急性下消化道出血處理指南急性下消化道出血處置指南第1頁診療過程中疑惑

下消化道出血患者：1.是否停用抗凝藥品？能否加用抗凝藥品逆轉(zhuǎn)劑？2.要不要做腸鏡檢驗，什么時機做，怎么準備腸道？3.面對不一樣病因，怎樣選擇內(nèi)鏡下治療方式？4.……急性下消化道出血處置指南第2頁StrateLL,GralnekIM.ACGClinicalGuideline:ManagementofPatientsWithAcuteLowerGastrointestinalBleeding[J].AmJGastroenterol,111(5):755急性下消化道出血處置指南第3頁Contents概述1病因2臨床表現(xiàn)與診療3治療（指南解讀）4急性下消化道出血處置指南第4頁概述下消化道出血（Lowergastrointestinalbleeding，LGIB）：是回盲部以遠消化道出血。約占全部消化道出血20%。急性下消化道出血:最近3天發(fā)生出血，伴生命體征不穩(wěn)定、貧血或需要輸血治療。慢性下消化道出血:超出數(shù)天出血，主要表現(xiàn)為黑便、大便隱血陽性、栗樣大便，可見肉眼可見鮮血。

急性下消化道出血處置指南第5頁病因引發(fā)下消化道出血病因很多臨床上以痔、肛裂最常見其次是腸道惡性腫瘤、息肉及炎癥性病變等急性下消化道出血處置指南第6頁病因（續(xù)）急性下消化道出血處置指南第7頁病因（續(xù)）急性下消化道出血處置指南第8頁病因（續(xù)）急性下消化道出血處置指南第9頁病因急性下消化道出血處置指南第10頁病因Dieulafoy病引發(fā)下消化道猛烈出血急性下消化道出血處置指南第11頁

下消化道出血有哪些表現(xiàn)及怎樣診療？

便血

出血部位越高，則便血顏色越暗；出血部位越低，則便血顏色越鮮紅，或表現(xiàn)為鮮血。這當然還取決于出血速度和數(shù)量，如出血速度快和出血數(shù)量大，血液在消化道內(nèi)停留時間短，即使出血部位較高，便血也可能呈鮮紅色。周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)

急性下消化道出血處置指南第12頁下消化道出血有哪些表現(xiàn)及怎樣診療？病史問詢和體格檢驗判斷出血原因便后滴血，且與糞便不相混雜，多見于內(nèi)痔、肛裂；便血與糞便相混雜，伴有粘液者，應考慮結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎；便血伴有猛烈腹痛，甚至出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應考慮腸系膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腸套疊等；便血伴有腹部腫塊者，應考慮結(jié)腸癌、腸套疊等

急性下消化道出血處置指南第13頁

怎樣處理下消化道出血？

解讀急性下消化道出血處理指南

急性下消化道出血處置指南第14頁指南主要內(nèi)容初步評定結(jié)腸鏡檢驗與治療早期復發(fā)性出血重復進行結(jié)腸鏡非結(jié)腸鏡檢驗外其它干預辦法預防下消化道出血復發(fā)急性下消化道出血處置指南第15頁初步評定（1）評定及危險分層

進行病史問詢、體格檢驗及相關(guān)試驗室檢驗以評定患者出血嚴重程度，對出血部位和誘因進行預估，并馬上進行血流動力學復蘇（強烈推薦，極低質(zhì)量）。

當患者出現(xiàn)便血合并血流動力學不穩(wěn)定是可能存在上消化道出血，有必要進行上消化道內(nèi)鏡檢驗。當懷疑上消化道出血程度為中度時可進行鼻飼管進行抽血及灌洗（強烈推薦，低質(zhì)量）。

急性下消化道出血處置指南第16頁預后差危險原因包含：初步評定時患者存在血流動力學不穩(wěn)定表現(xiàn)（心動過速、低血壓及暈厥）、存在活動性連續(xù)性出血（直腸指診見血、重復出現(xiàn)不成形暗紅色血便）存在合并癥、年紀>60歲有憩室或血管擴張病史試驗室檢驗存在貧血或肌酐升高（強烈推薦，低質(zhì)量）。

急性下消化道出血處置指南第17頁初步評定（2）血流動力學復蘇（補液+輸血）

對于血流動力學不穩(wěn)定和/或懷疑連續(xù)性出血患者，需在內(nèi)鏡檢驗及治療前給予靜脈補液以維持正常血壓和心率（強烈推薦，極低質(zhì)量）

對于血紅蛋白低于70g/L（存在合并癥，尤其是缺血性心臟病患者閾值應為90g/L）應推遲內(nèi)鏡檢驗，首先給予濃縮紅細胞糾正貧血（有條件推薦，低質(zhì)量）急性下消化道出血處置指南第18頁初步評定（3）抗凝藥品應用處理意見

對于正在使用抗凝藥品患者，需進行包含血液科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科和消化內(nèi)科在內(nèi)多學科會診，共同決定是否能夠停用抗凝藥品或則使用抗凝藥品逆轉(zhuǎn)劑以平衡出血和血栓形成風險（強烈推薦，極低質(zhì)量）在使用抗凝藥品逆轉(zhuǎn)劑之前或合并使用抗凝藥品逆轉(zhuǎn)劑時，若INR值介于1.5~2.5之間可考慮進行內(nèi)鏡下止血治療。當患者INR>2.5，需考慮在行內(nèi)鏡治療之前給予抗凝藥品逆轉(zhuǎn)劑（有條件推薦，極低質(zhì)量）。

對于嚴重出血且需要進行內(nèi)鏡下止血治療患者，可考慮給予血小板輸注以維持血小板計數(shù)最少為50x109/L（有條件推薦，極低質(zhì)量）。

急性下消化道出血處置指南第19頁結(jié)腸鏡檢驗與治療（1）結(jié)腸鏡檢驗作為診療工具

幾乎全部急性下消化道出血患者均可采取結(jié)腸鏡檢驗作為初始診療工具（強烈推薦，極低質(zhì)量）。

結(jié)腸鏡檢驗過程中，進鏡和退鏡時均需仔細檢驗結(jié)腸粘膜，主動嘗試清洗殘余糞便及血液方便對出血部位進行觀察。內(nèi)鏡醫(yī)師需進境至回腸末端，排除是否存在近端出血，近端出血往往提醒存在小腸病變（有條件推薦，極低質(zhì)量）。急性下消化道出血處置指南第20頁結(jié)腸鏡檢驗與治療（2）腸道準備

對于血流動力學穩(wěn)定患者，需進行充分腸道準備后行腸鏡檢驗，能夠在腸鏡檢驗3~4小時前給予4~6L聚乙二醇電解質(zhì)溶液（和爽），當排泄物為清水樣，無糞便及血液則提醒腸道準備充分，在未進行腸道準備情況下不推薦進行腸鏡檢驗（強烈推薦，極低質(zhì)量）。

對于存在連續(xù)性出血，無法耐受口服腸道準備劑高危患者可考慮行鼻飼管插管方便易化進行腸道準備，并可防止出現(xiàn)誤吸風險（有條件推薦，極低質(zhì)量）。急性下消化道出血處置指南第21頁結(jié)腸鏡檢驗與治療（3）腸鏡檢驗時間

對于高危并存在連續(xù)性出血患者，需在血流動力學復蘇后進行快速結(jié)腸清洗并進行腸道準備，在24h內(nèi)完成結(jié)腸鏡檢驗，這對于提升診療率及擴大治療范圍有主動意義（有條件推薦，極低質(zhì)量）。對于不存在高風險臨床特征患者、不存在嚴重合并癥患者以及存在高危臨床特征但不存在連續(xù)性出血患者可在結(jié)腸清潔后進行結(jié)腸鏡檢驗（有條件推薦，極低質(zhì)量）急性下消化道出血處置指南第22頁結(jié)腸鏡檢驗與治療（4）內(nèi)鏡下止血治療

時機：

當高?；颊咴趦?nèi)鏡檢驗時出現(xiàn)活動性出血表現(xiàn)時需及時進行內(nèi)鏡下止血治療，活動性出血表現(xiàn)包含可見噴射性出血或滲血、無滲血裸露血管、血栓附著（強烈推薦，低質(zhì)量）。

急性下消化道出血處置指南第23頁結(jié)腸鏡檢驗與治療（4）內(nèi)鏡下止血治療

方式：噴灑止血藥注射藥品電凝止血光凝止血氬氣止血微波止血止血夾止血套扎止血

急性下消化道出血處置指南第24頁結(jié)腸鏡檢驗與治療方式推薦：

憩室出血：提議使用鉗夾術(shù)，比熱傳導直接接觸式(電凝)止血方式更安全，比套扎術(shù)更輕易操作，尤其是出血部位位于右半結(jié)腸時（有條件推薦，低質(zhì)量）。

急性下消化道出血處置指南第25頁結(jié)腸鏡檢驗與治療

腎上腺素注射法：腎上腺素用生理鹽水進行1:10000或1:0稀釋，用來對活動性出血病灶進行初步控制以改進內(nèi)鏡視野，但后續(xù)必須聯(lián)合其它機械性或直接熱傳導性止血確保止血效果（強烈推薦，極低質(zhì)量）。急性下消化道出血處置指南第26頁結(jié)腸鏡檢驗與治療

息肉切除術(shù)后出血：機械性止血或接觸性熱傳導(電凝)止血聯(lián)合或不聯(lián)合注射稀釋性腎上腺素（強烈推薦，低質(zhì)量）。

急性下消化道出血處置指南第27頁結(jié)腸鏡檢驗與治療

擴張血管出血：推薦進行非接觸式氬離子凝固術(shù)（APC）治療（有條件推薦，低質(zhì)量）。急性下消化道出血處置指南第28頁

早期復發(fā)性出血重復進行腸鏡檢驗

經(jīng)治療后再次出現(xiàn)出血患者，可考慮再次進行腸鏡檢驗，必要時行腸鏡下治療（強烈推薦，極低質(zhì)量）急性下消化道出血處置指南第29頁非結(jié)腸鏡檢驗外其它干預辦法（介入+外科手術(shù)）

對于含有高危臨床表現(xiàn)和連續(xù)性出血患者，胃鏡檢驗未發(fā)覺出血灶，但進行主動血容量復蘇仍有血流動力學不穩(wěn)定表現(xiàn)，但無法耐受腸道準備，不能行急診腸鏡檢驗患者可考慮行介入檢驗（血管造影、CTA）及治療（有條件推薦，極低質(zhì)量）。對于連續(xù)性出血高?；颊咝柽M行外科會診。在其它治療方式無效情況下而且充分考慮了出血部位、嚴重程度以及其它合并癥，調(diào)整止血方案后仍無效情況下可考慮外科手術(shù)治療。需注意要對在切除前需對出血部位進行重復精準定位，防止因未發(fā)覺潛在出血部位而造成術(shù)后連續(xù)性出血或出血復發(fā)（有條件推薦，極低質(zhì)量）。

急性下消化道出血處置指南第30頁預防下消化道出血復發(fā)有下消化道出血病史，尤其是有憩室或血管擴張患者，應防止使用非阿司匹林非甾體類消炎藥（強烈推薦，低質(zhì)量）。對于以診療為高危心血管疾病同時含有下消化道出血患者，若阿司匹林作為二級預防辦法應繼續(xù)使用，但應防止阿司匹林作為一級預防辦法使用（強烈推薦，低質(zhì)量）。對于在進行口服二聯(lián)或非阿司匹林單藥抗血小板治療患者，非阿司匹林抗血小板單藥需盡快恢復使用，并進行多學科會診對心血管疾病發(fā)生風險和消化道出血情況及內(nèi)