俯臥位通氣臨床意義

PronePositionventilation.12俯臥位通氣的臨床意義第1頁(yè)Contents背景知識(shí)1俯臥位通氣改進(jìn)氧合機(jī)制2俯臥位通氣與肺保護(hù)3俯臥位通氣實(shí)施4俯臥位通氣的臨床意義第2頁(yè)背景知識(shí)俯臥位通氣是指利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯臥位(proneposition，PP)進(jìn)行機(jī)械通氣。俯臥位通氣(PronePositionventilation,PPV)迄今已經(jīng)有60余年歷史。1949年Ecker提出俯臥手術(shù)體位，今后許多學(xué)者對(duì)俯臥位進(jìn)行了多方面研究，普通認(rèn)為患者從仰臥位轉(zhuǎn)為俯臥位時(shí)功效殘氣量(functionalresidualvolume,FRV)對(duì)應(yīng)增加，而第1秒用力呼氣量(forcedexpiratoryvolumein1s,FEV1)改變不顯著。1974年Byran首先發(fā)覺(jué)麻醉患者俯臥位能夠改進(jìn)氧合情況。俯臥位通氣的臨床意義第3頁(yè)1976年P(guān)iehl等首次報(bào)道了俯臥位通氣在呼吸衰竭患者中療效。（PiehlMA,BrownRS.Useofextremepositionchangesinacuterespiratoryfailure[J].CritCareMed,1976,4:13–14.）今后多年間受到肺血流分布不論仰俯臥位均受重力作用這一理論影響，眾多學(xué)者致力于其它通氣方法研究，對(duì)于俯臥位通氣研究甚少。直到最近十多年來(lái)，對(duì)俯臥位時(shí)重力與肺血流分布關(guān)系重新認(rèn)識(shí)，尤其是在急性呼吸窘迫綜合癥研究中，俯臥位通氣才又受到人們重視。俯臥位通氣的臨床意義第4頁(yè)在年第五屆多倫多重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)研討會(huì)上，Gattinoni匯報(bào)了在意大利和瑞士進(jìn)行一項(xiàng)多中心隨機(jī)研究結(jié)果。將304例ARDS病人隨機(jī)分2組，分別在仰臥位和俯臥位接收標(biāo)準(zhǔn)治療，天天6小時(shí)，共10天。結(jié)果表明，俯臥位可顯著改進(jìn)肺氧合，并有降低病死率趨勢(shì)，但未到達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。深入分析顯示，病情最重和氧合最差病人，獲益最大。俯臥位病人并發(fā)癥如靜脈插管和氣管插管脫出等并不顯著增加。俯臥位通氣的臨床意義第5頁(yè)俯臥位通氣（武警總醫(yī)院）俯臥位通氣的臨床意義第6頁(yè)翻身床俯臥位通氣的臨床意義第7頁(yè)俯臥位通氣改進(jìn)氧合機(jī)制ARDS肺部病理表現(xiàn)為不均一性和重力依賴性肺泡和肺間質(zhì)水腫。臨床研究發(fā)覺(jué)ARDS患者在俯臥位時(shí)能降低11%肺內(nèi)分流，并能改進(jìn)肺重力依賴區(qū)通氣血流百分比，而且俯臥位通氣對(duì)非重力依賴區(qū)分流不會(huì)產(chǎn)生大影響，即使把患者從俯臥位恢復(fù)道仰臥位后，其氧合仍能繼續(xù)得到改進(jìn)。俯臥位通氣的臨床意義第8頁(yè)同時(shí)在仰臥位時(shí)，后面肺組織受腹內(nèi)壓和心臟及縱隔壓力，轉(zhuǎn)換成俯臥位后就會(huì)較少?gòu)那靶乇诘奖巢繅毫μ荻?，改變局部區(qū)域跨肺壓，繼而會(huì)改變肺重力依賴區(qū)和非重力依賴區(qū)氣流分布，使氣流在肺內(nèi)分布更均勻。俯臥時(shí)減輕心臟對(duì)肺壓迫仰臥時(shí)肺尤其左肺直接收心臟壓迫，俯臥時(shí)心臟對(duì)肺壓迫減輕，仰臥時(shí)左肺受壓(42士8)%，右肺受壓(16士4)%，俯臥時(shí)左肺受壓≤l%，右肺受壓≤4%。俯臥位通氣的臨床意義第9頁(yè)另外,俯臥位時(shí)局部膈肌運(yùn)動(dòng)改變及俯臥位更利于肺內(nèi)分泌物引流,可能也是改進(jìn)氧合原因之一。俯臥位通氣的臨床意義第10頁(yè)CTscanofthelungsshowingacuterespiratorydistresssyndromewhenthepatientislyingsupine(left)andprone(right)俯臥位通氣的臨床意義第11頁(yè)俯臥位通氣的臨床意義第12頁(yè)俯臥位通氣的臨床意義第13頁(yè)俯臥位通氣的臨床意義第14頁(yè)俯臥位通氣的臨床意義第15頁(yè)俯臥位通氣對(duì)預(yù)后影響Gattinoni等一項(xiàng)臨床薈萃分析提醒俯臥位用于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者有改進(jìn)急性呼吸衰竭患者氧合能力作用。但當(dāng)前臨床隨機(jī)試驗(yàn)，都未能證實(shí)俯臥位通氣整體提升了急性呼吸窘迫綜合征患者預(yù)后。與此相反，在四個(gè)主要個(gè)體患者臨床試驗(yàn)meta分析中清楚地表明，與俯臥位通氣相比，對(duì)嚴(yán)重低氧血癥ARDS患者絕對(duì)死亡率約可降低10%。俯臥位通氣的臨床意義第16頁(yè)

一項(xiàng)研究中俯臥位組與仰臥位組通氣患者有類似28d和6個(gè)月死亡率，盡管俯臥組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于仰臥位組。在中度低氧血癥患者28d和6個(gè)月死亡率也有相同結(jié)果。嚴(yán)重低氧血癥患者仰臥位組在28d死亡率為37.8%和俯臥位組46.1%，而其6個(gè)月死亡率分別為52.7%和63.2%。這項(xiàng)研究數(shù)據(jù)表明，俯臥位通氣改進(jìn)急性呼吸窘迫綜合征患者生存益處還未確定。PipelingMR,FanE.Therapiesforrefractoryhypoxemiainacuterespiratorydistresssyndrome[J].JAMA.Dec8;304(22):2521－2527．俯臥位通氣的臨床意義第17頁(yè)俯臥位通氣的臨床意義第18頁(yè)俯臥位通氣的臨床意義第19頁(yè)俯臥位通氣的臨床意義第20頁(yè)俯臥位通氣治療適應(yīng)證和應(yīng)用時(shí)機(jī)俯臥位通氣適合用于氧合功效障礙患者應(yīng)用時(shí)機(jī)當(dāng)前有兩種觀點(diǎn):一個(gè)認(rèn)為,不論任何種原因肺水腫,合理使用PEEP仍不能將吸氧濃度降至60%以下,即能夠使用俯臥位通氣;另一個(gè)認(rèn)為,在ARDS早期,即使沒(méi)有嚴(yán)重氧合功效障礙,也能夠使用俯臥位通氣。當(dāng)病理改變進(jìn)入顯著纖維化時(shí),即使再應(yīng)用俯臥位,因可恢復(fù)通氣肺組織所剩無(wú)幾,不會(huì)顯著改進(jìn)氧合。俯臥位通氣的臨床意義第21頁(yè)當(dāng)前有觀點(diǎn)認(rèn)為俯臥位通氣指征為氧合指數(shù)<200mmHg、Murray評(píng)分>2.5，F(xiàn)iO2>60%、肺毛細(xì)血管嵌頓壓<18mmHg當(dāng)患者被確診已產(chǎn)生ARDS時(shí),應(yīng)馬上施行俯臥位通氣,以到達(dá)最正確治療效果。并不是全部患者對(duì)俯臥位通氣都有反應(yīng),所以,區(qū)分出哪種患者對(duì)俯臥位通氣治療反應(yīng)性很好對(duì)臨床治療非常有意義。對(duì)由直接肺源性原因引發(fā)ARDS(ARDSp)與間接肺外源性造成ARDS(ARDSexp)患者。研究發(fā)覺(jué),俯臥位時(shí)ARDSexp與ARDSp比較,前者氧合改進(jìn)程度更為顯著,氧合改進(jìn)速度較快俯臥位通氣的臨床意義第22頁(yè)俯臥位通氣禁忌癥腦水腫、顱內(nèi)高壓、急性出血、脊柱損傷、多發(fā)創(chuàng)傷、鎖骨骨折、面部骨折、近期腹部手術(shù)、妊娠和嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者,提議不要采取俯臥位通氣(這類患者不能耐受猛烈體位改變)。因?yàn)閷?duì)肥胖患者實(shí)施俯臥位通氣有一定困難,所以只將肥胖列為相對(duì)禁忌證。俯臥位通氣的臨床意義第23頁(yè)關(guān)于俯臥位通氣并發(fā)癥研究報(bào)道較少,實(shí)際上病情危重患者實(shí)施這種體位時(shí),含有一定危險(xiǎn)性,在詳細(xì)實(shí)施上也受到一定限制。因?yàn)榇蟛糠諥LI/ARDS患者可能會(huì)使用鎮(zhèn)靜劑和機(jī)械通氣,為這些全身帶著復(fù)雜監(jiān)護(hù)、支持設(shè)備和各種導(dǎo)管患者進(jìn)行翻轉(zhuǎn)為俯臥位操作時(shí),輕易發(fā)生氣管插管脫出、動(dòng)靜脈管道和各種引流管壓迫、扭曲、移位、脫出等。俯臥位通氣的臨床意義第24頁(yè)俯臥位通氣治療連續(xù)時(shí)間當(dāng)前對(duì)俯臥位通氣連續(xù)時(shí)間仍無(wú)明確報(bào)道,不一樣患者其治療時(shí)間與效果之間存在差異,這可能與患者每階段病理改變程度不一樣相關(guān)。每日俯臥位次數(shù)及其每次俯臥位時(shí)間尚無(wú)定論,多采取每日1次或每日2次,每次連續(xù)時(shí)間取決于患者對(duì)俯臥位通氣反應(yīng)和耐受程度以及氧合改進(jìn)效果。判斷治療有效唯一指標(biāo)是PaO2。俯臥位通氣的臨床意義第25頁(yè)俯臥位通氣治療實(shí)施與護(hù)理患者評(píng)定操作前對(duì)患者情況進(jìn)行全方面評(píng)定,包含原發(fā)病、意識(shí)狀態(tài)、血流動(dòng)力學(xué)和氧合狀態(tài)、局部傷口和皮膚情況,排除俯臥位通氣治療禁忌證。清醒患者應(yīng)向其說(shuō)明翻身必要性、翻身程序以及可能出現(xiàn)不適感,取得患者了解、合作。俯臥位通氣的臨床意義第26頁(yè)充分鎮(zhèn)靜與適當(dāng)約束為確保治療效果,降低患者不適,能夠采取適當(dāng)肢體約束和藥品鎮(zhèn)靜,依據(jù)詳細(xì)情況適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜和(或)肌松劑,但必須加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和護(hù)理,保障患者安全。俯臥位通氣的臨床意義第27頁(yè)實(shí)施方法由3~4名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)專業(yè)醫(yī)護(hù)人員實(shí)施體位治療。轉(zhuǎn)換俯臥位時(shí),先將患者平移至床一側(cè),向病床對(duì)側(cè)翻轉(zhuǎn),使患者側(cè)臥,而后將臀部、肩部后移轉(zhuǎn)至俯臥位。頭偏向一側(cè),用頭圈固定;雙肩下墊軟枕,骨盆下墊一大三角軟枕,使腹部懸空,預(yù)防腹主動(dòng)脈受壓,影響靜脈回流,兩側(cè)手臂向上伸直放于頭兩側(cè),整個(gè)過(guò)程必須確保氣管導(dǎo)管、呼吸機(jī)管道、靜脈導(dǎo)管及其它引流管等通暢。俯臥位通氣的臨床意義第28頁(yè)實(shí)施前后護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)常規(guī)監(jiān)測(cè)患者生命體征,必要時(shí)給予有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè),統(tǒng)計(jì)各種數(shù)據(jù)以作對(duì)照。改變體位前停頓鼻飼,妥善固定并夾閉各種引流管以預(yù)防反流,檢驗(yàn)固定氣管導(dǎo)管位置,調(diào)整好呼吸機(jī)管道支架位置,吸凈氣道及口咽部分泌物,必要時(shí)可在翻身前提升吸氧濃度。俯臥位通氣的臨床意義第29頁(yè)體位改變后應(yīng)及時(shí)整理及檢驗(yàn)各引流管有沒(méi)有滑脫、扭曲、移位等,妥善固定,依據(jù)需要及時(shí)開(kāi)放,保持通暢及有效引流。整理及檢驗(yàn)呼吸機(jī)管道,預(yù)防扭曲、折疊,調(diào)整呼吸機(jī)支架適應(yīng)體位改變,監(jiān)測(cè)氣囊壓力。俯臥位通氣的臨床意義第30頁(yè)檢驗(yàn)各種導(dǎo)線是否完好,確保各項(xiàng)監(jiān)測(cè)處于功效狀態(tài)。檢驗(yàn)肢體約束是否有效,必要時(shí)追加鎮(zhèn)靜藥或肌松藥。因?yàn)轶w位改變可能造成心臟移位,造成一些壓力值發(fā)生改變,如接收血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)者需