熱烈歡迎教授蒞臨我院指導(dǎo)(zhǐdǎo)工作！第一頁(yè)，共40頁(yè)。2023/1/13醫(yī)院及我科概況自查自糾情況持續(xù)改進(jìn)匯報(bào)提綱第二頁(yè)，共40頁(yè)。2023/1/13醫(yī)院及我科概況自查自糾情況持續(xù)改進(jìn)第三頁(yè)，共40頁(yè)。市人民醫(yī)院現(xiàn)設(shè)有臨床、醫(yī)技科室35個(gè)，設(shè)置床位張。在職職工人，其中高級(jí)職稱(chēng)人。引進(jìn)(yǐnjìn)和培養(yǎng)碩士研究生人、博士研究生人。

醫(yī)院(yīyuàn)簡(jiǎn)介第四頁(yè)，共40頁(yè)。2023/1/13人才結(jié)構(gòu)：現(xiàn)有(xiànyǒu)工作人員51人高級(jí)職稱(chēng)：5人中級(jí)職稱(chēng)：28人碩士(shuòshì)研究生：8人本科生：37人科室(kēshì)簡(jiǎn)介第五頁(yè)，共40頁(yè)?？剖抑魅胃敝魅钨|(zhì)量負(fù)責(zé)人生化組微生物組細(xì)胞組急診組綜合門(mén)診檢驗(yàn)東院區(qū)檢驗(yàn)臨檢組特檢（免疫組）梅山南路檢驗(yàn)組織(zǔzhī)結(jié)構(gòu)第六頁(yè)，共40頁(yè)。省級(jí)領(lǐng)先(lǐnɡxiān)市級(jí)領(lǐng)先(lǐnɡxiān)市級(jí)領(lǐng)先(lǐnɡxiān)市級(jí)領(lǐng)先多個(gè)學(xué)科位居省市前列微生物學(xué)檢驗(yàn)生化學(xué)檢驗(yàn)分子生物學(xué)檢驗(yàn)細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)第七頁(yè)，共40頁(yè)。檢驗(yàn)科平面圖

第八頁(yè)，共40頁(yè)。檢驗(yàn)科會(huì)議室員工通道第九頁(yè)，共40頁(yè)。STAGO血凝分析儀

第十頁(yè)，共40頁(yè)。2023/1/13醫(yī)院及科室概況自查自糾情況持續(xù)改進(jìn)第十一頁(yè)，共40頁(yè)。一、管理要素二、技術(shù)(jìshù)要素三、實(shí)驗(yàn)室生物安全第十二頁(yè)，共40頁(yè)。一、管理(guǎnlǐ)要素第十三頁(yè)，共40頁(yè)。質(zhì)量管理(guǎnlǐ)部、醫(yī)務(wù)科參與我科質(zhì)量與安全管理(guǎnlǐ)。定期向主管部門(mén)反饋質(zhì)量與安全管理(guǎnlǐ)中遇到的問(wèn)題，及時(shí)申請(qǐng)、及時(shí)辦理。（一）院領(lǐng)導(dǎo)高度重視檢驗(yàn)科工作(gōngzuò)，主管部門(mén)積極參與科室建設(shè)第十四頁(yè)，共40頁(yè)。

（二）加強(qiáng)與主管部門(mén)和臨床科室(kēshì)的溝通

與質(zhì)量管理部、醫(yī)務(wù)科、臨床科室建立聯(lián)席會(huì)議機(jī)制，定期及不定期的召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，及時(shí)(jíshí)解決所遇到的問(wèn)題。期向臨床科室提供《檢驗(yàn)手冊(cè)》、《檢驗(yàn)標(biāo)本采集指南》第十五頁(yè)，共40頁(yè)。完善科室規(guī)章制度，制作規(guī)章制度小冊(cè)子，人手一本，隨時(shí)學(xué)習(xí)(xuéxí)，應(yīng)知應(yīng)會(huì)。每周業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)(xuéxí)后，進(jìn)行規(guī)章制度學(xué)習(xí)(xuéxí)。對(duì)于危機(jī)值管理制度、質(zhì)量與安全管理制度、標(biāo)本采集制度、儀器、試劑管理制度等核心制度，隨時(shí)提問(wèn)、定期考核。（三）加強(qiáng)(jiāqiáng)制度管理，深入學(xué)習(xí)規(guī)章制度第十六頁(yè)，共40頁(yè)。成立質(zhì)量管理小各專(zhuān)業(yè)組設(shè)置專(zhuān)門(mén)質(zhì)控員負(fù)責(zé)組內(nèi)質(zhì)控活動(dòng)。每月召開(kāi)質(zhì)控會(huì)議，分析失控原因(yuányīn)，及時(shí)改進(jìn)（四）成立質(zhì)量(zhìliàng)管理、安全管理組織第十七頁(yè)，共40頁(yè)。制定患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、標(biāo)本儲(chǔ)存、標(biāo)本運(yùn)送的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。在候診室設(shè)立電子顯示屏和宣傳欄，注明門(mén)診患者標(biāo)本采集須知，使患者充分了解分析(fēnxī)前注意事項(xiàng)。定期對(duì)標(biāo)本運(yùn)送員進(jìn)行培訓(xùn)，使其掌握運(yùn)送過(guò)程中的注意事項(xiàng)。（五）分析(fēnxī)前質(zhì)量保證措施第十八頁(yè)，共40頁(yè)。（六）規(guī)范報(bào)告單發(fā)放(fāfàng)制度統(tǒng)一全院檢驗(yàn)報(bào)告單格式，包括中文名稱(chēng)、英文簡(jiǎn)稱(chēng)、參考范圍等。除急診外嚴(yán)格實(shí)行雙簽字，審核者需主管檢驗(yàn)師以上。明確TAT時(shí)間，門(mén)急診常規(guī)半小時(shí)內(nèi)，急診生化2小時(shí)內(nèi)，常規(guī)生化、免疫檢驗(yàn)一個(gè)工作日內(nèi)。危急值實(shí)行網(wǎng)報(bào)與電話(diànhuà)上報(bào)，并記錄完整。診斷性報(bào)告均有職業(yè)醫(yī)師執(zhí)照。第十九頁(yè)，共40頁(yè)。二、技術(shù)(jìshù)要素第二十頁(yè)，共40頁(yè)。

（一）制定標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)操作規(guī)程

制定所有檢驗(yàn)項(xiàng)目與儀器標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。各組認(rèn)真組織學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，確保(quèbǎo)檢驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)化操作第二十一頁(yè)，共40頁(yè)。

（二）儀器與試劑(shìjì)管理

設(shè)立儀器使用狀態(tài)卡，大型儀器由專(zhuān)人維護(hù)保養(yǎng)，定時(shí)檢測(cè)、比對(duì)、維護(hù)及年檢、工作人員上崗前須培訓(xùn)學(xué)習(xí)(xuéxí)。安裝冰箱溫度監(jiān)控器，實(shí)時(shí)監(jiān)控冰箱溫度，一旦溫度失控及時(shí)報(bào)警，及時(shí)處理。第二十二頁(yè)，共40頁(yè)。

（二）儀器(yíqì)與試劑管理

設(shè)置專(zhuān)用冷庫(kù)，確保試劑安全、有效保存(bǎocún)，定期檢查有無(wú)臨期、過(guò)期試劑。安裝專(zhuān)用水處理(chǔlǐ)裝置，確保實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)用水。第二十三頁(yè)，共40頁(yè)。定量實(shí)驗(yàn)每日運(yùn)行室內(nèi)質(zhì)控。對(duì)失控?cái)?shù)據(jù)及時(shí)(jíshí)分析、及時(shí)(jíshí)處理。質(zhì)控小組定期檢查室內(nèi)質(zhì)控情況。定期參加全省室內(nèi)數(shù)據(jù)實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)活動(dòng)（三）室內(nèi)(shìnèi)質(zhì)控第二十四頁(yè)，共40頁(yè)。積極參加衛(wèi)生部及省臨檢中心的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，目前所開(kāi)展項(xiàng)目(xiàngmù)均參加了省臨檢中心的室間質(zhì)評(píng)，大部分項(xiàng)目(xiàngmù)均參加了衛(wèi)生部臨檢中心的室間質(zhì)評(píng)，并取得了良好成績(jī)。對(duì)不合格項(xiàng)目(xiàngmù)及時(shí)尋找原因并采取處理措施。定期參加檢驗(yàn)指標(biāo)調(diào)查EQA活動(dòng)（四）室間質(zhì)評(píng)第二十五頁(yè)，共40頁(yè)。對(duì)全院血糖儀等POCT檢測(cè)項(xiàng)目(xiàngmù)進(jìn)行比對(duì)試驗(yàn)，確保床旁檢測(cè)的準(zhǔn)確性。對(duì)比對(duì)有困難的項(xiàng)目(xiàngmù)進(jìn)行方法學(xué)評(píng)價(jià)。（五）積極(jījí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室之間同類(lèi)項(xiàng)目間的對(duì)比第二十六頁(yè)，共40頁(yè)。三、實(shí)驗(yàn)室生物(shēngwù)安全第二十七頁(yè)，共40頁(yè)。

（一）完善(wánshàn)生物安全措施

醫(yī)院成立生物安全(ānquán)委員會(huì)，制定詳盡的生物安全(ānquán)管理制度及安全(ānquán)操作規(guī)程。所有工作人員上崗前均接受生物安全(ānquán)培訓(xùn)，通過(guò)考核，獲得上崗證后才能上崗。第二十八頁(yè)，共40頁(yè)。

合理布局實(shí)驗(yàn)室加強(qiáng)防護(hù)措施加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)措施

（二）提高生物安全防護(hù)(fánghù)級(jí)別

在實(shí)驗(yàn)室近出口處設(shè)立感應(yīng)式水龍頭，門(mén)口設(shè)立掛衣裝置，窗戶(hù)、門(mén)上裝上紗窗，安裝火警標(biāo)識(shí)及滅火設(shè)備，配備緊急照明。配置紫外線消毒燈、空氣消毒機(jī)、內(nèi)排式高壓蒸汽滅菌器、生物安全柜、緊急噴淋和洗眼裝置、消毒劑等防護(hù)設(shè)備。配置個(gè)人(gèrén)防護(hù)用品如防護(hù)服、工作服、工作帽、口罩、手套、護(hù)眼鏡等。第二十九頁(yè)，共40頁(yè)。感應(yīng)(gǎnyìng)水龍頭緊急(jǐnjí)噴淋和洗眼裝置第三十頁(yè)，共40頁(yè)。紗門(mén)(shāmén)掛衣裝置(zhuāngzhì)第三十一頁(yè)，共40頁(yè)。生物安全柜

內(nèi)排式高壓蒸汽滅菌器個(gè)人防護(hù)品

第三十二頁(yè)，共40頁(yè)。（三）病原微生物、菌、毒株及培養(yǎng)(péiyǎng)物的管理制定病原微生物檢驗(yàn)標(biāo)本采集規(guī)程和檢驗(yàn)操作規(guī)程。設(shè)立應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)對(duì)病原微生物檢測(cè)過(guò)程中的各種意外。制定菌、毒株及培養(yǎng)物的管理辦法(bànfǎ)及制度。菌、毒株及培養(yǎng)物專(zhuān)門(mén)容器存放、專(zhuān)人保管，嚴(yán)格執(zhí)行使用規(guī)定及銷(xiāo)毀規(guī)定。第三十三頁(yè)，共40頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室內(nèi)生活區(qū)和污染區(qū)劃分清楚，嚴(yán)禁污染區(qū)內(nèi)及冰箱內(nèi)存放個(gè)人物品和食品，嚴(yán)禁清潔區(qū)放置污染物。制定保本溢撒處理流程。加強(qiáng)手衛(wèi)生知識(shí)學(xué)習(xí)，提高全科人員手衛(wèi)生知識(shí)的知曉率與依從性。認(rèn)真完成醫(yī)院布置的醫(yī)院感染監(jiān)控工作，對(duì)病原微生物及多重耐藥菌情況(qíngkuàng)及時(shí)向臨床科室通報(bào)。（四）加強(qiáng)醫(yī)院感染(gǎnrǎn)及預(yù)防工作第三十四頁(yè)，共40頁(yè)。制定醫(yī)療廢棄物管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行管理程序，處理記錄完整(wánzhěng)。醫(yī)療廢棄物的運(yùn)送處理有專(zhuān)用通道，并由專(zhuān)人負(fù)責(zé)。（五）醫(yī)療(yīliáo)廢棄物的處理第三十五頁(yè)，共40頁(yè)。制定危險(xiǎn)化學(xué)品管理制度及應(yīng)急預(yù)案。設(shè)置專(zhuān)門(mén)危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存(chǔcún)柜，雙人雙鎖保管，使用記錄完整。配備個(gè)人防護(hù)設(shè)備及滅火裝置，一旦出現(xiàn)化學(xué)品泄漏，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，及時(shí)處理。（六）危險(xiǎn)(wēixiǎn)化學(xué)品管理第三十六頁(yè)，共40頁(yè)。

醫(yī)院及科室概況自查自糾情況持續(xù)改進(jìn)第三十七頁(yè)，共40頁(yè)。存在問(wèn)題：每月質(zhì)量檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)有個(gè)別部門(mén)存在記錄表格不完整、不及時(shí)的問(wèn)題。改進(jìn)措施：加強(qiáng)監(jiān)督，同時(shí)設(shè)立獎(jiǎng)懲機(jī)制(jīzhì)，對(duì)于質(zhì)量檢查優(yōu)秀的部門(mén)給予獎(jiǎng)勵(lì)，同時(shí)對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題較多的部門(mén)給予適當(dāng)?shù)奶幜P。一通過(guò)自查自糾也發(fā)現(xiàn)一些(yīxiē)問(wèn)題需要持續(xù)改進(jìn)第三十八頁(yè)，共40頁(yè)。存在問(wèn)題：TAT時(shí)間中對(duì)標(biāo)本采集時(shí)間有嚴(yán)格要求，但由于臨床科