1、1,臨 床 解 剖 學(xué)topographical anatomy,胸部肺、縱隔,2,概 述,胸部：胸壁、胸腔、 胸腔內(nèi)器官 胸廓：胸骨、12對肋 12塊胸椎 胸壁：胸廓和軟組織 胸腔：胸壁、膈,3,胸部的境界,胸部的上界,胸部的下界,4,胸腔的實際范圍,5,肺的位置和形態(tài),右肺,縱隔,左肺,6,肺 門,第一肺門：主支氣管、肺動、靜脈淋巴管及神經(jīng)出入的地方,第二肺門：葉支氣管、肺血管的分支、屬支等結(jié)構(gòu)出入肺葉的地方,7,肺根和肺韌帶,肺韌帶： 常有下肺靜脈,肺根：出入肺門的結(jié)構(gòu)被結(jié)締組織包裹,8,左肺根的毗鄰,前方：左膈神經(jīng) 左心包膈血管,后方：胸主動脈 左迷走神經(jīng),上方：主動脈弓 左喉返神經(jīng),

2、下方： 左肺韌帶,左喉返神經(jīng),9,右肺根的毗鄰,下方： 右肺韌帶,上方： 奇靜脈弓,后方： 奇靜脈 右迷走神經(jīng),前方： 上腔靜脈 右膈神經(jīng) 右心包膈血管,10,支氣管杈及氣管隆嵴,左、右主支氣管下方的夾角為6580,11,支氣管樹,主支氣管分為肺葉支氣管、肺段支氣管后，又反復(fù)分支，終于細(xì)支氣管。,12,支氣管肺段,每一肺段支氣管及其分支和它所屬的肺組織，稱為支氣管肺段(簡稱肺段)。 肺段呈圓錐形，尖向肺門，底朝向肺的表面。相鄰肺段的肺動脈分支不相吻合； 段間靜脈行于相鄰兩肺段之間，收集鄰近肺段內(nèi)靜脈的血液，常作為肺段分界切除的標(biāo)志。,14,肺的血管,肺動脈,肺靜脈,肺靜脈,15,支氣管血管與肺

3、血管,支氣管動、靜脈,支氣管動脈與肺動脈吻合,支氣管靜脈與肺靜脈的毛細(xì)血管的吻合,支氣管靜脈與肺靜脈的吻合,肺靜脈,肺動脈,支氣管血管與肺血管的吻合是體循環(huán)和肺循環(huán)的交通,16,肺的淋巴,17,肺的神經(jīng),迷走神經(jīng) 交感神經(jīng),副交感神經(jīng)興奮支氣管平滑肌收縮、血管擴(kuò)張、腺體分泌，交感神經(jīng)興奮作用相反。,18,縱 隔 的 概 念,左右縱隔 胸膜之間的 器官、結(jié)構(gòu) 和結(jié)締組織 的總稱。,19,縱隔的境界,前胸骨 后脊柱 兩側(cè)縱隔胸膜 上胸廓上口 下膈,胸廓上口： 第一胸椎、第一肋、肋軟骨 胸骨柄上緣,20,縱隔三分法,以氣管、氣管杈的前壁及心包后壁的額狀面分為前、后縱隔。,前縱隔又以胸骨角的平面為界,

4、上縱隔,下縱隔,21,縱 隔 的 分 區(qū)(四分法),上縱隔 下縱隔： 前縱隔 中縱隔 后縱隔,22,縱隔左面觀（以肺根為中心）,食管上三角,食管下三角,前方： 心包膈血管 膈神經(jīng),后方： 左迷走神經(jīng) 胸主動脈 左交感干 內(nèi)臟大神經(jīng),前下方： 心包,上方： 主動脈弓 左頸總動脈 左鎖骨下動脈,23,縱隔右側(cè)面觀（以肺根為中心）,后方： 奇靜脈 食管 右迷走神經(jīng) 右交感干,前方： 右膈神經(jīng) 心包膈血管,前下方： 心包,上方： 右頭臂靜脈、 上腔靜脈 奇靜脈弓 氣管 食管,24,縱 隔 間 隙,為縱隔器官之間的結(jié)締組織間隙（非筋膜間隙），為低CT值區(qū)。 氣管后間隙：位于氣管和脊柱間，右側(cè)為右肺，左側(cè)

5、上部為左肺，左側(cè)下部為主動脈弓，奇靜脈弓經(jīng)此間隙匯入上腔靜脈。間隙內(nèi)有食管、胸導(dǎo)管和左右最上肋間靜脈。 氣管前間隙： 位于氣管上腔靜脈和主動脈及其分支之間。 內(nèi)有奇靜脈弓和淋巴結(jié) 后縱隔間隙：位于氣管杈以下，左心房與脊柱之間，左側(cè)為胸主動脈，右側(cè)為右肺，內(nèi)有食管、胸導(dǎo)管奇靜脈半奇靜脈。 血管前間隙：胸骨柄后方，大血管前方，兩側(cè)縱隔胸膜之間，內(nèi)有胸腺。,氣管前間隙 氣管后間隙 血管前間隙,血管前間隙 胸腺、左頭臂靜脈 氣管前間隙 脂肪、結(jié)締組織、淋巴結(jié) 氣管后間隙 食管、胸導(dǎo)管,氣管前間隙 脂肪、結(jié)締組織、淋巴結(jié) 氣管后間隙 食管、胸導(dǎo)管,氣管前間隙 氣管后間隙 食管、胸導(dǎo)管 主動脈肺動脈窗 動

6、脈韌帶、左喉返神經(jīng)、淋巴結(jié) 胸骨后間隙 脂肪、結(jié)締組織、胸廓內(nèi)血管,Sup.vena cava,pericardium,Ascending aorta,R.ventricle,L.ventricle,R.auricle,Pulmonary trunk,L.Subclavian A.,L.C.carotid A.,Brachiocephalic trunk,aorticopulmonary window,Pos.view of heart,aorticopulmonary window,氣管杈下間隙,氣管杈下間隙（隆嵴下間隙）脂肪、結(jié)締組織、淋巴結(jié),后縱隔間隙（左心房后間隙）食管、胸導(dǎo)管、奇靜脈

7、、 半奇靜脈、淋巴結(jié) 胸骨后間隙 脂肪、結(jié)締組織、胸廓內(nèi)血管,34,上 縱 隔,胸 腺,35,上腔靜脈及其屬支,左頭臂靜脈,鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈在胸鎖關(guān)節(jié)后方匯合成左右頭臂靜脈,左右頭臂靜脈在右側(cè)第一胸肋關(guān)節(jié)處匯合成上腔靜脈。,36,主動脈弓及其分支,下方 肺動脈 動脈韌帶 左喉返神經(jīng)、左主支氣管,上緣 頭臂干 左頸總動脈 左鎖骨下動脈,左前方：肺 左側(cè)的縱隔胸膜 左膈神經(jīng) 心包膈血管 迷走神經(jīng),右后方 氣管、食管 左喉返神經(jīng) 胸導(dǎo)管,37,動脈導(dǎo)管三角,界限 前界左膈神經(jīng) 后界左迷走神經(jīng) 下界左肺動脈 內(nèi)容 動脈導(dǎo)管 左喉返神經(jīng) 心淺叢 臨床意義 手術(shù)中尋找動脈導(dǎo)管的部位,左喉返神經(jīng),動脈韌

8、帶,38,主動脈弓分支的變異,39,主動脈弓的變異,40,前 縱 隔,位于心包前壁與胸骨之間的狹窄區(qū)域。 內(nèi)有縱隔前淋巴結(jié)、 胸廓內(nèi)動脈的分支以 及疏松結(jié)締組織等。,前縱隔,中縱隔,后縱隔,41,中 縱 隔,內(nèi)容： 心包 心 出入心的大血管根部 奇靜脈弓 膈神經(jīng) 心包膈血管,42,心包的構(gòu)成,纖維心包,漿膜心包 的臟層,心包腔,漿膜心包的壁層,43,漿膜心包返折,臟、壁兩層在血管根部反折，圍成心包腔。,44,心 包 填 塞,因為纖維性心包堅韌且缺乏彈性，如果有過量的心包積液滲出，心外的液體增加了心包腔的容積，使得心臟不能充分地擴(kuò)張，限制了進(jìn)入心室的血流量，結(jié)果使心臟容量減小，可引起循環(huán)衰竭，具

9、有潛在性的致命危險即心包填塞， 當(dāng)心包腔內(nèi)的液體迅速積聚，心臟受壓，由于血流在上腔靜脈進(jìn)入心包處受到阻滯，面和頸部的靜脈充盈。 心臟的穿刺傷造成血液進(jìn)入心包，即心包積血，同樣會產(chǎn)生心包填塞。 心包積血可能在心肌梗死后因為心肌的薄弱區(qū)穿孔而引起。心包填塞還會因心臟手術(shù)后的出血進(jìn)入心包腔所致。,45,心包穿刺術(shù),即從心包腔內(nèi)吸出液體的過程 。通常對緩解心包填塞是必須的。為抽出過量的液體，可在靠近胸骨經(jīng)左側(cè)第4、5肋間隙插入穿刺針到達(dá)心包囊，因為左肺的心切跡和較淺的左胸膜囊切跡留下了部分暴露的心包囊，即心包裸區(qū)。也可以通過左劍肋角向上外方向穿刺到達(dá)心包囊。在此處可以避免針刺入肺和胸膜，但必須當(dāng)心以防

10、穿刺針刺破胸廓內(nèi)動脈。,46,心包腔穿刺的常用部位,左側(cè)劍肋角,在左第4、5肋間，胸骨左緣1520cm處垂直或稍向內(nèi)方刺入可達(dá)左心室內(nèi)或右心室內(nèi)。,47,心包毗鄰,在心包區(qū)心包直接與胸骨和46肋軟骨相鄰。,心包裸區(qū),前 方,第四肋間隙,48,心包毗鄰,后 方,兩側(cè)、下方,上 方,49,心包竇,心包前下竇,心包橫竇,心包斜竇,50,后縱隔的內(nèi)容,氣管杈及主支氣 （位于后縱隔上份） 食管胸部及迷走神經(jīng)食管叢、食管周圍淋巴結(jié)等 胸主動脈、奇靜脈 、半奇靜脈、副半奇靜脈和胸導(dǎo)管 胸交感干及穿經(jīng)交感神經(jīng)節(jié)的內(nèi)臟大、小神經(jīng),51,食管的胸部,食管胸部長18cm C6高度與咽相接 T10高度穿膈食管裂孔 T

11、11高度終于胃賁門,52,食管前方的毗鄰,氣管、氣管杈 左主支氣管 左喉返神經(jīng) 右肺動脈 心包、左心房 食管前叢,53,食管后方的毗鄰,胸主動脈 胸導(dǎo)管 食管后叢 奇靜脈 半奇靜脈 副半奇靜脈 右肋間后動脈,食管下三角,食管上三角,54,食管兩側(cè)的毗鄰,左側(cè)： 胸導(dǎo)管上段 左頸總動脈 左鎖骨下動脈 主動脈弓 胸主動脈 右側(cè)： 奇靜脈弓,奇靜脈弓,55,食管后隱窩,右側(cè)縱隔胸膜 在肺根以下常 突入食管與奇 靜脈和胸導(dǎo)管 之間，形成食 管后隱窩,56,食管的血管,動脈多來源 血管之間吻合差,靜脈豐富 回流途徑多,57,食管的神經(jīng),喉返神經(jīng) 迷走神經(jīng) 交感干,58,食管阻塞 由鄰近結(jié)構(gòu)壓迫所形成的食

12、管狹窄在臨床上有重要的意義，因為食物在狹窄處通過速度較慢，并且易在這些部位滯留。在意外飲下腐蝕性液體如堿液時，會造成狹窄的加劇。 食管異物 在臨床上多見，特別是老人和小孩多見，造成食管的粘膜損傷、梗阻和破裂，還可造成食管周圍炎或膿腫、急性縱隔炎等。異物刺破食管可造成周圍器官的損傷，如果傷及大血管，可發(fā)生致命性的大出血。出血部位多在主動脈，也有在左鎖骨下動脈等。病人通?？稍谌‘愇锏倪^程中、或食管異物發(fā)生3天后出現(xiàn)休克或大嘔血。應(yīng)該立即開胸處理，但后果極為嚴(yán)重。其他癥狀抗感染治療和禁食等保守治療下23周可自行愈合。,59,胸主動脈的毗鄰,左側(cè) 左縱隔胸膜,后面 脊柱 半奇靜脈 副半奇靜脈,右側(cè) 奇

13、靜脈 胸導(dǎo)管 右縱隔胸膜,前方： 左肺根 心包和 食管,60,胸導(dǎo)管的行程、毗鄰,上段與左縱隔胸膜緊貼 下段與右縱隔胸膜緊貼,61,謝謝,62,復(fù)習(xí)題1 何謂肺門、第二肺門、肺根，肺根的毗鄰。 復(fù)習(xí)題2 試述動脈導(dǎo)管三角的境界、內(nèi)容及臨床意義,復(fù)習(xí)題3 一胸部受到刺傷的年輕患者急診，傷口位于左側(cè)第3肋間隙靠近胸骨處，急診醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)患者面部和頸部靜脈充血。 臨床解剖學(xué)問題 哪些重要結(jié)構(gòu)可能受損? 頸部和面部靜脈充血的可能原因? 在手術(shù)前急診醫(yī)生應(yīng)先采取什么措施?,肺門：在肺縱隔面中部凹陷處，是主支氣管、肺動脈、肺靜脈、支氣管動脈、支氣管靜脈、淋巴管和神經(jīng)等出入的部位，臨床上稱為第一肺門。 第二肺門：各肺葉支氣管、動脈、靜脈進(jìn)出肺葉之處。 肺根：進(jìn)出肺門的結(jié)構(gòu)被結(jié)締組織包成一束，稱為肺根。 肺根的毗鄰： 前方 后方 上方 下方 左側(cè)：左心包膈血管 胸主動脈 主動脈弓 左肺韌帶 和膈神經(jīng) 左迷走神經(jīng) 左喉返神 右側(cè)：右心包膈血管 奇靜脈 奇靜脈弓 右肺韌帶 和膈神經(jīng) 右迷走神經(jīng) 右心房和上腔靜脈,63,復(fù)習(xí)題1,64,復(fù)習(xí)題2 主動脈弓的左前方有一個三角形的區(qū)域，是手術(shù)中尋找動脈導(dǎo)管的標(biāo)志。前界 左膈神經(jīng)；后界 左迷走神經(jīng)；下界 左肺動脈。內(nèi)有動脈韌帶、左喉返神經(jīng)。左喉返神經(jīng)緊貼動脈韌