǎng)支持、水鹽電解質(zhì)平衡 5.并發(fā)癥的處理 6.重癥，機械通氣治療 二、CAP的初始經(jīng)驗性抗感染治療。,.,57,經(jīng)驗性CAP治療的問題,只有半數(shù)以下CAP可能確定致病原，且病原學(xué)確定（痰細(xì)菌培養(yǎng)）要耗時48-72小時，所以經(jīng)驗治療是根本。 所謂經(jīng)驗治療并不是盲目治療，而是參照有關(guān)指南及本地

19、區(qū)致病原流行病學(xué)資料與耐藥特點來科學(xué)選用抗感染藥,.,58,初始經(jīng)驗性抗感染治療幾點說明和注意事項,1.對于既往健康的輕癥且胃腸道功能正常的患者應(yīng)盡量推薦用生物利用度良好的口服抗感染藥物治療。 2.我國成人 CAP致病肺炎鏈球菌對青霉素的不敏感率(包括中介與耐藥)在20左右，青霉素中介水平(MIC 0110 mgL) 肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素，但需提高劑量；高水平耐藥或存在耐藥高危險因素時應(yīng)選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南 、呼吸喹諾酮類或萬古霉素。,.,59,3.我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在 60以上，且多呈高水平耐藥，因此，在懷疑為肺炎鏈球菌所致 CAP時不宜單獨應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯

20、類（但大環(huán)內(nèi)酯類對非典型致病原仍有良好療效）。 4.支氣管擴張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見病原體，經(jīng)驗性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此。,.,60,5.疑有吸人因素時應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西 舒巴坦鈉、阿莫西林克拉維酸鉀等有抗厭氧菌作用的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等，也可選用莫西沙星等對厭氧菌有效的呼吸喹諾酮類藥物。 6.對懷疑感染流感病毒的患者一般并不推薦聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)驗性抗病毒治療，只有對于有典型流感癥狀(發(fā)熱、肌痛、全身不適和呼吸道癥狀)、發(fā)病時間2d的高危患者及處于流感流行期時，才考慮聯(lián)合應(yīng)用抗病毒治療。,.,61,7.對于危及生命的重癥肺炎，建議早期采用廣譜強效的抗菌藥物治療，待病情穩(wěn)定后可根據(jù)

21、病原學(xué)進行針對性治療，或降階梯治療。抗生素治療要盡早開始，首劑抗生素治療爭取在診斷 CAP后 4 h內(nèi)使用 ，以提高療效，降低病死率，縮短住院時間。 8.抗感染治療一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后 35 d停藥，但療程視不同病原體、病情嚴(yán)重程度而異，不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征。對于普通細(xì)菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退后 72 h即可；,.,62,對于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程2周。對于非典型病原體，療程應(yīng)略長，如肺炎支原體、肺炎衣原體感染的建議療程為 l014 d，軍團菌屬感染的療程建

22、議為 1021 d。 9.重癥肺炎除有效抗感染治療外，營養(yǎng)支持治療和呼吸道分泌物引流亦十分重要。,.,63,初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議,.,64,.,65,特殊菌及其他病原體藥物選擇,耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA） ，也包括腸球菌：主要見于HAP，個別CAP 非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌，主要見于HAP特別是VAP，也有CAP發(fā)病。 以上兩類細(xì)菌并非CAP常見菌。但因其常表現(xiàn)為多重耐藥，給臨床治療帶來極大困難，所以必須引起重視。,.,66,一、MRSA,感染的危險因素 當(dāng)?shù)豈RSA 檢出率高 MRSA 感染或定植病史 密切接觸MRSA 感染患者 不健康生活方式、吸毒 群聚/監(jiān)獄、軍營生活環(huán)境 免疫功能

23、低下 某些體育運動共用器械/毛巾,.,67,MRSA經(jīng)驗性治療依據(jù),1、有無感染危險因素； 2、痰涂片是否見大量G球菌； 3、白細(xì)胞、嗜中性細(xì)胞是否升高； 4、先前抗感染治療用藥結(jié)果等 以上4點可作經(jīng)驗治療MRSA感染的參考 如痰或血培養(yǎng)MRSA生長，有肺炎的影像表現(xiàn)，則符合病原學(xué)診斷。,.,68,MRSA的針對性藥物治療,萬古霉素 替考拉寧 利奈唑胺 其他輔助治療抗感染藥：利福霉素、克林霉素、夫西地酸、替加環(huán)素、達托霉素、頭孢必妥、 聯(lián)合治療 療程根據(jù)感染的嚴(yán)重程度721d，但中重度肺炎通常療程需要23周，最長可用至28d。如果同時有心內(nèi)膜炎和/或骨髓炎，療程需要46周。,.,69,二、非發(fā)

24、酵菌,非發(fā)酵菌（Nonfermentative Bacilli）是一大類不能以發(fā)酵形式利用葡萄糖的或僅以氧化形式利用葡萄糖的需氧或兼性厭氧、無芽胞的革蘭陰性桿菌的統(tǒng)稱。 多為條件致病菌，主要引起院內(nèi)感染；其中銅綠假單胞菌也是CAP常見致病菌之一。,.,70,常見的非發(fā)酵菌有哪些？,汪復(fù)，張嬰元. 實用抗感染治療學(xué) 2004,假單胞菌屬 銅綠假單胞菌,非發(fā)酵菌,不動桿菌屬 鮑曼不動桿菌,窄食單胞菌屬 嗜麥芽窄食單胞菌,伯克霍爾德菌屬 洋蔥伯克霍爾德菌,產(chǎn)堿桿菌屬,黃桿菌屬,.,71,代表：銅綠假單胞菌（PA）,CAP感染PA危險因素： 1.結(jié)構(gòu)性肺疾病(如：支氣管擴張、肺囊腫、彌漫性泛細(xì)支氣管炎

25、等)； 2.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(潑尼松 10 mgd)； 3.過去 1個月中廣譜抗生素應(yīng)用 7 d； 4.營養(yǎng)不良； 5.外周血中性粒細(xì)胞計數(shù) l10 9L。,.,72,傳統(tǒng)治療藥物,新研發(fā)的抗假單胞菌藥物,西他沙星（sitafloxacin） 比阿培南（Biapenem ),哌拉西林，替卡西林 頭孢他定，頭孢哌酮 哌拉西林/他唑巴坦 替卡西林/克拉維酸 頭孢哌酮舒巴坦 環(huán)丙沙星左氧氟沙星 氨基糖苷類 碳青霉烯類 多粘菌素類（多粘菌素B,E）,藥物治療方案,.,73,三、非典型病原體,非典型致病原肺炎以嗜肺軍團菌引起者最為嚴(yán)重，可累及肺外器官（腎、神經(jīng)系統(tǒng)等），病死率較高 軍團菌的治療主張用喹諾酮取代以往推薦的大環(huán)內(nèi)酯 肺炎支原體在我國對大環(huán)內(nèi)酯耐藥嚴(yán)重，但是否會影響到臨床療效尚不清楚 常用藥物：紅霉