1、國際疾病分類 (International Classification of Diseases),ICD的發(fā)展史,1853年 法國巴黎醫(yī)學統(tǒng)計學家J.Bertillon提出疾病死亡原因統(tǒng)計分類法，幾經(jīng)修訂便是ICD-1 1900 1920 1929 1938年巴黎ICD-25，均無精神疾病的分類，當時命名為國際死因分類法（International list of causes of death） 1948年 世界衛(wèi)生組織接手并更名為國際疾病、外傷與死因統(tǒng)計分類，首次包括精神病的分類，便是ICD-6,ICD的發(fā)展史,1957年 ICD-7第五章無變化，官方使用的國家有英國、芬蘭、新西蘭、秘魯

2、、泰國 1966年 ICD-8增加了描述性定義，對診斷名詞作出界定與解釋 1975年 WHO公布ICD-9，1978年生效應(yīng)用 1986年 ICD-10草案，1993年1月開始應(yīng)用，每個疾病都列出了診斷指標（diagnostic guidelines）與鑒別診斷,精神疾病診斷的變遷（以精神分裂癥為例）,18世紀末法國精神病學家Pinel將精神病收容所的病人分為四類，狂癥（mania），郁癥（melancholia），呆癥（dementia），白癡（idiotism），當時這種劃分的目的為了對不同病種的患者給予不同的飲食、護理與最簡單的方劑治療。,精神疾病診斷的變遷（以精神分裂癥為例）,1898

3、年 Kraepelin將以往一些獨立的疾病早發(fā)癡呆（dementia praecox）、青春型癡呆（hebephrenial）、緊張癥（catatonia）和類偏執(zhí)型癡呆（dementia paranoides）合并為一個疾病，命名為早發(fā)癡呆，合并的依據(jù)是癥狀的轉(zhuǎn)歸相同，即以精神衰退告終。 Kraepelin的診斷是以病人結(jié)局和癥狀的轉(zhuǎn)歸為主要依據(jù)，重視病人縱向發(fā)展的診斷價值。,精神疾病診斷的變遷（以精神分裂癥為例）,1911年Bleuler首先使用精神分裂癥這一術(shù)語，強調(diào)精神活動分裂的特征，對臨床癥狀加以分析與歸納，劃分基本癥狀和附加癥狀。 基本癥狀：共有9項，主要4A即associatio

4、n disorder，affectivity disturbance，ambivalence，autism 附加癥狀：幻覺、妄想、行為障礙等，僅見于部分病人或疾病的某一階段 Bleuler的診斷以病人的精神結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)，重視臨床癥狀即橫斷面信息的診斷價值,精神疾病診斷的變遷（以精神分裂癥為例）,1959年Schneider從臨床觀察和經(jīng)驗出發(fā)，提出了一級癥狀（first rank symptoms）的概念，共11項，認為如其中一級癥狀肯定存在，且排除軀體疾病時，即可診斷精神分裂癥。 Schneider的診斷以臨床的個別癥狀為基礎(chǔ)。,精神疾病診斷的變遷（以精神分裂癥為例）,1972年Feighne

5、r首先制定研究用診斷標準，作為篩選科研病例用，具體內(nèi)容如下：精神異常至少6個月，不能恢復(fù)病前社會功能，無明顯情感癥狀，入院時有妄想、幻覺與思維障礙，下列癥狀至少具備兩項：從未結(jié)婚，起病于40歲之前，無酒與藥物依賴，情感遲鈍，病前性格不良。,精神疾病診斷的變遷（以精神分裂癥為例）,1978年Spitzer在Feighner標準基礎(chǔ)上，制定了全面的精神疾病研究用診斷標準（RDC）,ICD-10的特點,采取開放（open-ended）的格式，以便隨時補充內(nèi)容 采用一個英文字母與兩位阿拉伯數(shù)字混合編碼系統(tǒng)，顯著擴大分類所能利用的類別數(shù) 必要時可增加第三、四位數(shù)字，標明亞型 每一個字母代表一類疾病，F(xiàn)代

6、表精神病,ICD-10的特點,大大擴大解釋性注釋與使用說明，每一個標題的術(shù)語給予解釋，內(nèi)容包括概念、診斷要點、診斷標準 取消了精神病及神經(jīng)癥的大標題 器質(zhì)性精神障礙僅強調(diào)精神癥狀 精神活性物質(zhì)所致精神障礙集中分類 所有情感障礙都歸為一類,ICD-10的特點,有些與情緒有關(guān)的軀體癥狀是基層醫(yī)療中最常見的，所以另立出軀體形式障礙,ICD-10與ICD-9的主要區(qū)別,歸因于器質(zhì)性病因的所有精神障礙均被分在F00-F09一節(jié) 精神活性物質(zhì)所致精神和行為障礙歸于F10-F19一節(jié)，第二位數(shù)字標明所用活性物質(zhì)，第三、四位數(shù)字指明精神病理綜合征 引進了未分化型精神分裂癥、精神分裂癥后抑郁和分裂型障礙,ICD

7、-10與ICD-9的主要區(qū)別,采納將具有共同特征的精神障礙歸于同一組的原則，取消神經(jīng)癥性抑郁和內(nèi)源性抑郁的術(shù)語 與生理紊亂和激素水平改變有關(guān)的行為綜合征及精神障礙，如進食障礙、非器質(zhì)性睡眠障礙和性功能障礙均歸于F50-F59，對其描述較ICD-9詳細的多 F60-F69新納入一些成人行為障礙，如病,ICD-10與ICD-9的主要區(qū)別,理性賭博、縱火和偷竊。性功能障礙明確地與性身份障礙區(qū)分開來，取消同性戀這一類別,ICD-10的若干問題,ICD-10受DSM系統(tǒng)影響較大 取消了同性戀 采納了易引起誤解的軀體形式障礙 拋棄了神經(jīng)癥的概念 ICD-10的許多診斷名詞過長 對中毒性精神障礙不夠重視，僅

8、列出成癮物質(zhì)引起的精神障礙，未列入非成癮物質(zhì)引起的精神障礙,ICD-10的若干問題,取消了神經(jīng)癥的定義 將癔癥改稱為分離（轉(zhuǎn)換）性障礙 將疑病性神經(jīng)癥歸于軀體形式障礙 將抑郁性神經(jīng)癥歸于心境障礙,ICD-10若干問題,在國內(nèi)直接應(yīng)用ICD-10有一定的困難 1.神經(jīng)性厭食 ICD-10標準：體重低于期望值15%以上或體重指數(shù)BMI17.5kg/m2因怕胖而拒食體象扭曲 婦女閉經(jīng)，男性性欲低下青春期發(fā)育停止 第一點，西方體型較大，BMI正常值在2025 kg/m2 東方人體型較小，BMI在17.5并不太瘦,ICD-10若干問題,第二點，國內(nèi)約有一半的厭食患者否認怕胖，他們以腹脹、無胃口、討厭食物

9、為借口而拒食 第三點，體象扭曲，大部分中國患者在體重極低時都能認識到自己太瘦 如硬套ICD-10標準就會導(dǎo)致部分患者誤診或漏診,ICD-10若干問題,2.單相躁狂 ICD-10凡是有躁狂發(fā)作的均歸于雙相心境障礙 國內(nèi)有研究表明有部分患者僅有躁狂發(fā)作而無抑郁發(fā)作，香港鋰鹽診所47.4%患者是反復(fù)單相躁狂發(fā)作 1904年Kraepelin參觀幾個非西方國家，訪問印度尼西亞，發(fā)現(xiàn)沒有抑郁，而躁狂常見,ICD-10若干問題,3.神經(jīng)衰弱 ICD-10雖保留了這一診斷，定義描述成疲勞綜合征，國內(nèi)教科書指出診斷神經(jīng)衰弱要與疲勞狀態(tài)相鑒別 失眠、頭痛是神經(jīng)衰弱的常見癥狀而非疲勞,ICD-10若干問題,4.人

10、格障礙 判斷一個人的行為模式是否偏離正常，主要依據(jù)社會習俗、道德規(guī)范，東西方文化背景相差懸殊，也不能完全套用 如ICD-10的依賴型人格障礙 a.請求或同意他人為自己生活中大多數(shù)重要事情做決定 b.將自己的需求附屬于所依賴的人，過分順從他人的意志,ICD-10若干問題,c.不愿意對所依賴的人提出即使是合理的要求 d.由于過分害怕不能照顧自己，在獨處時總感到不舒服或無助 e.沉陷于被關(guān)系親密的人所拋棄的恐懼之中，害怕只剩下他一人來照顧自己 f.沒有別人過分建議和保證時做出日常決定的能力很有限,ICD-10若干問題,其中的行為表現(xiàn)在東方社會是可以接受的，甚至被認為是美德,ICD-10一些術(shù)語,障礙

11、（disorder） 指存在一系列臨床上可辨認的癥狀和行為，這些癥狀和行為在大多數(shù)情況下伴有痛苦和個人功能受干擾 據(jù)此定義社會偏離或沖突本身如果不伴個人紊亂則不包括在精神障礙之列 障礙這一術(shù)語貫穿ICD-10分類的始終，不用疾病（disease）、病患（illness）這樣的術(shù)語,ICD-10一些術(shù)語,心因性 它表明診斷者認為明顯的生活事件或困難在該障礙的病因中起重要作用 器質(zhì)性 這一術(shù)語僅表示這些綜合征可以歸因于某種能被獨立診斷的大腦或全身性疾病或障礙。并不意味著歸類于它處的精神障礙是缺乏大腦病變的非器質(zhì)性狀態(tài),ICD-10一些術(shù)語,損害（impairment） 指一種結(jié)構(gòu)或功能的異?；騿适?/p>

12、，心理學上表現(xiàn)為精神功能如認知、記憶、注意等受干擾 功能缺陷（disability） 指對人來說是正常的方式進行某項活動的能力受限或缺乏 殘疾（handicap） 個人的缺陷致使不能履行對他來說是正常的角色，或履行受限,ICD-10某些大類的說明,精神分裂癥前驅(qū)期 在典型精神分裂癥癥狀出現(xiàn)之前，有時會有一段時間出現(xiàn)非特異性前驅(qū)癥狀，如孤僻、喪失興趣、回避工作、易激惹和過敏，但這些癥狀對任何障礙都不具診斷價值，回顧起來前驅(qū)狀態(tài)似精神分裂癥的一個重要階段。目前還沒有系統(tǒng)的資料說明其他精神障礙是否也有類似,ICD-10某些大類的說明,癥狀，也不知道從不出現(xiàn)具有診斷價值的精神障礙的人會不會有類似狀態(tài)顯

13、現(xiàn)和消失，同時這種前驅(qū)癥狀在多大程度上可與分裂性和偏執(zhí)性人格相鑒別，因此ICD-10未將前驅(qū)期納入標準,ICD-10某些大類的說明,急性和一過性精神障礙與精神分裂癥 精神分裂癥的診斷依據(jù)典型的妄想、幻覺或其他癥狀的存在，以及至少持續(xù)一個月 在法國、斯堪的納維亞等國家認為無論Kraeplinde 的早發(fā)性癡呆和Bleuler的精神分裂癥與突發(fā)的、時程很短而且預(yù)后良好的急性精神病不一樣，如妄想陣發(fā)、,ICD-10某些大類的說明,心因性精神病、精神分裂樣精神病、短暫反應(yīng)性精神病等，顯示了廣泛的不同意見和看法。鑒于當前缺乏精神分裂癥和這類急性精神障礙的知識，因此ICD-10的選擇是給出足夠的時間（一個

14、月）讓急性障礙的癥狀出現(xiàn)、被認出，然后再下精神分裂癥的診斷。,ICD-10類別目錄,F00-F09器質(zhì)性，包括癥狀性，精神障礙 F10-F19 使用精神活性物質(zhì)所致的精神和 行為障礙 F20-F29 精神分裂癥、分裂型障礙和妄想性障礙 F30-F39 心境（情感）障礙 F40-F49 神經(jīng)癥性、應(yīng)激相關(guān)的及軀體形式障礙,ICD-10類別目錄,F50-F59 伴有生理紊亂及軀體因素的行為綜合征 F60-F69 成人人格與行為障礙 F70-F79 精神發(fā)育遲滯 F80-F89 心理發(fā)育障礙 F90-F98 通常起病于童年與少年期的行為與情緒障礙 F99 未特定的精神障礙,ICD-10類別,癡呆 是

15、由腦部疾病所致的綜合征，通常具有慢性或進行性的性質(zhì)，出現(xiàn)多種高級皮層功能的紊亂，其中包括記憶、思維、定向、理解、計算、學習能力、語言和判斷功能。意識是清晰的，常伴有認知功能的損害，偶爾以情緒控制和社會行為或動機的衰退為前驅(qū)癥狀,ICD-10類別,F00 阿爾采末氏病性癡呆 F00.0 早發(fā)性阿爾采末氏病性癡呆 F00.1 晚發(fā)性阿爾采末氏病性癡呆 F00.2 非典型或混合型阿爾采末氏病性癡呆 F00.9 未特定阿爾采末氏病性癡呆,ICD-10類別,F01 血管性癡呆 F01.0 急性發(fā)作的血管性癡呆 F01.1 多發(fā)腦梗塞性癡呆 F01.2 皮層下血管性癡呆 F01.3 混合型皮層和皮層下血管

16、性癡呆 F01.8 其它血管性癡呆 F01.9 未特定血管性癡呆,ICD-10類別,F02 見于在它處歸類的其它疾病的癡呆 F02.0 匹克氏病性癡呆 F02.1 克-雅氏病性癡呆 F02.2 亨廷頓氏病性癡呆 F02.3 帕金森氏病性癡呆 F02.4 人類免疫缺陷病毒（HIV）性癡呆 F02.8 見于在它處歸類之其它疾病的癡呆 F03 非特異性癡呆,ICD-10類別,F04 器質(zhì)性遺忘綜合征，非酒和其它精神活性物質(zhì)所致 是一種以近記憶和遠記憶損害為突出表現(xiàn)的綜合征。雖然即刻回憶得以保存，但學習新資料的能力明顯下降，從而導(dǎo)致順行性遺忘和時間定向障礙，也可出現(xiàn)不同程度的逆行性遺忘，虛構(gòu)是本病的一

17、個顯著特點，但并非一定存在。知覺及其認知功能包括智能往往保持完整。在這種背景下，記憶功能的紊亂令人觸目,ICD-10類別,F05 譫妄，非酒和其它精神活性物質(zhì)所致 是一種病因非特異的綜合征，特點是同時有意識、注意、知覺、思維、記憶、精神運動行為、情緒和睡眠-覺醒周期的功能紊亂。譫妄狀態(tài)是短暫的嚴重程度有波動，多數(shù)在4周或更短的時間內(nèi)恢復(fù)，但持續(xù)達6個月的波動性譫妄也不少見 F05.0 譫妄，非附加于癡呆 F05.1 譫妄，附加于癡呆 F05.8 其它譫妄 F05.9 譫妄，未特定,ICD-10類別,F06 腦損害和功能紊亂以及軀體疾病所致的其它精神障礙 F06.0 器質(zhì)性幻覺癥 F06.1 器

18、質(zhì)性緊張性障礙 F06.2 器質(zhì)性妄想性（精神分裂癥樣）障礙 F06.3 器質(zhì)性心境（情感）障礙,ICD-10類別,F06.4 器質(zhì)性焦慮障礙 F06.5 器質(zhì)性分離性障礙 F06.6 器質(zhì)性情緒不穩(wěn)定（衰弱）障礙 F06.7 輕度認知障礙 F06.8 腦損害和功能紊亂及軀體疾病所致的其它特定性精神障礙 F06.9 腦損害和功能紊亂及軀體疾病所致的其它未特定性精神障礙,ICD-10類別,F07 腦疾病、損害和功能紊亂所致人格和行為障礙 F07.0 器質(zhì)性人格障礙 F07.1 腦炎后綜合征 F07.2 腦震蕩后綜合征 F07.8 腦疾病、損害和功能紊亂所致的其它器質(zhì)性人格和行為障礙,ICD-10

19、類別,F07.9 腦疾病、損害和功能紊亂所致的未特定的器質(zhì)性人格和行為障礙 F09 未特定的器質(zhì)性或癥狀性精神障礙,ICD-10類別,F10-F19 使用精神活性物質(zhì)所致的精神和行為障礙 F1x.0 急性中毒 F1x.00 無并發(fā)癥 F1x.01伴有外傷或其它軀體損害 F1x.02 伴有其它內(nèi)科合并癥 F1x.03伴有譫妄 F1x.04 伴有知覺歪曲 F1x.05 伴有昏迷 F1x.06 伴有抽搐 F1x.07病理性中毒,ICD-10類別,F1x.1 有害性使用 對健康引起損害的一種精神活性物質(zhì)的使用類型，損害可能是軀體性或精神性的 診斷 1.急性損害已經(jīng)影響到使用者的精神或軀體健康 2.有害

20、使用的方式經(jīng)常受到他人的批評，并經(jīng)常與各種類型的不良社會后果相關(guān)聯(lián)；病人的某種使用方式或?qū)δ撤N特殊物質(zhì)的使用遭到他人或文化處境的反對或?qū)е仑撔陨鐣蠊?ICD-10類別,F20-29 精神分裂癥、分裂型障礙和妄想性障礙 精神分裂癥的病程標準一個月，指符合癥狀學標準的持續(xù)時間，不包括前驅(qū)期 F20.xx 編碼F表示精神與行為障礙，20表示精神分裂癥，第三位數(shù)字表示精神分裂癥分型，第四位數(shù)字表明病程,ICD-10類別,F21 分裂型障礙 本癥以類似精神分裂癥的古怪行為和異常思維和情感為特征，但疾病的任何時期均無明確和典型的精神分裂癥性表現(xiàn)。無占優(yōu)勢的和典型的障礙，但可存在下列任何一種情況： （a）

21、情感不恰當或受限制（病人顯得冷酷和淡漠 （b）古怪、離奇或獨特的行為或外表 （c）人際關(guān)系差，傾向于社會退縮,ICD-10類別,（d）古怪的信念或巫術(shù)性思維影響病人的行為并與亞文化規(guī)范不符 （e）猜疑或偏執(zhí)觀念 （f）無內(nèi)在阻力的強迫性窮思竭慮，常伴畸形恐怖的、性的或攻擊性內(nèi)容 （g）不尋常的知覺體驗，包括軀體感覺異常或其它錯覺，人格解體或現(xiàn)實解體,ICD-10類別,（h）思維模糊、贅述、隱喻性的、過分瑣碎或刻板，表現(xiàn)為離奇的言語或它種形式，無嚴重的言語不連貫 （i）偶發(fā)的短暫性準精神病發(fā)作，伴嚴重錯覺、幻聽以及妄想樣觀念，起病往往無外界誘因 本癥為慢性病程，病情波動，偶爾可發(fā)展成精神分裂癥

22、，其演化和病程類似于,ICD-10類別,人格障礙。本癥在精神分裂癥病人親屬中更為多見，據(jù)認為是精神分裂癥遺傳譜的一部分。 ICD-10不推薦普遍使用此診斷名稱，因為與單純型精神分裂癥及分裂型或偏執(zhí)型人格障礙無明確的界限。如使用本術(shù)語，病人至少2年持續(xù)性或發(fā)作性地存在上述三四個典型特征。病人從未符合過精神分裂癥的標準，一級親屬的精神分裂癥病史支持此診斷，但非診斷所必須。,ICD-10類別,F23 急性而短暫的精神病性障礙 急性的定義：在2周或更短的時期內(nèi)從缺乏精神病特征的狀態(tài)轉(zhuǎn)變有明顯異常的精神病性狀態(tài)（僅表示存在幻覺、妄想或幾種行為障礙，如廣泛的興奮和活動過多，顯著的精神運動性遲滯以及緊張癥性

23、行為） F23.0不伴精神分裂癥癥狀的急性多形性精神病性障礙 F23.0伴精神分裂癥癥狀的急性多形性精神病性障礙 F23.2急性精神分裂癥樣精神病性障礙,ICD-10類別,F30-F39 F30躁狂發(fā)作 F31雙相情感障礙 F32抑郁發(fā)作 F33復(fù)發(fā)性抑郁 F34持續(xù)性心境障礙 F34.0環(huán)性心境 F34.1 惡劣心境 F38.10復(fù)發(fā)性短暫抑郁障礙,ICD-10類別,F40-F48 神經(jīng)癥性、應(yīng)激相關(guān)的及軀體形式障礙 F45 軀體形式障礙 主要特征：病人反復(fù)陳述軀體癥狀，不斷要求給予醫(yī)學檢查，無視反復(fù)檢查的陰性結(jié)果，不管醫(yī)生關(guān)于其癥狀并無軀體基礎(chǔ)的再三保證。即使癥狀的出現(xiàn)和持續(xù)與不愉快的生活

24、事件、困難或沖突密切相關(guān)，也拒絕探討心理病因的可能。無論是從生理還是心理方面了解癥狀的起因，其結(jié)果往往使醫(yī)生和病人都感到失望和受挫,ICD-10類別,F45.0 軀體化障礙 軀體化（somatization）一詞是20世紀初Steklel創(chuàng)用的，指深在的神經(jīng)癥籍以引起軀體性失調(diào)的假設(shè)性過程，與精神分析學派的理論有關(guān)。軀體化指的是一種體驗和表達軀體不適與軀體癥狀的傾向，這類軀體不適和癥狀不能用軀體病理發(fā)現(xiàn)來解釋，但患者卻將它們歸咎于軀體疾病，并據(jù)此尋求醫(yī)學幫助。 一般認為這種傾向的出現(xiàn)是針對心理-社會刺激的反應(yīng)，這種解釋是旁觀者的推測，軀體化者本人并不認識，甚至否認兩者之間的關(guān)系,ICD-10類別,軀體化概念包括三方面的基本成份 體驗：疼痛、異常感覺、功能失調(diào)、外形改變 認識：如何解釋及歸納這些體驗，對于他們相應(yīng) 的主觀意義，以及作出決定的過程 行為：作出相應(yīng)的行為及語言與非語言性表達 易感因素：遺傳、發(fā)育、習得因素、人格、社會 文化因素 促發(fā)因素：對個人有損失或威脅意義的刺激 維持因素：個體易感傾向、病人與家庭、醫(yī)生關(guān) 系，醫(yī)源性因素,ICD-10類別,F45.0 軀體化障礙的標準 （a）存在各式各樣，變化多端的軀體癥狀至少2年，且未發(fā)現(xiàn)任何恰當?shù)能|體解釋 （b）不斷拒絕多名醫(yī)生關(guān)于其癥狀沒有軀體解釋的忠告與保證 （c）癥狀及其所致行為造成一定程度的社會和家