帕金森病外科治療第1頁/共34頁

帕金森病外科治療

立體定向毀損手術(shù)；腦深部電刺激治療；干細胞療法；第2頁/共34頁立體定向毀損術(shù)在左旋多巴發(fā)現(xiàn)以前便應(yīng)用于帕金森病的治療；應(yīng)用立體定向技術(shù)將毀損源準確引導至靶點，按照預(yù)定的要求對靶點進行毀損，從而制造處毀損灶或?qū)Σ≡町a(chǎn)生治療性損害的技術(shù)；試圖中斷腦內(nèi)的異?；顒樱磺鹉X毀損術(shù)；蒼白球毀損術(shù)；丘腦底核毀損術(shù)；目前射頻毀損技術(shù)臨床應(yīng)用較多；第3頁/共34頁立體定向毀損術(shù)單側(cè)毀損手術(shù)的近期療效很好，可以緩解帕金森病患者手術(shù)靶點對側(cè)肢體的肌僵直、運動遲緩和靜止性震顫，對左旋多巴導致的“異動癥”和痛性痙攣有很好的療效。但對帕金森病的中線癥狀，如起步困難、步僵等癥狀改善不明顯，手術(shù)后左旋多巴的量不能減少。其療效可以持續(xù)1-2年，以后隨著對側(cè)肢體的癥狀加重，先前手術(shù)帶來的好處逐漸會變得無足輕重。如果進行雙側(cè)的毀損手術(shù)，可能帶來不可預(yù)測的并發(fā)癥，如吞咽、語言和平衡障礙，而且其兩年后的遠期療效有著很大的不確定性。丘腦底核（STN）的毀損手術(shù)，只有極少數(shù)臨床中心的個別醫(yī)生進行了嘗試，有極高的風險，容易出現(xiàn)偏身投擲或偏身異動的副作用。

損毀手術(shù)對腦組織的破壞是永久性的，產(chǎn)生的并發(fā)癥也是永久性的第4頁/共34頁

DBS治療DBS療法概述DBS適應(yīng)癥介紹帕金森病DBS手術(shù)的流程DBS術(shù)后患者管理第5頁/共34頁DBS療法概述第6頁/共34頁DBS治療DeepBrainStimulation：腦深部電刺激,俗稱為“腦起搏器”,簡稱為“DBS”，通過植入大腦中的電極，發(fā)放高頻電刺激至以下控制運動的相關(guān)神經(jīng)核團:

丘腦腹外側(cè)核(Vim)

丘腦底核(STN)

蒼白球內(nèi)側(cè)部(GPi)

電刺激干擾異常神經(jīng)電活動，將運動控制環(huán)路恢復(fù)到相對正常的功能狀態(tài)，從而達到減輕運動障礙癥狀的目的。第7頁/共34頁DBS治療的適應(yīng)癥DBS療法被FDA批準用于以下疾病的治療:特發(fā)性震顫FDA批準于1997年帕金森病 FDA批準于2002年全球有超過75,000患者受益于腦深部電刺激療法中國有超過

2,200患者受益于腦深部電刺激療法第8頁/共34頁DBS治療的靶點丘腦腹外側(cè)核:特發(fā)性震顫丘腦底核:

帕金森病和肌張力障礙蒼白球內(nèi)側(cè)部:

帕金森病和肌張力障礙第9頁/共34頁DBS治療-產(chǎn)品簡介體內(nèi)植入部分DBS電極DBS延伸導線DBS神經(jīng)刺激器

Soletra?單通道輸出Kinetra?雙通道輸出第10頁/共34頁腦深部電刺激治療系統(tǒng)的組成脈沖發(fā)生器(IPG)Soletra–Model7426重量:42克尺寸:60mmX55mmX10mmKinetra–Model7428重量:83克尺寸:76mmX61mmX13mm第11頁/共34頁腦深部電刺激治療系統(tǒng)的組成刺激電極型號3389電極間距0.5mm，長7.5mm用于STN、Vim型號3387電極間距1.5mm,長10.5mm用于GPi帽、環(huán)、導芯第12頁/共34頁DBS示意圖第13頁/共34頁帕金森病的治療第14頁/共34頁左旋多巴治療蜜月期（3-8年）過后的PD并發(fā)癥異動癥劑峰雙相運動波動劑末：開關(guān)現(xiàn)象開期延遲或者無開期非運動癥狀的關(guān)期焦慮、不安、易激惹疼痛、刺痛、出汗、心情改變、嗜睡、尿頻左旋多巴治療蜜月期（3-8年）過后的PD并發(fā)癥6-8Hours3-5Hours0.5-2Hours開期伴異動癥關(guān)期第15頁/共34頁DBS治療帕金森病的指征

藥物難以控制的震顫不能耐受藥物治療運動波動/異動第16頁/共34頁DBS治療PD的靶點選擇

STNGpiVimPPN

PD靶點選擇藥物難治性震顫藥物難治性震顫運動波動和/或異動運動波動和/或異動藥物難治性步態(tài)障礙（研究中）澳大利亞轉(zhuǎn)診指南臨床神經(jīng)科學雜志16(2009)1001–1008第17頁/共34頁合適的DBS候選患者多巴制劑反應(yīng)性好病程短年齡輕術(shù)前“關(guān)”期運動癥狀明顯，“開”期對多巴制劑反應(yīng)性良好。病程越長，多巴制劑反應(yīng)性差和出現(xiàn)非運動癥狀的概率越大，越可能妨礙手術(shù)。75歲以上患者的STN刺激療效可能降低，術(shù)后發(fā)生步態(tài)障礙，加重姿勢異常及認知下降風險可能增加。第18頁/共34頁合適的候選患者---多巴制劑反應(yīng)良好第19頁/共34頁DBS”治療窗”-最佳手術(shù)時間進展藥物治療僵直運動遲緩震顫運動波動異動生活質(zhì)量下降姿勢不穩(wěn)/步態(tài)異常對左旋多巴無反應(yīng)的癥狀認知障礙癡呆嚴重行走和平衡問題20年左旋多巴多巴胺受體激動劑MAO-B抑制劑早期晚期DBS”治療窗”打開5年

改變劑量和間隔COMT抑制劑其他（金剛烷胺、泵輸注治療)第20頁/共34頁DBS治療PD禁忌證禁忌證明顯的認知障礙顯著的、難以控制的精神疾患并非絕對禁忌：曾經(jīng)接受過毀損術(shù)者穩(wěn)定控制的高血壓患者其他共患基礎(chǔ)疾患心臟起搏器抗凝、抗血小板聚集輕度情感障礙、焦慮癥和明確的由PD藥物引起的幻覺或行為障礙第21頁/共34頁“開”期不伴異動的時間，

從每天的27%提高到74%*‘開’期不伴異動‘開’期伴異動‘關(guān)’期術(shù)前(n=96)49%27%23%雙側(cè)STN刺激，6月后(n=91)74%*19%7%*TheDeep-BrainStimulationforParkinson’sDiseaseStudyGroup.Deep-brainstimulationofthesubthalamicnucleusfortheparsinternaoftheglobuspallidusinParkinson’sdisease.NEngJMed.2001;345:956-63.第22頁/共34頁運動功能美敦力DBS治療患者的運動技能(UPDRSIII，停藥）提高了53%，相比而言，那些僅接受最佳藥物治療的患者的運動機能僅提高了4%日常生活能力美敦力DBS治療患者的日常生活活動能力

(UPDRSII，最差的情況下）提高了30%，相比而言，那些僅接受最佳藥物治療的患者的日常生活活動能力下降了12%藥物引起的并發(fā)癥美敦力DBS治療患者的藥物并發(fā)癥(UPDRSIV）降低了61%，相比而言，那些僅接受最佳藥物治療的患者的藥物并發(fā)癥上升了13%社會心理能力

美敦力DBS治療患者的社會心理能力(SCOPA-PS)提高了28%，相比而言，那些僅接受最佳藥物治療的患者的社會心理能力上升了3%第23頁/共34頁左旋多巴等效劑量（LEDD）美敦力DBS治療患者的左旋多巴等效劑量（LEDD）降低了39%，相比而言，那些僅接受最佳藥物治療的患者的左旋多巴等效劑量上升了21%抑郁癥狀美敦力DBS治療患者的抑郁癥狀（根據(jù)貝克抑郁癥量表）降低了18%，相比而言，那些僅接受最佳藥物治療的患者的抑郁癥狀上升了2%第24頁/共34頁DBS治療帶來的顯著癥狀改善異動“開”期“關(guān)”期此圖僅用于說明DBS治療的目的而非實際的開關(guān)期的變化術(shù)前術(shù)后第25頁/共34頁DBS對運動功能改善的長期療效STN長期隨訪表明，STN-DBS對僵直和震顫的療效可保持至少5年時間。對運動遲緩和步態(tài)障礙的療效會在術(shù)后1-5年逐漸降低，可能與疾病進展有關(guān)；但5年時間里，兩項評分均值依然優(yōu)于術(shù)前。 GPi部分病例顯示，步態(tài)障礙和運動波動癥狀在術(shù)后兩年內(nèi)再次出現(xiàn)，而其它研究表明，療效可持續(xù)至少3-4年。Vim丘腦DBS能夠?qū)φ痤澯行Э刂浦辽?-8年。第26頁/共34頁DBS治療流程術(shù)前檢查評估術(shù)前談話充分溝通腦深部電刺激治療固定頭架MRI/CT檢查術(shù)中測試電極植入術(shù)后程控術(shù)后評估重新發(fā)現(xiàn)生活的樂趣第27頁/共34頁DBS手術(shù)流程1、病人處于舒適的體位2、手術(shù)在局麻下進行3、監(jiān)測病人生命體征4、調(diào)整好C-臂機位置第28頁/共34頁DBS術(shù)后患者傷口恢復(fù)情況第29頁/共34頁DBS

患者管理第30頁/共34頁調(diào)整DBS治療參數(shù)非侵襲的調(diào)節(jié)過程，最大化治療的效果，最小化治療的副作用;可以通過調(diào)整刺激的觸