1、關(guān)于原發(fā)性膽汁性肝硬化第1頁，共50頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)36分，星期四發(fā)現(xiàn)史1826年，Rayer發(fā)表了第一篇有關(guān)黃瘤發(fā)生在中年婦女身上的文章，在1851Ad dison和Gall觀察到了皮膚的結(jié)節(jié)性黃瘤和肝臟病理的相關(guān)性。Virchon是第一位描述這些皮膚損害和膽汁郁積和肝硬化的相關(guān)性。在1876年，Hanot描述了高營養(yǎng)肝硬化和慢性搔氧之間的關(guān)系，這闡明了由于肝實(shí)質(zhì)損害所致的膽汁郁積是搔癢的原因。第2頁，共50頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)36分，星期四What is Primary Biliary Cirrhosis （PBC）？Etiology unknownChroni

2、c nonsuppurative destructive cholangitis exclusively intrahepatic bile ducts第3頁，共50頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)36分，星期四病原學(xué)PBC 發(fā)病原因不清楚，有以下因素：1、遺傳因素2、環(huán)境因素3、免疫學(xué)的因素4、細(xì)菌學(xué)的因素5、淋巴細(xì)胞改變6、白三烯做為致病因素7、肝細(xì)胞膜抗體第4頁，共50頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)36分，星期四流行病學(xué)亞洲人、白種人、猶太人、黑人和東方人都容易被感染 有家庭聚集性 第二代較早期出現(xiàn) 母女發(fā)病率最高 病人親屬的線粒體抗體檢出率升高環(huán)境因素 第5頁，共50頁，2022年，

3、5月20日，2點(diǎn)36分，星期四臨 床 表 現(xiàn)第6頁，共50頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)36分，星期四概述一90%的PBC患者為女性年齡多為4060歲，也有小至20歲或大至80歲起病隱襲瘙癢與黃疸第7頁，共50頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)36分，星期四概述二、瘙癢與黃疸病人最初可能因瘙癢到皮膚科就診 多數(shù)：瘙癢開始后6個(gè)月到兩年出現(xiàn)黃疸 約1/4的病人，瘙癢與黃疸同時(shí)開始先黃后癢者極少見只黃不癢更為罕見瘙癢可發(fā)生于妊娠期間，易與妊娠膽汁淤積癥混淆 第8頁，共50頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)36分，星期四概述三其他癥狀慢性右上腹疼痛常見（17），可持續(xù)或緩解，需進(jìn)行ERCP才能診斷常出

4、現(xiàn)乏力第9頁，共50頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)36分，星期四有癥狀患者中年女性皮膚瘙癢伴慢性進(jìn)行性黃疸可觸及肝臟肝功： -血清膽紅素 2ULM - ALP-4ULM -AST-2ULM -白蛋白正常血清線粒體抗體1：40肝臟組織學(xué)表現(xiàn)支持ERCP（如果診斷可疑）：正常的肝內(nèi)膽管第10頁，共50頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)36分，星期四無癥狀患者常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查ALP升高血清抗線粒體抗體陽性調(diào)查其他疾病，特別是膠原病或甲狀腺疾病肝腫大第11頁，共50頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)36分，星期四PBC: Clinical manifestationFatigue（乏力） 70Prurit

5、us （瘙癢） 69Jaundice（黃疸） 30Pigmentation （色素沉著） 55Hepatomegaly（肝腫大） 50Splenomegaly（脾腫大） 30Xanthoma（黃瘤） 20Asymptomatic（無癥狀 ） 30第12頁，共50頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)36分，星期四臨床表現(xiàn)第13頁，共50頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)36分，星期四Schaffner和Popper劃分PBC為5個(gè)期1、前驅(qū)期2、少癥狀期3、有癥狀無黃疸期4、黃疸期5、后期第14頁，共50頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)36分，星期四 1、前驅(qū)期無特征性癥狀（如乏力、虛脫、短暫的輕度瘙

6、癢 ）輕度肝腫大（30%），不伴脾腫大若酶學(xué)提示膽汁郁積和抗線粒體抗體升高，就可以做出早期診斷 第15頁，共50頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)36分，星期四 2、少癥狀期頻繁加重的瘙癢 輕度心理改變?nèi)タ淳窨品αΓ赡馨l(fā)生關(guān)節(jié)痛肝腫大（50%） ，多無脾大，食管靜脈曲張出血少見第16頁，共50頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)36分，星期四 3、有癥狀無黃疸期瘙癢-瘙痕遍布背部、四肢乏力減輕瞼黃瘤和黃瘤不常觀察到可導(dǎo)致肢體感覺異常 可見肝掌，蜘蛛痣，偶見手指桿狀變。第17頁，共50頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)36分，星期四3、有癥狀無黃疸期（續(xù)）肝大（70-80% ) 脾大 (20%)病人

7、對(duì)藥物的敏感性增加，這些因素誘發(fā)或激化了膽汁郁積和臨床癥狀 孕期黃疸，產(chǎn)后仍持續(xù)存在通常提示PBC 膽汁中膽固醇分泌增加-膽石第18頁，共50頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)36分，星期四分別出現(xiàn)什么現(xiàn)象 4、黃疸期瘙癢、黃疸血清膽紅素通常超過5mg% 脂溶性維生素吸收障礙（VA、 VD、 VK）少數(shù)病人出現(xiàn)血銅 尿銅排出第19頁，共50頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)36分，星期四 5、后期肝硬化完整征象 黃疸可伴隨皮膚黑色素沉著，瞼黃瘤、黃瘤以及肝掌增多 腹水，食管胃底靜脈曲張出血 膿毒病或肝昏迷最終引致死亡 肝細(xì)胞癌發(fā)生 （33%的男性和5%的女性病人）第20頁，共50頁，2022年，5

8、月20日，2點(diǎn)36分，星期四 第21頁，共50頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)36分，星期四PBC患者面部的黃斑瘤第22頁，共50頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)36分，星期四相關(guān)疾病幾乎與所有的自身免疫性疾病有關(guān) 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎皮肌炎混合性結(jié)締組織病系統(tǒng)性紅斑狼瘡 其他 Sj干燥綜合征 硬皮病第23頁，共50頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)36分，星期四輔助檢查第24頁，共50頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)36分，星期四Clincal biochemistryALT/AST AKP/rGT Bilirubin (in late stages)Cholesterol in early cas

9、es, in late stagesBile acid 第25頁，共50頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)36分，星期四Immunological abnormality Autoantibody Positive rateAMA/AMA-M2 96%RF 70%SMA 66%Thyroid specific antibody 41ANA 23%anti-DNA Ab 22(IgM 80%)第26頁，共50頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)36分，星期四Histology組織學(xué)上分四期：1期 ，鮮紅色膽管病變2期，小膽管增生3期，疤痕（間隔纖維化和橋接形成）4期，肝硬化 唯一有診斷意義的病變是間隔

10、或小葉間膽管受損 這種分期具有局限性，因?yàn)楦闻K的變化是局灶性的，所以不同部分以不同速度進(jìn)展，各期可重疊。第27頁，共50頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)36分，星期四膽管炎期： 基底膜破碎，上皮細(xì)胞不規(guī)則，單 核細(xì)胞侵潤入界板 （ 660）第28頁，共50頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)36分，星期四病理組化：肉芽腫 （ 330）第29頁，共50頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)36分，星期四病理組化：PBC病人的馬洛里小體 （ 820）第30頁，共50頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)36分，星期四病理組化： PBC病人的膽汁郁積 （ 1600）第31頁，共50頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)3

11、6分，星期四病理組化： 四期PBC病人的肝硬化改變 （125）第32頁，共50頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)36分，星期四診斷及鑒別診斷第33頁，共50頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)36分，星期四ALT, rGT ： US, CT, MRI()AMA/AMA-M2 +，OR histologyAMA/AMA-M2 +，with normal biochemistry and histology- followup!PBC: Diagnosis第34頁，共50頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)36分，星期四PBC: Differential diagnosis PBCfemale +pruri

12、tus+ALT/ASLAKP/rGTAMA-M2ERCPSjogren AIHyoung and middle age femlepruritus+ALT/ASTAKP/rGTANA/SMA/LKM1/SLAERCP SLE/RA PSCmale+pruritus+ALT/ASLAKP/rGTANCAERCPUC第35頁，共50頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)36分，星期四治 療第36頁，共50頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)36分，星期四PBC: therapeutic agents 藥物(medicine)皮質(zhì)激素（corticosteroids)硫唑嘌呤(azothioprine)環(huán)孢素

13、(cyclosporine A)D-青霉胺（penicillamine)甲氨喋呤(Methotrexate)秋水仙素 (cochicine)馬洛替脂 （malotilate)沙利度胺（Thalidomide）熊去氧膽酸(UDCA) efficacyprobaleminimalnono in trialminimalnonodefinite side effect000第37頁，共50頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)36分，星期四Ursodeoxycholic AcidUDCA第38頁，共50頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)36分，星期四The goal of UDCA in PBC癥狀改善(

14、relieving symptoms)生化指標(biāo)改善(improving biochemical tests)組織學(xué)改善( halting histological progression)生存改善( improving survival)肝移植的需求減少( decreasing the need of OLT)第39頁，共50頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)36分，星期四Beuers U, et al. Hepatology 1998; 28:第40頁，共50頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)36分，星期四Promote bile secretionCa+ influx, PKC, MAPK：E

15、rk-1, 2Anti-apoptosisoppose cytotoxicity of hydrophobic bile acidsImmune regulation ?inhibit HLA-I, II expression in hepatocytes, bile duct epitheliuminhibit production of IL-2, IL-4, IFNg byPBMCcorticosteriod-like action?UDCA: mechanism of actionBeuers U, et al. Hepatology 1998; 28Gastroenterol and

16、 Hepatol 1998; 13:659-64.第41頁，共50頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)36分，星期四UDCA improves survial of PBC patientsPoupan RE, et al. N Engl J Med 1994; 330:1332-7.第42頁，共50頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)36分，星期四UDCA Prolongs OLT-free Survival in PBC PatientsProbability of survival %Poupan RE, et al. Gastroenterology 1997; 113:884第43頁，共50

17、頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)36分，星期四PBC- 10 years UDCAPoupan RE, et al. Hepatology 1999;29;1668-71.第44頁，共50頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)36分，星期四PBC:symptomatic treatment瘙癢(pruritus)膽酪胺(choletyramine) 4g早餐前后（16g/d)利福平(rifampicin) 150 mg, bid其它試驗(yàn)性藥物那絡(luò)酮(naloxone)、那曲酮(naltrexone)肝移植(Orthotopic Liver Transplantation, OLT)骨質(zhì)疏松(oste

18、openia)Ca 1.5g /d, Vit D 1000 IU/d (絕經(jīng)后婦女 HRT)二膦酸鹽(biphosphonates)脂溶性維生素( fat soluble vitamins)Vit K 10 mg, im/iv, 每月一次(Vit E 100 mg, bid)Vit D(Vit A 2.55萬IU, biwtiW) Heathcote EJ. Hepatology 2000; 31:1005-13 第45頁，共50頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)36分，星期四OLT improves survivals1 yr 83%5 yr 78%10 yr 67% Hepatology 2001;33:22-7. (400 cases)2yr 79% vs 55%7yr 68% vs 22% Transplantation 2002; 224-7 (73 cases)第46頁，共50頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)36分，星期四 預(yù) 后第47頁，共50頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)36分，星期四PBC 預(yù)后改進(jìn)的診斷使疾病早期被發(fā)現(xiàn)，估計(jì)壽命接近8-15年 一些PBC病例