第九節(jié)肝性腦病病人的護(hù)理

平?jīng)鲠t(yī)專內(nèi)兒護(hù)教研室第九節(jié)肝性腦病病人的護(hù)理

平?jīng)鲠t(yī)專內(nèi)兒護(hù)教研室1學(xué)習(xí)目標(biāo)

識(shí)記：概念。常見(jiàn)癥狀、體征和并發(fā)癥。病因和誘因。治療原則和要點(diǎn)。

理解：發(fā)病機(jī)制。常用的實(shí)驗(yàn)室檢查的意義。

學(xué)習(xí)目標(biāo)識(shí)記：概念。2

肝性腦病應(yīng)用：能夠應(yīng)用護(hù)理程序?yàn)榛颊咛峁┣‘?dāng)?shù)淖o(hù)理措施及健康教育。肝性腦病應(yīng)用：能夠應(yīng)用護(hù)理程序?yàn)榛颊咛?嚴(yán)重肝病代謝紊亂意識(shí)障礙行為失常昏迷中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)定義嚴(yán)重肝病代謝紊亂意識(shí)障礙中樞神經(jīng)定義4門體分流性腦病

門靜脈高壓時(shí)，肝門靜脈與腔靜脈之間有側(cè)枝循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過(guò)肝臟流入體循環(huán)。亞臨床或隱性肝性腦病

指無(wú)明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)的心理智能試驗(yàn)和/或電生理檢測(cè)才可作出診斷的肝性腦病。門體分流性腦病5病因

各種肝硬化肝炎后肝硬化最多見(jiàn)急性或爆發(fā)性肝功能衰竭重癥肝炎（病毒性、中毒性、藥物性）原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染總之各種肝病的終末期病因各種肝硬化6高蛋白飲食消化道出血排鉀利尿放腹水秘便尿毒癥低血糖鎮(zhèn)靜藥使用不當(dāng)常見(jiàn)誘因感染高蛋白飲食消化道出血排鉀利尿放腹水秘尿毒癥低血糖鎮(zhèn)靜藥使用7發(fā)病機(jī)理

病理生理基礎(chǔ)：肝細(xì)胞功能衰竭和門體分流存在。氨中毒學(xué)說(shuō)-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說(shuō)胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)氨基酸代謝不平衡學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)理病理生理基礎(chǔ)：肝細(xì)胞功能衰竭和門體分流存在。8氨中毒學(xué)說(shuō)

一、氨的形成和代謝1、氨的形成

胃腸道：血循環(huán)彌散至胃腸道尿素經(jīng)尿素酶分解（4g),食物中的蛋白質(zhì)被細(xì)菌的氨基酸氧化酶分解

腎臟：腎小管上皮細(xì)胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺為氨

骨骼肌和心?。哼\(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)氨NH4

NH3

H+

OH-

+氨中毒學(xué)說(shuō)一、氨的形成和代謝NH4NH3H+OH-92、氨的清除：

肝臟：鳥(niǎo)氨酸代謝環(huán)合成尿素腦、肝、腎（ATP）

-酮戊二酸+NH3→谷氨酸，谷氨酸+NH3→谷氨酰胺腎臟排氨：排尿素、排酸的同時(shí)也以NH4+形式大量排氨肺：血氨過(guò)高時(shí)，肺部呼出少量2、氨的清除：10NH3鳥(niǎo)氨酸循環(huán)尿素谷氨酸谷氨酰胺NH4+NH3NH3ATPα-酮戊二酸ATP血漿氨的去路（肝）（肝、腦、腎）（腎、腸）（肺）NH3鳥(niǎo)氨酸循環(huán)尿素谷氨酸谷氨酰胺NH4+NH3NH3ATP11有毒性，通過(guò)血腦屏障相對(duì)無(wú)毒性，不能通過(guò)血腦屏障結(jié)腸內(nèi)pH>6，NH3大量彌散入血，結(jié)腸內(nèi)pH<6，NH3從血液轉(zhuǎn)入腸腔隨糞排泄有毒性，通過(guò)血腦屏障相對(duì)無(wú)毒性，不能通過(guò)血腦屏障結(jié)腸內(nèi)pH>12二、肝性腦病時(shí)血氨增加的原因

清除減少：生成過(guò)多：

肝功能衰竭時(shí)清除能力降低

門體分流氨繞過(guò)肝臟進(jìn)入體循環(huán)

二、肝性腦病時(shí)血氨增加的原因清除減少：13.低血容量與缺氧.攝入過(guò)多的含氮食物.低鉀性堿中毒.消化道出血.便秘、感染...低血糖其它.低血容量與缺氧.攝入過(guò)多的含氮食物.低鉀性堿中毒.消化道出14氨對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用氨干擾腦的能量代謝抑制丙酮酸脫氫酶活性，影響乙酰輔酶A的生成，干擾腦三羧酸循環(huán)腦在去毒過(guò)程中，氨與a酮戊二酸

谷氨酸

谷氨酰胺，過(guò)多致星形細(xì)胞腫脹，腦水腫a酮戊二酸缺少，腦細(xì)胞供能不足，不能維持正常活動(dòng)谷氨酸缺少，大腦抑制增加氨干擾神經(jīng)傳導(dǎo)，影響大腦功能氨對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用氨干擾腦的能量代謝15蛋白在腸道分解甲基硫醇氨短鏈脂肪酸蛋氨酸在腸道分解長(zhǎng)鏈脂肪酸在腸道分解毒素間的協(xié)同作用蛋白在腸道分解甲基硫醇氨短鏈脂肪酸蛋氨酸在腸道分解長(zhǎng)鏈脂肪酸16肝臟病變時(shí)血中r-氨基丁酸(GABA)明顯增多血中GABA/BZ受體也明顯增多血中r-氨基丁酸是腦中主的抑制性神經(jīng)遞質(zhì),與GABA/BZ受體結(jié)合后,Cl﹣大量?jī)?nèi)流使神經(jīng)細(xì)胞超極化。神經(jīng)遞質(zhì)及其受體肝臟病變時(shí)血中r-氨基丁酸(GABA)明顯增多血中GABA/17芳香氨基酸在腸道生成酪胺和苯乙胺肝功能正常時(shí)酪胺和苯乙胺被分解清除肝臟病變時(shí)酪胺和苯乙胺隨血進(jìn)入腦組織形成羥酪胺和苯乙醇胺與與去甲腎上腺素竟?fàn)幨荏w假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)芳香氨基酸肝功能正常時(shí)酪胺和苯乙胺被分解清除肝臟病變時(shí)酪胺18肝臟病變時(shí)芳香氨基酸分解減少胰島素降解減少促進(jìn)支鏈氨基酸進(jìn)入肌肉組織芳/支比例增高使芳香更易進(jìn)入腦組織使腦中假性神經(jīng)遞質(zhì)增多支鏈氨基酸與芳香氨基酸競(jìng)爭(zhēng)血腦屏障通道氨基酸代謝失衡肝臟病變時(shí)芳香氨基酸分解減少胰島素降解減少促進(jìn)支鏈氨基酸進(jìn)入19

臨床表現(xiàn)一期（前驅(qū)期）

輕度的性格改變和行為異常撲翼（擊）樣震顫

病理反射多陰性腦電圖多正常二期（昏迷前期）定向力和理解力減退睡眠障礙肌張力增高，腱反射亢進(jìn)巴彬斯基征陽(yáng)性腦電圖有特征性改變

三期（昏睡期）昏睡和精神錯(cuò)亂四期（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒

臨床表現(xiàn)一期（前驅(qū)期）二期（昏迷前期）三期（昏睡20

肝性腦病臨床分期的主要表現(xiàn)分期主要表現(xiàn)肝震顫肌張力腦電圖一期輕度性格改變++多正常行為失常二期意識(shí)錯(cuò)亂睡眠錯(cuò)亂行為失常++特征性三期昏睡精神錯(cuò)亂++異常四期昏迷-降低明顯異常肝性腦病臨21臨床表現(xiàn)由輕到重：性格行為輕微改變精神錯(cuò)亂行為異常昏睡昏迷臨床表現(xiàn)由輕到重：性格行為輕微改變精神錯(cuò)亂行為異?；杷?2輔助性檢查一、血氨

正常空腹靜脈40-70μg/dl,動(dòng)脈是靜脈的0.5-2倍。慢性肝性腦病多增高，急性肝功能衰竭多正常二、腦電圖

有診斷價(jià)值、預(yù)后意義典型：出現(xiàn)普遍性θ波或三相波，4-7次/秒出現(xiàn)δ波，1-3次秒三、心理智能測(cè)試輔助性檢查一、血氨正?？崭轨o脈40-70μg/dl,23診斷及鑒別診斷

主要診斷依據(jù)嚴(yán)重肝病和門體分流精神錯(cuò)亂、昏睡或昏迷肝性腦病的誘因明顯的肝功能損害或血氨增高鑒別診斷：與精神病和其它可引起昏迷的疾病相鑒別。

診斷及鑒別診斷主要診斷依據(jù)24治療

一、消除誘因禁用麻醉、鎮(zhèn)痛、催眠、鎮(zhèn)靜類藥物，必要時(shí)可用東莨菪堿、異丙嗪及時(shí)控制感染及上消化道出血避免快速和大量、排鉀利尿和放腹水糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)治療一、消除誘因25二、減少腸內(nèi)有毒物的生成和吸收飲食：開(kāi)始數(shù)日禁食蛋白質(zhì)，以碳水化合物為主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白質(zhì)至40-60g/d，以植物蛋白最好。

灌腸或?qū)a：清除腸內(nèi)積食、積血

生理鹽水或弱酸性溶液灌腸33%硫酸鎂30-60ml導(dǎo)瀉乳果糖灌腸：首選抑制細(xì)菌生長(zhǎng)：

抗生素應(yīng)用乳果糖口服：30-60g/d，分3次二、減少腸內(nèi)有毒物的生成和吸收26三、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂降氨藥物：谷氨酸鉀、谷氨酸鈉鹽酸精氨酸：10-20g鳥(niǎo)氨酸門冬氨酸：20g/d

補(bǔ)充支鍵氨基酸

GABA/BZ復(fù)合體受體拮抗藥：荷包牡丹堿氟馬西平

人工肝三、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正27四、肝移植五、其它對(duì)癥治療糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)保護(hù)腦細(xì)胞功能保持呼吸道通暢防治腦水腫四、肝移植28護(hù)理評(píng)估病史

1、了解有關(guān)誘發(fā)因素2、主要癥狀、性格精神狀態(tài)3、心理、行為改變身體評(píng)估

1、意識(shí)狀態(tài)2、營(yíng)養(yǎng)狀況3、皮膚和粘膜護(hù)理評(píng)估29

身體評(píng)估4、腹部體征5、神經(jīng)系統(tǒng)檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1、血氨2、腦電圖3、簡(jiǎn)易智力測(cè)驗(yàn)身體評(píng)估30意識(shí)模糊與血氨增高有關(guān)照顧者角色困難與病人意識(shí)障礙，照顧者缺乏有關(guān)照顧知識(shí)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重有關(guān)

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與代謝紊亂、進(jìn)食少等有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏預(yù)防肝性腦病的相關(guān)知識(shí)

常見(jiàn)的護(hù)理診斷意識(shí)模糊與血氨增高有關(guān)常見(jiàn)的護(hù)理診斷31

護(hù)理措施

一般護(hù)理

1、合理飲食

昏迷：無(wú)蛋白、高熱量、高維生素飲食神志清醒：逐漸恢復(fù)蛋白質(zhì)飲食，20g/d，增加10g/3－5d以碳水化合物和植物蛋白為好，脂肪少用。2、加強(qiáng)護(hù)理，提供感情支持

訓(xùn)練定向能力注意病人安全尊重病人不宜用VitB6，因其在外周神經(jīng)處轉(zhuǎn)變?yōu)槎喟桶罚绊懚喟瓦M(jìn)入腦組織，減少中樞神經(jīng)的正常傳遞遞質(zhì)。護(hù)理措施一般護(hù)理32護(hù)理措施病情觀察

注意早期征象加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè)并作記錄定期復(fù)查肝、腎功能，電解質(zhì)的變化消除和避免誘因

保持大便通暢

慎用鎮(zhèn)靜、麻醉藥物

注意保持水和電解質(zhì)的平衡

預(yù)防感染

積極控制上消化道出血

防止輸液過(guò)多避免發(fā)生低血糖

護(hù)理措施病33護(hù)理措施昏迷病人的護(hù)理

仰臥位：頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢做好口腔護(hù)理注意防壓瘡尿潴留：留置導(dǎo)尿給病人被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防血栓、肌肉萎縮

護(hù)理措施昏迷34用藥護(hù)理谷氨酸鉀：肝腎綜合癥、尿少、尿閉慎用以防血鉀過(guò)高谷氨酸鈉：嚴(yán)重水腫、腹水、心力衰竭腦水腫時(shí)慎用精氨酸：滴速不宜過(guò)快,否則可出現(xiàn)流涎、嘔吐、面色潮紅等精氨酸系酸性溶液,含氯離子,不宜與堿性溶液配伍。乳果糖：輕瀉－每日排便2～3次；產(chǎn)氣較多,易出現(xiàn)腹脹、腹痛惡心、嘔吐,也可引起電解質(zhì)紊亂，宜從小劑量開(kāi)始。

新霉素：引起聽(tīng)力